因为是医生-第7部分

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然而对我们而言，夺取死神手中镰刀的战斗还没有彻底结束，战场上的接力棒又交给了心内监护室的医生们。
几天后的夜班，我到心内科监护室巡视病房的时候，惊喜地发现马先生早已脱离呼吸机，在病房里开始床旁活动了。他见到我，不好意思地笑了笑，向我伸出了右手。
“我醒来后，老婆告诉我那天的事情，说你辛苦了一晚上，要我好好感谢你们！我们很后悔没有第一时间听从你的建议！”他握着我的手。
我望着眼前的马先生：表情自然，肢体自如，语言流利。
谢天谢地！看来那天晚上的心搏骤停没有给他的脑子带来任何影响。
临床感悟
阿斯综合征（AdamsStokes　Syndrome，ASS）和心肺复苏（cardiopulmonary　resuscitation，CPR）。
米梦妮　ASS的根源在于短时间内心排出量的锐减，导致严重脑供血不足，发生神志丧失和晕厥。病窦综合征、房室传导阻滞等导致心室率缓慢或停顿的心律失常，室速、室颤等快速性心律失常以及左房黏液瘤等所致的排血受阻，均可引起这样的心排量锐减。对于案例中由于急性冠脉综合征（Acute　Coronary　Syndrome，ACS）诱发的ASS，理想的治疗目标是在急性期的时间窗内实现冠脉再通，使心肌的缺血恢复。记住：时间就是心肌，时间就是生命！
沈一帆　心肺复苏（CPR）中，胸外按压最重要，胸外按压延迟1分钟，CPR成功率下降10％。2010年心肺复苏指南已将CPR的顺序从传统意义上的A（Airway）B（Breath）C（Circulation）转变为CAB，并强调高质量的胸外按压，按压速率至少100次/分，成人按压幅度至少5cm，多组人员配合，尽可能减少按压中断。
我　对大众普及CPR知识时应着重强调胸外按压。对于非专业人士而言，因心脏病导致的心搏骤停，单纯胸外按压（仅按压）与同时进行按压加人工呼吸的心肺复苏存活率相近（5）。
苏巧巧　专业医护人员在进行CPR时，拥有更多的技术手段和设备，有助于改善血流动力学或存活率，但在应用这些技术和设备时都有可能延迟或中断胸外按压。值得注意的是，在这些操作过程中（如建立高级气道或使用除颤仪），应尽量避免胸外按压中断的次数，中断的时间应尽可能控制在10秒内，为了避免延迟和取得最佳效率，各科室应经常组织医护人员进行模拟训练、监控和再陪训。
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（1）　无创通气的一种模式。通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气的装置，允许自主呼吸在两个压力水平上发生，提高了人机配合程度，在一定程度上避免了人机对抗。
（2）　根据文丘里（Venturi）原理制成的通气面罩，能较准确地控制氧浓度。
（3）　血管活性药的一种，具有提升血压的作用。
（4）　造影操作时穿的衣服，材质是铅，用以阻隔放射线。
（5）　Circulation，2007，116（25）：29082912。
四处救火的“消防员”
“大错！我之前不是告诉过你们：你们不能满足于结果正确，过程正确才是真的正确。经过错误的过程得到满意的结果，那是侥幸！”
不值班的日子，内科总住院医生的生活其实过得还不错。我们不用像住院医生那样起个大早，赶在七点半之前把自己的病人看上一圈，也不会因为收个复杂的病人熬到晚上九、十点钟还在拼命构思着拟诊讨论，因各种临床事务而耽误饭点的次数也减少了近一半。
不值班的时候，上午八点前到医院就可以了。我们的主要工作是会诊和教学，一天过得好不好，主要取决于当天会诊条的数量，运气好的时候，分到手头的会诊申请单不到10张，慢慢地走，悠悠地看，到下午六点怎么也能结束，不敢奢望朝九晚五的生活，至少也奔上了朝八晚六的“小康”；运气不好的时候，到手的会诊条一下超过30张，你东奔西跑地穿梭于各个科室，大气不敢喘一口，午饭也顾不上吃，到晚上八点能下班就足够让自己激动了。
还好，每日的会诊数量符合正态分布，极多和极少的情况很少出现。于是，我们四个总住院医生，每个人都是会诊两天，值班一天，然后下夜班，生活是有张有弛的弹簧，三天的蓄势待发是为了值班时的疲于奔命。
一个人，运气好是一件令人羡慕的事，但如果运气一直很好，就变成一件招人嫉妒惹人恨的事情了。沈一帆就是这么一个好运相随的人，会诊时，他的会诊数量总能保持在个位数，轮到他值班，有时竟然能够在办公桌上躺上几近整晚。担任总住院医生之后，沈一帆买了一双New　Balance的运动鞋，值班日穿皮鞋，一下班就换上运动鞋去健身房，第二天继续神采奕奕地上班，几个月下来，竟练出了几块腹肌。我看着眼羡，过些时日，悄然塞了一双运动鞋放在衣柜里，打算值班之后去锻炼一番，然而每次值班就会精力殆尽，拖着疲惫的身体，怎么也燃不起锻炼的欲望。那双运动鞋，倒也没白带来，不久之后我就发现值班时换上运动鞋能够更轻便地穿梭在各个病房之间。
不过，幸运女神也有打盹的时候。这天早晨交班时，我、苏巧巧和米梦妮走进办公室的时候，看见沈一帆不停地打呵欠，满脸的倦容。
米梦妮看着沈一帆的困劲，将手中刚买的一杯咖啡递了过去。我和苏巧巧有些幸灾乐祸，带着一丝坏笑明知故问道：“昨晚忙吗？”
沈一帆接过咖啡猛地喝了一大口，忍不住又打了一个呵欠：“等主任来了再说。”
每天，主管医疗的大内科主任都会出席总住院医生的早交班，一方面，主任可以据此了解病房的运转和院内重病人情况，内科住院医生动态，甚至于各种小道消息；另一方面，总住院医生在会诊、值班中遇到的临床问题和疑惑也可以借此机会向主任讨教。
来听我们交班的主任是兰心瑜教授，每逢兰教授来听交班，我总感到一些紧张。许多人交待下属做事时，不关心过程，只要结果是好的就万事大吉，兰教授则不同，她注重过程甚于结果，用她自己的话说就是：
“处理病情的每一步都要想好自己为什么要这样做，即便你处理不妥当，也请找好一个足够充分的理由来说服我。”
初闻此话时觉得兰教授特别和善，能够容忍下属犯下的错误。细想之下，这句话其实是个悖论：事情做得对才有理由，事情做错了怎么会有足够充分的理由呢？并且，这句话对你提出了更高的要求，它的潜台词是：你要把每件事情都做对，而且不能是蒙对的！
八点整，兰教授准时走进办公室，在会议桌前坐定。
交班开始。
沈一帆讲了他昨天晚上值班的经历。凌晨1点，他正躺在会议桌上见周公的时候，呼机响起，短短5分钟之内居然4个病房接二连三地有事找他：基本外科，一个78岁刚做完手术的老先生犯房颤（1）了，老先生自己没什么不舒服，生命体征也还算平稳；肿瘤科，一个64岁晚期胃癌的老太太呕血500毫升，家属在白天已经签字表示放弃有创抢救；免疫科，一个16岁狼疮脑病（2）的姑娘刚刚完成一轮激素冲击治疗，突然抽搐了；消化科，一个53岁肝腹水的先生可疑发生了肝性脑病（3），正拉着夜班护士的手胡言乱语。
沈一帆成了四处扑火的消防队员。他先指示免疫科的值班医生给狼疮脑病的姑娘推注安定（地西泮），告诉消化科的值班医生给肝性脑病的先生使用白醋灌肠，又吩咐肿瘤科值班医生给呕血的老太太放置胃管，防止大量出血呛入气道。交待完这些，自己冲到基本外科指导值班医生给房颤的老先生泵上胺碘酮（4），老先生算是很给面子，房颤在十五分钟后就转复了；沈一帆折向免疫科，欣喜地发现狼疮脑病的姑娘已经停止抽搐，为了预防抽搐再次发生，他指示给病人肌注苯巴比妥（5）；接下来沈一帆又奔赴消化科，分析出肝性脑病的诱因源于晚上家属好意给病人送来的一只烤鸡，于是他对家属做了简短的饮食宣教，所幸经过白醋灌肠，病人的意识逐步好转；沈一帆看到一切尽在掌握，终于迈向了最后的“火场”——大呕血的老太太已经放置了胃管，值班医生也用上了止血药和抑酸药，但病人血压有所下降，由于家属是放弃有创抢救的，沈一帆也就不再放置深静脉补液，而是在病人的双手和右侧足背开放了三条外周静脉通路补液，差强人意地维持着高不成低不就的血压。沈一帆通知病危，家属闻讯后从家赶来。
“为什么我家老太的手脚都在打吊瓶？太让人看不下去了！”来的是病人的两个儿子，见了老太太的这副样子，劈头盖脸就是一句。
“消化道大出血，除了止血之外，要维持血压，治疗的关键在快速补液，必要时甚至需要老太太的另一只脚也用来输液。”沈一帆忙了大半夜，听到家属的第一句话就没好气，换谁都有点气不顺。
“什么？要输液就没有其他办法了吗？”
“还有就是扎根深静脉输液了，但你们不是签字拒绝使用有创抢救了吗？”
“我们事先不知道外周补液会这么难看，把人的双脚都束缚住了，老太太辛苦了大半辈子，人快走了，样子还落个不好看？”
“那你们想怎么样？”
“你给她用深静脉！”
“放置深静脉操作有风险，可不是为了好看去放的！”
“不行，我们就受不了老人家这个样子！”
沈一帆也懒得再多说，不就是一根深静脉吗？三下五除二，沈一帆迅速完成了深静脉置管，撤掉了外周的三条静脉通路，改用深静脉补液。操作完成后，两个儿子拥上床前，握起老太太的一只胳膊，念叨着：“这不比之前好看多了嘛。”
……
“这就是我悲惨的一夜，这还真是新鲜事，我们医生还需要满足病人家属的审美需求！”沈一帆一口气说完他的故事，叹了口气。
坐在一旁的兰教授在本子上记录着沈一帆的交班内容，并未抬头：“其他三个老总觉得沈一帆的处理怎么样？”
话中有话。沈一帆自然听出了其中的门道，赶紧补充：“我觉得还是需要坚持医学原则，不能随意根据家属的意见而改变，医疗决策要根据医学需要来定。”
“医学原则上说消化道出血时不应该进行深静脉补液吗？”兰教授抬起头，脸上看不出喜怒哀乐。
“需要，但不是必须，当时外周输液尚可以满足补液需求，何况病人家属签署了拒绝有创操作的，所以沈一帆最开始的处理没什么不妥，但后来仅仅因为所谓的美观需求而轻易改变原先的处理的确有些匪夷所思。我个人觉得问题的根结在于病房医生和家属谈抢救时没有交待清楚。”我赶忙打了个圆场，兰教授从来不会对我们发火，她面无表情的时候就已经不怒自威。
“好的，这是第一个问题。就算之前病房医生谈抢救时含糊不清，你们作为总住院医生，应该有能力把事情交代清楚吧？如果判断外周补液治疗的前景不明朗，需要客观地向家属说明可能更有效的治疗方案；反之，如果能够奏效，就没有必要画蛇添足。你们再想想昨晚沈一帆的处理过程还有什么问题？”
看得出沈一帆的倦意早已烟消云散，他的额头冒着细微的汗珠。
“我觉得处理这几件事情的顺序有些问题吧。”苏巧巧小心翼翼地试探。
“愿闻其详。换你会怎么做？”兰教授转头对着苏巧巧。
“在这几件事情中，我比较担心狼疮脑病抽搐的姑娘和呕血的老太太，前者处理不当可能发生舌咬伤或影响到呼吸，后者呕吐的血块如果堵住气道可能会导致窒息。所以，我会先跑到这两个科室。至于肝性脑病，给上白醋灌肠后，寻找诱因并不是那么紧急的事情。外科术后房颤的老先生，生命体征是平稳的，所以也是可以等待的。沈一帆，你为什么第一时间跑去外科病房呢？”苏巧巧说完，一只手托起下巴，斜着脑袋看着沈一帆。
沈一帆撇了撇嘴：“因为其他几件事情都发生在内科病房，我信得过值班医生的判断和处理方式。而房颤发生在外科病房，除了心脏外科，大多数外科医生对心电图的理解总赶不上内科医生吧？他们告诉我心电图结果时我可得多掂量几分？”
“即便如此，房颤的老先生没有主观不适，生命体征也平稳，不需要那么担心吧？凡是不引起血流动力学改变的心律失常大抵都是‘纸老虎’。苏巧巧说的没错，你没有很好地把握轻重缓急。”兰教授一字一顿地吐出最后的四个字。
“一千个读者眼中有一千个哈姆雷特。临床工作这么复杂，每个人的处理方式也会有所不同吧。沈一帆辛苦了一夜，好歹四个急症病人最终都处理妥当了，还是有可圈可点的地方吧。”米梦妮对着兰教授和沈一帆笑了笑。
“大错！我之前不是告诉过你们：你们不