诊断学第七版教材-第51部分

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简单的字（一、二、十等），观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以
匕病变。
第四节　　神经反射检查
　　　　神经反射由反射弧完成，反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应
器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；反射又受高级神经中枢
控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。反射包括生理反射和
病理反射，根据刺激的部位，又可将生理反射分为浅反射和深反射两部分。
一、浅反射
　　　　浅反射（s。tper？ficial　reflexes）系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应。
　　　　1．角膜反射（cornealreflex）　　见本章第一节。
　　　　2．腹壁反射（abdominalreflex）　　检查时，患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然
后用钝头竹签分别沿肋缘下（胸髓7～8节）、脐平（胸髓9～10节）及腹股沟上（胸髓
1l～12节）的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤（图2—9—1），
分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局
部腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。
双侧上、中、下部反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎患者。
一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损。肥
胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱
或消失，应予以注意。
　　　　3．提睾反射（cremasteric　reflex）竹签由下而上轻划股内侧
上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为
腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部
病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射（图2—9—1）。
　　　　4．跖反射（plantar　reflex）　　患者仰卧，下肢伸直，检查
者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近
小趾跖关节处转向躅趾侧（图2—9—2），正常反应为足跖屈曲
（即Babinski征阴性）。反射消失为骶髓1～2节病损。
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图2—9—2
图2．9．1　　腹壁反射和提睾
　　　　反射检查示意图
跖反射检查
　　　　5．肛门反射（analreflex）　　用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。
反射障碍为骶髓4～5节或肛尾神经病损。
二、深反射
　　　　刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时患者要合
作，肢体肌肉应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。
　　　　反射强度通常分为以下几级：
　　　　O：反射消失
　　　　1＋：肌肉收缩存在，但无相应关节活动，为反射减弱
　　　　2＋：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射
　　　　3＋：反射增强，可为正常或病理状况
　　　　4＋：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况
　　　　1．肱二头肌反射（1）l’ceps　tendon　reflex）　　患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者
肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲
（图2—9—3）。反射中枢为颈髓5～6节。
第九章神经系统检查
　　　　固z一9？j眦二头肌反射桠宴
　　　　2．肱三头肌反射（triceps　tendon　reflex）　　患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左
手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起
前臂伸展（图2—9—4）。反射中枢为颈髓6～7节。
　　　　图2…9…4肱三头肌反射检查
　　　　3．桡骨膜反射（brachioradialis　tendon　reflex）　　被检者前臂置于半屈半旋前位，检查
者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收
缩，发生屈肘和前臂旋前动作（图2—9—5）。反射中枢在颈髓5～6节。
图2—9—5桡骨膜反射检查示意图
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　　　　4．膝反射（patellar　tendon　reflex）　　坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直
角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120。，用右手持叩诊锤
叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展（图2…9—6）。反射中枢在腰髓2～4节。
坐位
　　　　卧位
图2…9—6膝反射检查
　　5．跟腱反射（achilles　tendon　reflex）又称踝反射（ankle　reflex）。患者仰卧，髋及
膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟
腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲（图2…9—7）。反射中枢为骶髓1～2节。
图2—9—7跟腱反射榆查
第九章神经系统检查
　　　　6．阵挛（clonus）　　在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性
紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下两种：
　　　　（1）踝阵挛（ankle　clonus）：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一
手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生
连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作（图2—9—8），系腱反射极度亢进。
图2—9…8踝阵挛检查
　　　　（2）髌阵挛（patellar　clonus）：患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌
骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩
使髌骨上下移动（图2—9—9），意义同上。
　　　　图2．9．9髌阵挛检查
三、病理反射
　　　　病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。
　　　　1．Babirlski征　　取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾
近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开（图2—9—10）。
　　　　2．Oppenl〃；ei　r11征　　检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表
现同Babinski征（图2—9—11）。
　　　　3．Gordon征　　检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同．Babinski征（图2—9—12）。
　　　　以上3种体征临床意义相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。
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第二蔚筋蓿检查　　。000jj0｜
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图2…9—10　Babinski征
图2…~一11
Oppenheim征
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向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮思者的甲于茸。。…’。引肚姑“一……’
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　　　　图2—9？13　Ptoffmann征检查
四、脑膜束0激征
　　　　脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
　　　　1．颈强直患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。
如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈
部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。
　　　　2．Ker…nig征患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸
膝。正常人膝关节可伸达135。以上（图2—9—14）。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为
阳？陛。
图2—9．14　Kernig征检查
　　　　3．BrLJdzirlski征　　患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸
前（图2—9一15）。当头部前届时，双髋与膝关节同时屈益贝lj为阳性。
图2．9．1　5　Brudzinski征检查
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212
第五节　　自主神经功能检查
　　　　自主神经可分为交感与副交感两个系统，主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动。
大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，在大脑皮质的调节下，协调整个机体
内、外环境的平衡。I临床常用检查方法有以下几种。
一、眼心反射
　　　　患者仰卧，双眼自然闭合，计数脉率。检查者用左手中指、示指分别置于患者眼球两
侧，逐渐加压，以患者不痛为限。加压20～30s后计数脉率，正常可减少10～12次／分，
超过12次／分提示副交感（迷走）神经功能增强，迷走神经麻痹则无反应。如压迫后脉率
非但不减慢反而加速，则提示交感神经功能亢进。
二、卧立位试验
　　　　平卧位计数脉率，然后起立站直，再计数脉率。如由卧位到立位脉率增加超过10～
12次／分为交感神经兴奋性增强。由立位到卧位，脉率减慢超过10～12次／分则为迷走神
经兴奋性增强。
三、皮肤划痕试验
　　　　用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤先出现白色划痕（血管收
缩）高出皮面，以后变红，属正常反应。如白色划痕持续较久，超过5分钟，提示交感神
经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现、持续时间较长、明显增宽甚至隆起，提示副交感神
经兴奋性增高或交感神经麻痹。
四、竖毛反射
　　　　竖毛肌由交感神经支配。将冰块置于患者颈后或腋窝，数秒钟后可见竖毛肌收缩，毛
囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。
五、发汗试验
　　　　常用碘淀粉法，即以碘1．5g，蓖麻油10．Oral，与95％酒精100ml混合成淡碘酊涂布
于皮肤，干后再敷以淀粉。皮下注射毛果芸香碱10mg，作用于交感神经节后纤维而引起
出汗，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色不变，可协助判断交感神经功能障碍的范围。
六、VaISalva动作
　　　　患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作10～15s。计算此期间最长心搏间期与
最短心搏间期的比值，正常人大于或等于1．4，如小于1．4则提示压力感受器功能不灵敏
或其反射弧的传入纤维或传出纤维损害。
（胡申江）
第十章全身体格检查
第一节　　全身体格检查的基本要求
　　　　全身体格检查（complete　physical　examination）是临床医生必备的基本功，主要用于
住院病人、健康人全面的体格检查等情况。它是指面对具体病人或受检者从头到脚、全面
系统、井然有序地进行全身各部分的体格检查。为保证检查内容全面系统、顺序合理流
畅，应该注意以下基本要求：
　　　　1．检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作
用，也便于完成住院病历规定的各项要求。由于检查通常是在问诊之后进行，检查者一般
对于应重点深入检查的内容应已心中有数，因此，重点检查的器官必然应更为深入细致，
一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容。这就使每例全身体格检查不是机械地
重复，而是在全面系统的基础上有所侧重，使检查内容既能涵盖住院病历的要求条目，又
能重点深入患病的器官系统。
　　　　2．检查的顺序应是从头到脚分段进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最
大限度地保证体格检查的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更
动，同时也方便检查者操作。为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系
统，采取分段检查，统一记录。
　　　　3．遵循上述检查内容和顺序的基本原则的同时，允许根据具体受检者和医生的情况，
酌情对个别检查顺序作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，卧位的患
者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺，予以补充。如检查前胸时，为了对发现的肺部体征
有及时而全面的了解，也可立即检查后胸部。腹部检查采取视听叩触顺序更好。四肢检查
中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。
　　　　4．体格检查还要注意具体操作的灵活性。面对具体病例，如急诊、重症病例，可能
需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背
部检查只能侧卧进行。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需
检查应特别注意保护患者隐私。
　　　　5．全身体格检查的顺序　　以卧位患者为例：一般情况和生命征一头颈部前、侧胸部
（心、肺）一（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部一上肢、
下肢一肛门直肠一外生殖器一神经系统（最后站立位）。
　　　　以坐位患者为例：一般情况和生�