临床执业医师考试冲刺试题和解析-第5部分

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　　　　1．概念
　　　　躯体疾病所致的精神障碍主要是指脑外各种躯体疾病，如内分泌疾病、感染、内脏器官疾病、营养代谢疾病等、引起脑功能紊乱而引起的精神障碍。
　　　　2．临床表现的共同特点
　　　　躯体疾病所致的精神障碍在临床上可以表现为多种精神障碍或综合征，如意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现和行为障碍等。其表现的精神障碍本身没有特异性。凡是出现精神障碍都应该注意有没有躯体疾病的存在。躯体疾病所致的精神障碍在临床表现上有以下共同特征特点：
　　　　（1）精神障碍与原发的躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系；
　　　　（2）躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，而智能障碍和人格改变也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、迁延期均可以叠加精神病性症状、情感障碍、神经症样表现等。
　　　　（3）精神障碍缺少独特症状。
　　　　（4）治疗原发疾病及处理精神障碍可使精神症状好转。

第15题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点1：精神分裂症的主要临床表现；
　　　　本病的临床症状十分复杂和多样，不同类型、不同阶段的临床表现可有很大的差别。
　　　　1．感知觉障碍
　　　　精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最常见。幻听多半是争论性幻听或评论性幻听，也可以是命令性幻听或思维鸣响等；其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症病人身上见到，如幻视、幻味、幻触等。精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以朦胧模糊，但多会给患者的思维、行为带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。
　　　　2．思维及思维联想障碍
　　　　（1）妄想：妄想具有内容荒谬、对象泛化的特点，以关系妄想、被害妄想最为常见，可见于各个年龄层，妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。
　　　　（2）被动体验（被控制感）：病人感到自己的躯体运动、意志、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，不受自己意识的控制。病人有一种被加强的体验，常感到没有任何自己的意志，是受别人控制的机器人。
　　　　（3）思维联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病具有特征性的症状。其特点是在意识清楚情况下，对问题的回答不切题，对事物叙述不中肯，使人感到不易理解，称思维散漫。严重时，言语支离破碎，甚至个别语句之间也缺乏联系，即思维破裂。有时病人可在无外界原因的影响下，思维突然中断，即思维中断；或涌现大量思维并伴有明显不自主感，称思维云集（强制性思维）；有些病人用一些很普通的词或动作表示某些特殊的除病人以外别人无法理解的意义，称病理性象征性思维；或将两个或几个完全无关的词拼凑起来而赋予特殊意义，称词语新作。
　　　　（4）思维贫乏：根据患者的言语量和言语内容加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简单。
　　　　3．情感障碍
　　　　主要表现情感迟钝或平淡。情感平淡最早涉及的是较细腻的情感，如对同事、朋友欠关心，对亲人欠体贴等。病情严重者可对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习和工作的兴趣减少。随着疾病的发展，病人的情感日益淡漠，甚至对使人莫大痛苦的事情，也表现惊人的平淡。最后可丧失与周围环境的情感联系。
　　　　在情感淡漠的同时，少数病人可出现情感反应与环境不协调，与思维内容不吻合的现象，如为琐事而勃然大怒；或含笑叙述自己的不幸遭遇，后者称情感倒错。另外，抑郁与焦虑情绪也不少见。
　　　　4．意志与行为障碍
　　　　（1）意志活动减退和缺乏：病人缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩，对生活、学习及劳动的要求减低，严重时对生活的基本要求亦如此。部分病人的行为与环境不配合，如吃一些常规情况下不能吃的东西（如污水、肥皂水），或伤害自己的身体，称意向倒错。
　　　　（2）紧张综合征：以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现。在木僵时以缄默、随意运动减少或缺失，以及精神运动无反应为特征。严重时病人不吃不喝，呼之不应，推之不动，肌张力增高，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应。在木僵的基础上如果病人的肌张力高到能够让其四肢任意摆成各种姿势，并维持较长时间不变，这种情况称为蜡样屈曲。在肌张力增高的情况下，如果抽掉患者所枕的枕头，患者可头部悬空，长时间地做睡枕头状，这种情况称为“空气枕头”。木僵的病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。
　　　　5．自知力
　　　　一般均受损害，绝大多数病人不认为自己的体验属于病态，不认为自己有病，而认为是由于某些人恶意加害于他。由于缺乏自知力，病人往往不愿意接受治疗，即使被迫接受诊治，也常常不予配合。

第16题
试题答案：E
考点：
　　☆☆☆☆考点2：急性肾衰竭的病因；
　　　　引起急性肾衰竭（ARF）的病因有3方面：
　　　　1．肾前性
　　　　发生于大出血、休克、腹水时。因血容量减少，心排出量不足而引起尿少。如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少，造成急性肾小管坏死。
　　　　2．肾后性
　　　　因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。
　　　　3．肾性
　　　　主要是肾缺血和肾中毒造成肾本身实质性病变。大出血、感染性休克、血清过敏性反应等可引起肾缺血；造成肾中毒的物质有氨基糖苷类抗生素，某些重金属和四氯化碳，蛇毒与蕈毒等生物性毒素，还有X线造影剂引起的过敏反应。

第17题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点2：腹股沟斜疝发病机制和类型；
　　　　疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。
　　　　1．腹股沟斜疝发病机制
　　　　是腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90％，男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。
　　　　先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强，鞘突不能闭锁，即成为先天性斜疝之疝囊，构成斜疝或鞘膜积液，或同时存在。
　　　　后天性斜疝的发生是：
　　　　（1）腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱；
　　　　（2）腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；
　　　　（3）腹内压增高。往往是共同作用所致。
　　　　2．斜疝临床病理类型
　　　　有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性疝4种类型：
　　　（1）易复性疝：是指疝内容物突入疝囊后，经平卧或用手推送，疝内容物易回纳入腹腔。
　　　（2）难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。这种疝的内容物大多为大网膜。此外巨大疝也常难以回纳。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分，这种疝称滑动性疝，常不能完全回纳，亦属难复性疝。
　　　（3）嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，由于疝环弹性收缩，将疝内容物卡住不能回纳，即形成嵌顿性疝。疝内容物如为肠管，受压水肿，可形成肠梗阻。如不发生血循环障碍，嵌顿解除，可恢复正常。应注意在疝环处肠管易压迫坏死。
　　　（4）绞窄性疝：疝内容物被嵌顿时间过久，发生动脉性血循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。整段肠管嵌顿、绞窄形成机械性肠梗阻。如为部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝；如小肠憩室被嵌顿则为李特疝。儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。

第18题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点5：小肠、结直肠损伤的临床特点；
　　　　1．小肠破裂
　　　　发生机会较高，可在早期即产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。
　　　　一旦确诊应手术治疗，手术方式以简单修补为主，严重者可行小肠部分切除术。
　　　　2．结肠破裂
　　　　发病率较小肠为低，因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。
　　　　治疗不同于小肠破裂，手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周待病情好转后再行关闭瘘口。
　　　　3．直肠损伤
　　　　损伤在腹膜反折之上，因直肠内容物液体成分少而细菌含量多，与结肠损伤一样腹膜炎出现得较晚，但较严重；如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。
　　　　应在乙状结肠造口术的同时充分引流直肠周围间隙，以防感染扩散。

第19题
试题答案：A
考点：
　　☆☆☆☆考点4：肛裂；
　　　　1．概念
　　　　肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。
　　　　2．诊断
　　　　有典型的临床表现即：剧烈疼痛、便秘和出鲜红血；常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。
　　　　3．急性肛裂的治疗
　　　　（1）1：5000高锰酸钾温水坐浴等外用药物治疗；
　　　　（2）口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；
　　　　（3）多吃蔬菜水果纠正便秘；
　　　　（4）局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。对于经久不愈的肛裂可采用肛裂切除术治疗。

第20题
试题答案：C
考点：
☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤；
　　　　膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。
　　　　1．病理
　　　　膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95％以上，其中90％为移行细胞乳头状肿瘤；鳞癌和腺癌各占2％～3％，但恶性度较高，呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化不良，属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。
　　　　肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta　；限于粘膜固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。
　　　　肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。
　　　　2．临床表现
　　　　膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。
　　　　3．诊断
　　　　（1）症状：由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。
　　　　（2）书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测。
　　　　（3）B超检查：能发现0。5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。
　　　　（4）膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。
　　　　（5）X线检查：排泄性尿路造影观察