临床执业医师考试冲刺试题和解析-第6部分

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　　　　（5）X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。
　　　　（6）CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。
　　　　（7）膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度，大概估计肿瘤切除的可能性。
　　　　4．治疗：以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。
　　　　（1）手术方式
　　　　①经尿道电烙或电切术：适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤，即Tis、Ta、T1期。术后复发早期发现者，可反复进行电烙或电切。
　　　　②膀胱部分切除术：适用于T2、T3期，估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。
　　　　③膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复发以及T2、T3期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊　，同时需行尿流改道。
　　　　（2）膀胱内灌注：最常用的是卡介苗（BCG）。120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时。基本疗程是每周一次，共6次。另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。
　　　　（3）化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择髂内动脉插管化疗。
　　　　（4）放疗：不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。
　　　　膀胱肿瘤复发率较高，可高达80％。表浅的分化较好的肿瘤保留膀胱术后5年生存率80％，分化较差的仅为40％，浸润性肿瘤膀胱全切术后5年生存率16％～48％。

第21题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点20：前置胎盘的诊断及鉴别诊断；
　　　　1．诊断
　　　　（1）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
　　　　（2）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
　　　　（3）阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。
　　　　（4）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95％以上，并可重复检查。
　　　　（5）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为部分性前置胎盘。
　　　　2．鉴别诊断
　　　　妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。

第22题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点3：不孕症的治疗；
　　　　引起不孕的原因虽很多，但首先要增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血；戒烟不酗酒；积极治疗内科疾病；掌握性知识、学会预测排卵，选择适当日期性交，均可增加受孕机会（排卵前2～3日或排卵后24小时内）。性交次数亦应适度，不能过频或过稀。
　　　　1．治疗器质性疾病
　　　　若发现肿瘤、阴道横隔、生殖器炎症等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行子宫颈管扩张。
　　　　2．诱发排卵
　　　　（1）克罗米芬：为首选促排卵药物，适用于体内有一定雌激素水平者。于月经期第5日起，每日口服50mg（最大剂量达200mg），连用5日，3个周期为一疗程。排卵率高达80％，但受孕率为30％～40％，这可能与其抗雌激素作用有关。有时虽有排卵但黄体功能不全，可加用绒毛膜促性腺激素。
　　　　（2）促性腺激素
　　　　①绒毛膜促性腺激素（HCG）：具有类似黄体成生激素（HL）作用，常与克罗米芬合用，即于克罗米花停药后7日加用HCG2000～5000U，1次肌注。
　　　　②绝经期促性腺激素（HMG）：含有FSH、LH两种激素各75U，促使卵泡生长发育成熟。自月经第6日每日肌注HMG1支共7日。用药过程需观察宫颈粘液，测血雌激素水平及用B型超声监视卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停用HMG。停药后24～36小时，加用HCG5000～10000U肌注，促进排卵及黄体形成。
　　　　③黄体生成激素释放激素（LHRH）：适用于下丘脑性无排卵，采用微泵脉冲式静脉注射，也可皮下注射，脉冲间隔为90～120分钟。所用剂量有：小剂量1～5/脉冲效果最佳（排卵率为91。4％，妊娠率为85。8％）；大剂量10～29/脉冲（排卵率为93。8％，妊娠率为40。6％）。用药17～20日。
　　　　（3）溴隐亭：能抑制垂体分泌催乳激素，适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。从小剂量（1。25mg）开始，每日2次，若无反应，1周后改为2。5mg，每日2次。一般连续用药3～4周时垂体催乳激素降至正常，多可排卵（排卵率为75％～80％，妊娠率为60％）。
　　　　3．促进或补充黄体分泌功能
　　　　于月经周期第15日开始，每日肌注HCG100～2000U，或于月经周期第20日开始，每日肌注黄体酮10～20mg，连用5日。
　　　　4．改善宫颈粘液
　　　　于月经周期第5日开始，已烯雌酚0。1～0。2mg，每日1次口服，连用10日，使宫颈粘液稀薄，有利于精子穿过。
　　　　5．输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
　　　　（1）口服活血化瘀中药：同时进行超短波、透热、离子透入以促进局部血循环，消除水肿，缓解组织粘连。
　　　　（2）输卵管内注射药液：用地塞米松磷酸钠注射液5mg、庆大霉素40mg（4万U），加于20ml生理盐水中，在20kPa（150mmHg）压力下，以每分钟1ml速度缓慢注入，有减轻局部充血、水肿，抑制纤维组织形成，达到溶解或软化粘连的目的。于月经干净后2～3日开始，每周2次，直到排卵期前。可连用2～3个周期。但有输卵管间质部炎症及阻塞者不宜应用。
　　　　（3）输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术　　适用于输卵管已阻塞者，应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。
　　　　6．人工授精
　　　　指用人工方法将精液注入女性生殖道（宫颈管内或子宫腔内），使女性得以妊娠的一种方法。根据所选用的精液来源不同，分为丈夫精液人工授精（AIH）和供精者精液人工授精（AID）。前者适用于男方患性功能障碍（阳痿、尿道下裂、性交后试验异常，经治疗仍无显效者），女方宫颈管狭窄、宫颈粘液有抗精子抗体，精子不能穿过；后者适用于男方无精症、男方携有不良遗传因子（白化病、家庭性黑劳动性痴呆等）；女方Rh阴性男方Rh阳性，多次妊娠均因新生儿溶血病死亡，可选Rh阴性男性精液行人工授精。
　　　　7．体外授精与胚泡移植
　　　　即试管婴儿。从妇女体内取出卵子，放入试管内培养一段时间与精子受精后，发育成8～16个细胞胚泡时，再移植到妇女子宫内使其着床发育成胎儿。主要适用于输卵管性不孕如输卵管阻塞严重不宜作成形术或输卵管切除术后。
　　　　8．配子输卵管内移植
　　　　适用于输卵管正常的患者，即经手术实现，将培养液中的卵子与经过处理的精液一起注入双侧输卵管内。此外与体外受精、胚泡移植的不同处，是无需实验室培养阶段，其他操作过程基本相同。
　　　　9．宫腔配子移植
　　　　适用于输卵管异常的患者，即将成熟卵子及洗涤优选精子送入宫腔内，直接将配子宫腔内使之受精、着床。

第23题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点8：急性风湿病的临床表现；
　　　　1．一般表现
　　　　（1）发热：约半数患儿在发病前1～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在38℃～40℃间，无一定热型，1～2周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。
　　　　（2）其他表现：精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。
　　　　2．心脏炎
　　　　首发病例中40％～50％累及心脏，左心瓣膜最常受累，多于发病1～2周内即出现症状。
　　　　（1）心肌炎：轻者可无症状，重得伴不同程度心功能不全。常见体征有心动过速，心脏增大，心音减弱，可闻奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音。心电图变化最常见为Ⅰ度房室传导阻滞，ST段下移及T波平坦或倒置。
　　　　（2）心内膜炎：以二尖瓣受累最常见，主动脉瓣次之。心尖部Ⅱ～Ⅲ级吹风样全收缩期杂音和舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区有时可闻舒张期吹风样杂音。由于早期病变为急性炎症所致，杂音可以消失，反复发作6个月至2年后形成永久性瓣膜病变时，则杂音为持续性。一般来说，需经多次发作才能造成瓣膜病变，导致二尖瓣闭锁不全或二尖瓣狭窄需半年和2年左右。
　　　　（3）心包炎：一般积液量少，临床上难以发现，有时于心底部听到心包磨擦音，少有心音遥远、肝大，颈静脉怒张和奇脉等大量心包积液体征。X线检查心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈炼钢瓶状，卧位由心腰部增宽，立位时阴影又复变窄。心电图检查早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置。发生心包炎者，一般都有全心炎。
　　　　3．关节炎
　　　　见于50％～60％的病人，典型者为游走性多关节炎，以膝、踝、肘、腕、等大关节为主。局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主，每个受累关节持续数日后自行消退，愈后不留关节畸形，但此起彼伏，可延续3～4周。
　　　　4．舞蹈病
　　　　占风湿热总数的3％～7％，年长女孩多见，儿童多于成人，约40％的舞蹈病合并有心脏损害，少有与关节炎并存者。链球菌咽峡炎后1～6月出现全身或部分肌肉症状消失，平均3个月，偶有持续6～12个月者。
　　　　5．皮肤症状
　　　　（1）皮下小结：发生于4％～7％的风湿热病人，常伴心脏炎。小结多存在于肘、膝、踝等关节伸面或枕、前额、棘突骨骼突起处，直径0。1～1cm。硬而无压痛，从粟米到豌豆大小，与皮肤不粘连，2～4周消失。
　　　　（2）环形红斑：在近5％的风湿热患者中常见，呈环形或半环形红班时现时隐，可持续数周。
　　　　（3）其他皮损：如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等。

第24题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点5：小儿腹泻病的临床表现；
　　　连续病程在2周以内的腹泻为急性腹泻，病程2周～2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。腹泻的共同临床表现如下：
　　　　1．轻型腹泻
　　　　常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
　　　　2．重型腹泻
　　　　多为肠道内感染所致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识蒙胧，甚至昏迷。
　　　　（1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。
　　　　（2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：
　　　　①脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重）脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。
　　　　②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多（酮血症）；血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积（乳酸血症）；以及肾血流量不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。
　　　　③低钾血症：胃肠液中含钾较多（腹泻时大便中含钾量约为17。9±11。8mmll/L），呕吐和腹泻丢失大量钾盐；进食少，入量不足；肾脏保钾功能比保钠差，在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，