临床执业医师考试冲刺试题和解析-第9部分

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第39题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点1：FAB分类；
　　　　急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。目前常用的是国际上常用的法美英（FAB）的分类和分型法。可分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（AML）两大类。
　　　　1．ALL按白血病细胞形态共分3个亚型
　　　　（1）L1：原始细胞和幼淋巴细胞以小细胞为主。
　　　　（2）L2：原始细胞和幼淋巴细胞以大细胞为主。
　　　　（3）L3（Burkitt型）：原始细胞和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆噬碱性，染色深。
　　　　2．ANLL共分8个亚型
　　　　（1）M0：急性髓细胞白血病微分化型；
　　　　（2）M1：急性粒细胞白血病未分化型；
　　　　（3）M2：急性粒细胞白血病部分分化型；
　　　　（4）M3：急性早幼粒细胞白血病；
　　　　（5）M4：急性粒单核细胞白血病；
　　　　（6）M5：急性单核细胞白血病；
　　　　（7）M6：红白血病；
　　　　（8）M7：急性巨核细胞白血病。

第40题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点2：癫痫的临床表现；
　　　　1．全身性发作
　　　　以全身抽搐及意识丧失为特征。原发性者之抽搐多从双侧肢体同时开始，继发性者多从局限性发作开始，当进展至双侧抽搐时，病人跌倒、意识丧失，在10～20秒全身骨骼肌强直性抽搐后，进入持续1/2～1分钟的阵挛期，表现为肌肉的间歇性痉挛，在抽搐中出现心率加快、血压升高，汗、唾液及支气管分泌物增多，瞳孔散大等病征，因呼吸中断而面色青紫。抽搐停止后，肌张力松弛，意识逐渐恢复，但仍昏睡、头痛、无力，对抽搐全无记忆。在短期内大发作频繁发生，且发作间歇意识持续不清时，称为癫　持续状态，常伴有高热、脱水及酸中毒。
　　　　2．部分性发作
　　　　以局部发作性症状为特征，多属于症状性癫　，最先开始的发作部位常暗示脑病灶所在部位，发作大多短促。局限性发作如不扩展为大发作，则无意识障碍。
　　　　（1）局限性运动性发作：表现为一系列的局部重复的抽搐动作，大多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾或整个手足，抽搐可从一处开始，之后按大脑皮层运动区的分布顺序缓慢地扩展，称为贾克逊氏癫　。较严重的发作之后，常在抽搐的部位遗有暂时性瘫痪（称Todd氏麻痹）。
　　　　（2）局限性感觉性发作：表现为发作性的局部感觉异常。
　　　　3．癫　持续状态
　　　　在一次癫　发作后意识尚未恢复而又连续多次发作或一次发作时间超过30分钟。

第41题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点3：肾结核的诊断；
　　　　1．分析病史：凡没有明显原因而久治不愈、反复发作的慢性膀胱炎都应考虑肾结核的可能。
　　　　2．尿常规检查：酸性脓尿，尿普通培养无细菌生长者。尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义。
　　　　（1）尿常规：酸性尿、红细胞、白细胞、少量蛋白或脓尿；
　　　　（2）尿普通培养无细菌生长；
　　　　（3）尿结核杆菌培养和动物接种：阳性率为80％～90％，需等待4～8周才出结果；
　　　　（4）24小时尿沉渣找抗酸杆菌不能作为诊断的唯一依据；
　　　　（5）PCR（多聚酶链反应）：属实验研究，不作为临床诊断标准。
　　　　3．影像学检查
　　　　（1）X线检查。
　　　　①尿路平片（KUB）：发现肾形斑块状钙化影者。
　　　　②静脉尿路造影（IVU）：可了解双肾功能及全尿路形态变化，早期可见肾盏虫蛀样改变，以后肾盏不规则扩大或模糊变形，甚至形成空洞。病变严重者则病肾功能丧失，病肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水等；
　　　　③逆行肾盂造影：如静脉尿路造影病肾显影不满意可作逆行肾盂造影，以显示病肾肾盂及输尿管形态变化。
　　　　（2）CT。
　　　　（3）MRI。
　　　　4．体检：男性病人尤其要注意双侧附睾、输精管、前列腺及精囊的检查。
　　　　5．膀胱镜检查：在诊断不明确时应用。可见膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡及瘢痕形成等病变，必要时取活组织检查。输尿管管口可呈洞穴状。如有膀胱挛缩，容量小于50ml时不应作此检查。
　　　　延误肾结核诊断的原因：①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查膀胱炎的病因；②诊断为膀胱结核，而不了解多源于肾结核；③发现附睾结核，未作泌尿系统检查。

第42题
试题答案：E
考点：
　　　　☆☆☆考点2：颅内压增高的病因；
　　　　颅内压增高是多种颅内疾患的共有征象，任何疾患使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过成人1。96kPa（200mmH2O），儿童0。98kPa（100mmH2O）以上，从而引起的相应的临床症状和体征，称为颅内压增高。
　　　　一些较常见的颅内压增高的病因如下：
　　　　1．颅腔狭小
　　　　（1）颅骨先天性发育畸形（狭颅症、扁平颅底、颅底陷入症）。
　　　　（2）颅骨异常增生（畸形性骨炎、颅骨纤维结构不良和内生性骨等）。
　　　　（3）外伤引起的颅骨大片凹陷骨折。
　　　　2．颅腔内容物的体积增加
　　　　（1）脑组织体积的增加：主要见于各种原因引起的脑水肿。
　　　　（2）脑脊液过多：①生成过多主要见于脉络丛乳头状瘤。②吸收障碍见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血引起的蛛网膜粘连及颅内静脉窦血栓形成。③脑脊液循环梗阻，主要见于各种原因引起的梗阻性脑积水。
　　　　（3）脑血流量增加：各种原因引起的高碳酸血症、脑外伤或手术后造成下丘脑或脑干血管运动中枢损伤均可致脑血管扩张、脑血流量急剧增加。另外颅内大的动静脉畸形也可引起脑血容量的增加。
　　　　3．颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脓肿、炎性肉芽肿及寄生虫病变。可使颅腔狭小，并使脑组织水肿脑组织体积增加。

第43题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点2：葡萄胎的临床表现及诊断；
　　　　1．临床表现
　　　　（1）停经后阴道流血：最常见，多数在停经8～12周后发生不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发生，逐渐增多。
　　　　（2）子宫异常增大，变软：半数以上葡萄胎患者子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，常伴HCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。少数子宫小于停经月份，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。
　　　　（3）腹痛：阵发性，不剧烈，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急性腹痛。
　　　　（4）妊娠剧吐：出现时间早，持续时间长，且症状严重。可导致水电解质紊乱。
　　　　（5）妊娠期高血压疾病征征象：出现时间早，可在妊娠20周前出现高血压、蛋白尿和水肿，容易发展成子癎前期。
　　　　（6）卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿称卵巢黄素化囊肿。一般无症状，偶因急性扭转而致急性腹痛。清除水泡状胎块后2～4个月可自行消退。
　　　　（7）甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤，HCG、T3、T4水平升高，发生率约7％。
　　　　2．诊断
　　　　根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。若在阴道排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查：
　　　　（1）HCG测定：葡萄胎时血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β…HCG超过100kU/L，常超过1000kU/L，且持续不降。
　　　　（2）B型超声检查：葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。
　　　　（3）超声多普勒探测胎心：葡萄胎只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心。
　　　　3．鉴别诊断
　　　　（1）流产：均有停经、阴道流血等症状，但葡萄胎时HCG持续高值，超声不见胎囊及胎心搏动，而显示葡萄胎特点。
　　　　（2）双胎妊娠：子宫大于相应孕周正常单胎妊娠，HCG水平略高于正常，但无阴道流血，超声检查可以确诊。
　　　　（3）羊水过多：子宫增大，但无阴道流血，HCG水平正常，超声检查可以确诊。

第44题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点9：闭经部位的诊断步骤；
　　　　首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。
　　　　1．子宫功能检查
　　　　（1）子宫内膜活检或诊断性刮宫。
　　　　（2）子宫输卵管碘油造影。
　　　　（3）药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。
　　　　孕激素试验：出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌、孕激素序贯试验。
　　　　雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。
　　　　2．卵巢功能检查
　　　　（1）基础体温测定。
　　　　（2）阴道脱落细胞学检查。
　　　　（3）宫颈粘液结晶检查。
　　　　（4）激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。
　　　　3．垂体功能检查
　　　　催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL＞25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退；若TSH正常，而PRL大于100μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均＜5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。

第45题
试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点8：原发型肺结核的治疗；
　　　　1．无症状或症状不多的原发型肺结核
　　　　治疗目的：（1）杀灭病灶中结核菌；（2）防止血行播散。药物选择以（INH）异烟肼为主配合利福平（RFP）或乙胺丁醇（EMB），一般疗程9到12个月，大剂量的异烟肼可致神经兴奋、多发性神经炎。乙胺丁醇（EMB），副作用为球后视神经炎。
　　　　2．活动性原发型肺结核
　　　　宜分阶段治疗，在强化治疗阶段宜用三种杀菌药，即INH、RFP、PZA（吡嗪酰胺）或SM（链霉素），两到三个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗，INH疗程12～18个月，RFP及EMB疗程为6～12个月。PZA（吡嗪酰胺）是半效杀菌药，能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。但也有副作用，如肝损害，关节痛。SM（链霉素）是半效杀菌药，能杀死在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌，但也有副作用，如神经损害，所以婴儿慎用。

第46题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点9：室间隔缺损的临床表现和并发症；
　　　　小型缺损可无明显症状，生长发育不受影响，有可能自行闭合，特别是1岁以内。仅体检时发现胸骨左缘第3～4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣第二音稍增强（即所谓Roger病）。大型缺损出现体循环供血不足的表现，如生长发育落后、呼吸急促，多汗，吃奶费劲常要间歇，消瘦、苍白、乏力，易患呼吸道感染甚至心力衰竭。有时出现声音嘶哑（系扩张的肺动脉压迫喉返神经），当剧烈哭吵、咳嗽或肺炎时，可出现暂时性青紫。体检；心前区隆起，心界增大，心尖搏动弥散，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅴ级粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，杂音最响部位可触及震颤。肺血流量大于体循环一倍以上时，在心尖区听到舒张期杂音（系二尖瓣相对狭窄所致），肺动脉第二音亢进。缺损很大且伴有明显肺动脉高压者，右心室压力亦显著