中医内科学-第11部分

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2。酌加血肉有情之品。治疗肾精亏损者，应加血肉有情之品以填补精髓，可用河车大造丸加减治疗，选用部分味重的动物类滋补药。属肾阴虚者，宜选阿胶、龟板、鳖甲等；肾阳虚者，宜选鹿角胶、紫河车、脐带等。此即“下焦如权，非重不沉”之意。但需注意保护脾胃运纳功能，可适当配合苍术、木香等运脾之品。

3。注意阴阳兼顾。肾之阴阳为元阴元阳，偏虚之时常易互相影响，出现阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚，精气两伤，治当统筹兼顾，阴阳并补。如阴阳偏衰不显，以肾虚为主时，当平补肾元，用女贞子、墨旱莲、杜仲、川断、茺蔚子等。

4。肾虚日久，配用固摄之法。肾气肾元亏虚，封藏失司，固摄无权，常易出现遗精、久泻等症，应应用补肾固摄法，可用金锁固精丸、缩泉丸之类加减，亦可在辨证方药中加入潼蒺藜、益智仁、龙骨、牡蛎等，但应注意有实邪留恋者慎用。

5。肾与其他脏腑的关系颇为密切。如肺气虚弱的咳逆上气，久则肾气亦虚，出现肾不纳气，喘促尤甚，当敛肺止咳与温肾纳气并施；脾虚不运之久泻，久则命门火衰，五更泄泻，当温运脾阳和“釜底添薪”齐进；又如肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阴不足，心火偏旺导致心肾不交，治当清心滋肾，引火归原。

胆

胆附于肝，其经脉属胆络肝，两者相为表里。它的主要生理功能是主决断，贮藏和传送胆汁，泄注于胃肠，协助水谷的消化。胆病表现为少寐，易惊胆怯，或胁痛、黄疸等症。肝胆疾病有密切联系，在辨证、立法、选方上有许多相同之处，因此胆病可与肝系病证互参。

【辨证论治】

一、辨治原则

胆病的辨证治疗须分虚实。虚证为胆气虚怯，治以补益；实证以湿热为主，治以清利。虚实相兼者，分别主次，兼顾治疗。

二、证治分类

1。胆虚证

胆怯易惊，精神恍惚，眩晕呕吐，口苦，胸闷，痰多。舌苔白滑，脉小弦或细滑。治法：靖胆化痰。

例方：安神定志丸合温胆汤加减。两方相合适用于胆虚夹有痰热之病证。前方益气安神，镇惊化痰；后方清胆化痰和中。

常用药：人参益气安神；半夏、陈皮燥湿化痰，理气和胃；茯苓、茯神、菖蒲、远志化痰宁心；龙齿镇惊；竹茹清热化痰，除烦止呕；枳实下气散结。

伴见心烦少寐、多梦者，加黄连清心。

2。胆实证

胁痛时发，或突发剧痛，胸脘烦闷，呕恶频频，泛吐酸苦黄水，口干苦，伴寒热往来，目黄，身黄，尿黄，黄色鲜明。舌红，苔黄腻，脉濡滑而数。

治法：清泄胆热。

例方：蒿芩清胆汤加减。本方功能清胆利湿，和胃化痰，适用于湿热蕴结，胆失疏泄之证。

常用药：青蒿、黄芩、竹茹清透少阳邪热；陈皮、半夏、枳壳和胃降逆化痰；赤茯苓、碧玉散清热利湿。

身发黄疸，湿热甚者，加茵陈、蒲公英、黑山栀、黄柏、生大黄等，加强清热利湿以退黄。伴有寒热往来，加柴胡，配黄芩和解清热。

【临证备要】

1。胆虚注意心胆同治。胆虚每多兼有心虚，而为心胆虚怯，可见胆怯不寐、心悸不安等症，治疗宜同时补益心气。胆实每与肝同病，而为肝胆湿热。若蕴久不化，胆汁结成砂石，阻滞气机，疏泄失常，往往突发胁痛、黄疸、呕吐，且伴寒热等症，治当用清热化湿、利胆消石、理气行瘀、通腑等法。

2。胆实证在饮食上须禁忌动物脂肪、油煎鸡蛋等，以免助湿生热，影响胆汁的疏泄，加重胁痛与呕吐。

胃

胃居中焦，在上腹部。整个胃体所在部位称为胃脘，胃脘又分为上脘、中脘、下脘三个部分。胃和脾同属于土，然胃为阳土，脾为阴土，构成表里关系。胃的主要功能是主受纳，腐熟水谷。其性宜降，喜润恶燥。若胃气郁滞，受纳和腐熟水谷功能失调，便发生胃脘疼痛，纳少；胃失和降，胃气上逆，则见恶心、呕吐、呃逆、嗳气等。

【辨证论治】

一、辨治原则

胃病的辨证，首辨胃痛、痞满、呕吐、呃逆等主症，分别寒、热、虚、实的不同。由于胃为阳腑，喜润恶燥，以和降为顺，故其治疗原则应以理气和胃、滋润胃阴（与脾相对而言）、和降胃气为主。然因胃与脾在生理、病理上的相互影响，故论治应参合进行。

二、证治分类

1。胃热证

胃脘阵痛，痛势急迫，心中烦热，嘈杂易饥，吞酸呕吐，甚或食入即吐，或伴呕血，口渴，喜冷饮，或口臭，牙龈肿痛糜烂，便秘。舌苔黄，脉数。

治法：清胃泻火。

例方：清胃散加减。本方功能清胃泻火，适用于胃火炽盛，血热妄行之证。

常用药：黄连、黄芩、山栀、大黄清胃泻火；生地、丹皮凉血清热；石膏、知母、芦根清胃生津。

可加茅根、大蓟、小蓟、藕节之类凉血止血；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。

2。胃寒证

胃痛绵绵，泛吐清水，或脘胀疼痛，持续不已，感寒或饮冷后加重，怕冷喜热，得温稍舒，或见呃逆。舌苔薄白而滑，脉来沉弦。

治法：温胃散寒。

例方：温胃饮加减。本方功能温中散寒，益气健胃，适用于胃寒停饮之证。

常用药：附子、干姜、吴茱萸温中散寒和胃；党参、白术补益胃气；丁香、柿蒂祛寒降逆止呕；桂枝、茯苓化饮利水；沉香降气和中。

胃痛绵绵，泛吐清水者，可加半夏；兼有气滞者加高良姜、香附温胃理气。

3。胃实证

脘腹胀痛拒按，呕吐酸腐，嗳气泛酸，或口臭龈肿，大便不爽，厌食。舌苔厚腻，脉濡而滑。

治法：消食导滞。

例方：保和丸加减。本方功能消导积滞，化湿和胃，适用于食滞胃脘之胃实证。

常用药：神曲、山楂、莱菔子消积导滞，宽畅胸腹之气；枳壳、厚朴、陈皮理气宽中；半夏、茯苓化湿健脾和胃。

脘腹气多胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气导滞。

4。胃虚证

（1）胃气虚寒

胃脘隐痛，饥饿时明显，食后减轻，喜温喜按，多食则不易消化，泛吐清水，大便溏软。舌淡苔白，脉细软无力。

治法：温胃建中。

例方：黄芪建中汤加减。本方功能温胃益气，缓中补虚，适用于胃气虚寒之证。

常用药：黄芪补中益气；桂枝、白芍、甘草、饴糖温中补虚；生姜、大枣健脾胃而和营卫。

若泛酸者，可加吴茱萸暖肝温胃以制酸，另可再加瓦楞子；泛吐清水较多者，可加干姜、陈皮、半夏、茯苓等以温胃化饮。

（2）胃阴不足

脘部灼痛，嘈杂似饥，或杳不思谷，稍食即胀，干呕恶心，口干咽燥，大便干结，形体消瘦。舌淡红少苔，脉细数。

治法：滋养胃阴。

例方：沙参麦冬汤加减。本方功能养胃生津，适用于胃阴不足之证。

常用药：北沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉、芦根滋养胃阴，生津止渴；白芍、甘草酸甘敛阴。

如津伤过甚，则半夏宜轻用，可再加石斛、花粉、知母、竹茹之类以生津养胃。

【临证备要】

1。胃为阳土，为病多偏于热，治当苦寒泄热；但热甚伤津，胃阴耗损者，应予甘寒养阴。如过用苦寒，则阴津愈伤，热邪愈炽。虚实夹杂，胃热盛而津液伤者，又当于苦寒泄热的同时，佐以顾护胃阴之品。

2。胃喜润而恶燥，故胃病见阴虚表现者，一般宜用甘润养阴为主。若兼有气滞者，当投理气而不伤阴之品，如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。如过用香燥，则易耗伤胃阴。

3。胃与肠相连，故胃病还须与肠病相参，进行辨证治疗。

大肠、小肠

小肠上接幽门，与胃相连，下达阑门，接于大肠，其经脉与心经相互络属，故与心为表里。小肠的功能，一为受盛、化物，二为分清泌浊。若小肠功能失调，可引起腹胀、腹痛、呕吐、便溏等症。大肠包括回肠和广肠。回肠上接阑门，下接广肠，广肠下端为魄门（肛门）。其经脉与肺经相互络属，故与肺为表里。大肠的功能是传导糟粕，排出体外。若大肠有病，传导失司，可表现为腹泻或便秘。

由于小肠、大肠和胃一样，同属于饮食消化、吸收、排泄器官的组成部分，故其生理、病理关系密切，且多与脾胃有关。其病证多属脾胃疾病范围，在辨证与治疗方面，应与之互参。

【辨证论治】

一、辨治原则

小肠、大肠病证的辨证，以虚实为纲。实证多属寒、热、气、瘀；虚证以虚寒为主。治疗分别采用温通、清热、理气、通瘀、泻下通腑、固肠、润燥等法。如与其他脏腑兼夹为病者，则应结合具体情况，分清标本缓急而处理。

二、证治分类

（一）实证

1。湿热滞留腹痛，腹泻，大便溏黏，有热臭气味，或便下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，或伴发热。舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清化湿热。

例方：葛根芩连汤加减。本方功能解表清热，清肠化湿，适用于湿热阻滞，肠腑传导失常的病证。

常用药：葛根解肌退热，升清降浊；黄连、黄芩、秦皮苦寒清热燥湿，厚肠胃而止泻痢；厚朴理气宽中，化湿除满；白芍、甘草缓急止痛，且能调和诸药。

痢下赤白黏冻，便次频多者，加白头翁、辣蓼、马齿苋清肠化湿，解毒止痢。

2。腑实热结

大便干结不通，小便短赤，身热心烦，甚或谵语，腹胀腹满而痛，口干，口臭。舌红，苔黄燥，脉沉实有力。

治法：通腑泄热。

例方：调胃承气汤、麻子仁丸加减。两方均有清热通腑之效，用于腑实热结证，但前方通下腑实以泻热，后方则能清热润下。

常用药：大黄、芒硝通腑泄热；麻仁、杏仁泻热润肠通便；枳实、厚朴行气除满；芍药、当归养阴和血。

腑热上扰，心神不安，可加菖蒲、郁金。腑热夹有顽痰，大便不通，苔腻，用礞石滚痰丸加减。

3。瘀热阻滞

腹痛拒按，或局限于右下腹，便秘或腹泻，或有发热。苔黄腻，脉滑数或弦数。

治法：清热化瘀通腑。

例方：大黄牡丹皮汤加减。本方功能活血化瘀，清肠散结，适用于瘀热内结，肠痈初起等病证。

常用药：大黄泻热通腑，凉血化瘀；桃仁、红花、丹皮、乳香化瘀消肿止痛；败酱草、紫花地丁、蒲公英清热解毒，消痈散结。

津液已伤，可加生地、玄参、麦冬之类以养阴生津。

4。寒邪内蕴

肠鸣辘辘，脐腹冷痛且胀，得温则舒，大便溏泻，小便清长。舌苔白滑，脉缓或迟。

治法：温肠散寒。

例方：香砂平胃散加减。本方功能和中化湿，温肠散寒，适用于寒湿内蕴，肠腑不调之病证。

常用药：木香、砂仁、陈皮理气化湿和中；苍术、厚朴燥湿理气；炮姜温脾祛寒；茯苓渗湿健脾；甘草调和脾胃。

年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术益气健脾；脾阳虚衰，可加附子、吴茱萸、肉桂以温中散寒。

5。小肠实热

心烦失眠，口舌生疮，小便灼热刺痛，或见尿血。舌红苔黄，脉滑数。

治法：清心导热。

例方：导赤散加减。本方清心通利，适用于心火下移，小肠实热的病证。

常用药：生地、山栀、竹叶、生甘草清心火；木通、通草、小蓟清小肠而导热下行。

尿血鲜红，可加茅根、蒲黄、藕节之类凉血止血；热甚伤津，可加天花粉、玉竹等清热生津。

6。小肠气滞

小腹疼痛如绞，腹胀肠鸣，得矢气稍舒，或疼痛连及睾丸、腰胯等处，坠重不舒，行走不便，或在胯腹部（腹股沟）有软的肿块突起，甚则一侧阴囊肿胀，或睾丸偏坠，形寒怯冷。舌苔白滑，脉沉弦。

治法：行气散结。

例方：天台乌药散加减。本方功能疏肝行气，散寒止痛，适用于肝气横逆，小肠气滞的病证。

常用药：乌药、木香辛香行气；良姜、肉桂、吴茱萸、茴香温脾暖肝散寒；青皮、枳实、槟榔疏肝理气，破结止痛；川楝子、延胡索理气活血；荔枝核、橘核疏调肝气，缓急止痛。

气郁日久化火，症见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，可加黄芩、山栀。

（二）虚证

1。虚寒滑脱

久泻久痢，滑脱不禁，延久不已，甚则脱肛，小腹隐痛，肠鸣，喜按喜温，四肢不温，倦怠乏力。

治法：涩肠固脱。

例方：真人养脏汤加减。本方功能补虚温中，涩肠固脱，适用于肠腑虚寒，滑脱难禁的病证。

常用药：党参、白术、甘草益气健脾；肉桂、肉蔻温脾厚肠；诃子、罂粟壳固涩止泻；当归、白芍和血止痛；木香调畅气机。

虚中夹实者，固涩后虽大便次数减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者可加当