中医内科学-第31部分

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代表方：导痰汤加减。本方燥湿化痰，行气开郁，适用于风痰上逆，时发晕厥，头晕，胸闷，痰多等症。喉中痰涎壅盛者，可先予猴枣散化服。

常用药：陈皮、枳实理气降逆；半夏、胆南星、茯苓燥湿祛痰；苏子、白芥子化痰降气。

若痰湿化热，便干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。

（四）食厥

症状：暴饮暴食，突然昏厥，脘腹胀满，呕呃酸腐，头晕，苔厚腻，脉滑。

证机概要：食填中脘，胃气不降，气逆于上，清窍闭塞。

治法：和中消导。

代表方：昏厥若在食后未久，应用盐汤探吐以去实邪，再用神术散合保和丸加减治之。常用药：山楂、神曲、莱菔子消食；藿香、苍术、厚朴、砂仁理气化浊；半夏、陈皮、茯苓和胃化湿。

若腹胀而大便不通者，可用小承气汤导滞通腑。

【预后转归】

发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。反之，若气息微弱，久久一息，甚则鼻中无气，说明肺气已绝；若见怪脉，或人迎、寸口、趺阳之脉全无，说明心气已绝；若手冷过肘，足冷过膝，说明阴阳之气隔绝。以上均属危候，预后不良。厥证病情加重或失治误治可演变为脱证。而血证、郁证、虚劳患者，因气随血脱或气机逆乱，亦可发生厥证。

【预防调护】

气厥、血厥实证患者，应避免一切不良刺激，使其心情舒畅。对于情绪容易激动，思想狭隘者，平时注意加强思想修养，避免病情反复发作或加重。虚证患者要注意劳逸结合，保持充足的睡眠，勿使过度疲劳或饥饿等。痰厥、食厥患者应及时清除痰、食以防窒息。失血或伤津亡液者应及时补充液体或输血。

【临证备要】

1。本病的发病有急骤性、突发性和一时性的特点。急骤发病，突然昏倒，移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素，最多见的是情志过极，如暴怒、紧张、恐惧、惊吓等。发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆，不知人事，或伴有四肢逆冷。对于重症患者，应采取中西医结合疗法，及中成药、针灸等综合应急措施，及时救治。

2。各型之厥，特点不同，但也有其内在的联系，这种联系主要是由生理上的关联和病因病机的共性所决定。例如气厥与血厥，因气为血帅，血为气母，而互相影响；又如痰厥与气厥，由于痰随气动而互相联系。至于情志过极以致气血逆乱而发厥，则与气厥、血厥、痰厥均有密切关系。因此临床上既要注意厥证不同类型的特点，又要把握厥证的共性，全面兼顾，方能提高疗效。

3。厥证是内科常见危急重症。由于厥证常易进而并发脱证，故有时也厥脱并称。近十多年来，中医加强了对本证的研究与探索，治疗本证的药物剂型，已从传统的口服丸、散、片、汤剂型发展为多种剂型，尤其是注射剂型，给药途径也从单一口服发展为多途径的给药，从而提高了中医治疗厥脱证的疗效。回阳救逆的参附注射液，益气养阴的生脉注射液和参麦注射液等，可根据临床情况，于急需时采用。

【病案举隅】

吉某，男，43岁。1967年5月15日初诊。

去年5月突然昏倒，四肢抽筋，不吐白沫。起初1～2月发作一次，以后逐渐加剧，每2～3天发作一次，经中西医治疗，效果不显。目前神疲乏力，头昏目糊，夜寐易醒，纳呆，每餐约一两半。舌苔腻，脉弦滑。证属厥证之风阳上扰，痰浊内蒙，治拟平肝潜阳，化痰宣窍。

处方：珍珠母30g，生铁落60g，白蒺藜9g，制南星9g，石菖蒲9g，夜交藤30g，决明子15g，蝎蜈片3g。5剂。

5月20日二诊：5天来未发昏厥、抽搐，头晕目糊有显著改善，胃纳亦增，精神较前振作。苔腻渐化，脉象弦滑。原方去珍珠母。10剂。

后经随症加减治疗一月，至6月22日诸症解除，返回单位上班。随访4年未复发。按：本案为癔症，病机为风痰上扰，属于中医学厥证范畴。由于肝风内动，故四肢抽筋；肝阳上扰，故头晕目糊；痰浊内蒙，故突然昏倒；舌苔腻，脉弦滑，提示肝旺而痰浊壅盛。方用珍珠母、生铁落、白蒺藜、决明子平肝潜阳；蝎蜈片息风镇痉；南星、菖蒲化痰开窍；夜交藤养心安神。明确病因病理，立法处方相宜，终能获效。

（上海中医学院附属龙华医院。医案选编。上海人民出版社。1977）

【古代文献精选】

《卫生宝鉴·厥逆》：“病患寒热而厥，面色不泽，冒昧，两手忽无脉，或一手无脉，此是将有好汗。”“杂病厥冷，手足冷或身微热，脉皆沉细微弱而烦躁者，治用四逆汤加葱白。”

《景岳全书·厥逆》：“气厥之证有二，以气虚、气实皆能厥也。”“气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也。”“血厥之证有二，以血脱、血逆皆能厥也。血脱者如大崩、大吐或产血尽脱，则气亦随之而脱，故致猝仆暴死。……血逆者，即经所云血之与气并走于上之谓。”

《证治汇补·厥门》：“人身气血，灌注经脉，刻刻流行，绵绵不绝，凡一昼夜，当五十营于身，或外因六淫，内因七情，气血痰食皆能阻遏营运之机，致阴阳二气不相接续，而厥作焉。”

第四节不寐

不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳而不入阴所得。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”，后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。汉·张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”指出少阴病热化伤阴后阴虚火旺之不寐证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”指出肝血不足虚热烦躁的不寐证。明·张景岳《景岳全书·杂证谟》指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明·李中梓结合自己的临床经验对不寐的病因及治疗提出了卓有见识的论述，《医宗必读·不得卧》云：“不寐之故大约有五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪。一日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之。一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末。一日水停，轻者六君子汤，加菖蒲、远志、苍术；重者控涎丹。一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录·卷十二》云：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短。”说明不寐的病因与肾阴盛衰有关。

西医学中不与精神疾病或躯体疾病相关联的失眠为原发性失眠，可参考本节内容辨证论治。失眠又是多种精神障碍和多种躯体疾病中的常见伴发症状，当以失眠为主要临床表现时亦可参考本节内容辨证论治。

【病因病机】

正常睡眠依赖于人体的“阴平阳秘”，脏腑调和，气血充足，心神安定，卫阳能人于阴。如思虑过度，内伤心脾；或体虚阴伤，阴虚火旺；或受大惊大恐，心胆气虚；或宿食停滞化为痰热，扰动胃腑；或情志不舒，气郁化火，肝火扰神，均能使心神不安而发为本病。

一、病因

1。情志失常

喜怒哀乐等情志过极可导致脏腑功能失调而发生不寐。或由情志不遂，郁怒伤肝，气郁化火，上扰心神；或由五志过极，心火内炽；或由喜笑无度，心神激动；或因过度忧思，伤及心脾，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，均可导致夜不能寐。

2。饮食不节

暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和而不得安寐。此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也可导致不寐。

3。劳逸失调

劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。

4。病后体虚

久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而心神不宁。

二、病机

不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。

不寐的病理性质有虚实之分。肝郁化火，或痰热内扰，心神不安者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或心胆气虚，或心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证。但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

不寐失治误治可发生病机转化，如肝郁化火证病情加重，火热伤阴耗气，则由实转虚；心脾两虚者，饮食不当，更伤脾胃，使气血愈虚，食积内停，而见虚实夹杂；如温燥太过，易致阴虚火旺；属心肾不交者，可进一步发展为心火独亢，肾水更虚之证。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。不寐，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

2。可伴有头昏头痛、心悸健忘、心烦、神疲等。

3。常有情志失常、饮食不节、劳倦过度及病后、体虚等病史。

二、病证鉴别

不寐应与一时陛失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时陛失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。

【辨证论治】

一、辨证要点

不寐首先应辨虚实。虚证多为阴血不足，心失所养。如虽能入睡，但睡间易醒，醒后不易再睡，兼见体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多属心脾两虚证；如心烦失眠，不易入睡，兼见心悸，五心烦热，潮热，多属阴虚火旺证；如入睡后容易惊醒，平时善惊，多为心虚胆怯证或血虚肝旺证。实证为邪热扰心，心神不安。如心烦易怒，不寐多梦，兼见口苦咽干，便秘溲赤，为肝火扰心证；如不寐头重，痰多胸闷，为痰热扰心证。

二、治疗原则

治疗当以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火、清化痰热、消导和中；虚证补其不足，如补益心脾、滋阴降火、益气镇惊安神。在此基础上选加安神之品。

三、证治分类

1。肝火扰心证症状：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。

证机概要：肝郁化火，上扰心神。

治法：疏肝泻火，镇心安神。

代表方：龙胆泻肝汤加减。本方有清泻肝胆实火之功效，适用于肝郁化火上炎所致的不寐。

常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。

若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手以疏肝解郁。若肝胆之火上炎的重症，彻夜不寐，头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结者，可改服当归龙荟丸。

2。痰热扰心证

症状：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。

治法：清化痰热，和中安神。

代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰心所致的不寐。

常用药：半夏、陈皮、茯苓健脾化痰；枳实、黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇心安神。

若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐