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中医内科学-第49部分
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证机概要：宿食阻滞肠胃，脾胃运化失司。
治法：消食导滞。
代表方：保和丸加减。本方功能消食导滞，和胃除湿，适用于饮食过度，宿食内停，脘痞腹痛，嗳腐呕吐，泻下臭如败卵者。
常用药：山楂、神曲、莱菔子消导食滞，宽中除满；陈皮、半夏、茯苓和胃祛湿；连翘消食滞之郁热。
若食滞较重，脘腹胀满，泻下不爽者，可因势利导，采用“通因通用”之法，加大黄、枳实、槟榔，或用枳实导滞丸以消导积滞，清利湿热；积滞化热者，加黄连、山栀；呕吐甚者，加生姜、刀豆子、竹茹和胃降逆止呕。
（二）久泻
1。脾胃虚弱证
症状：大便时溏时泻，反复发作，稍有饮食不慎，大便次数即增多，夹见水谷不化，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色少华，肢倦乏力，舌质淡，苔白，脉细弱。
证机概要：脾胃虚弱，运化无权。
治法：健脾益气，渗湿止泻。
代表方：参苓白术散加减。本方功能健脾益气，渗湿止泻，适用于脾胃气虚夹湿之泄泻。
常用药：人参、茯苓、白术、甘草平补脾胃之气；扁豆、苡仁、山药、莲子既可和胃理气健脾，又能渗湿而止泻，标本兼顾；砂仁芳香醒脾，促进中焦运化，畅通气机。若脾阳虚衰，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，宜用附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒止泻。若久泻不止，中气下陷，伴见滑脱不禁甚或脱肛者，可用补中益气汤，益气升清，健睥止泻。若泄泻日久，脾虚夹湿，肠鸣辘辘，大便溏黏者，舌苔厚腻难化，或食已即泻者，应于健脾止泻药中加入升阳化湿的药物，如防风、羌活、苍术、厚朴，或改用升阳益胃汤加减，以升清阳，化湿浊。若大便泻下呈黄褐色，为内夹湿热，可于原方中加黄连、厚朴、地锦草等清热除湿；若湿热未尽，泄泻日久，便溏而黏，气阴两伤，形瘦乏力，舌瘦质淡红，苔薄黄腻者，可用益胃汤加乌梅、五倍子、石榴皮、焦山楂、黄柏等标本兼治。
2。肝气乘脾证
症状：肠鸣攻痛，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发，平素多有胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作，舌苔薄白或薄腻，脉细弦。
证机概要：肝失条达，横逆侮脾，脾运无权。
治法：抑肝扶脾。
代表方：痛泻要方加减。本方功能调和肝脾，适用于肝郁脾虚之痛泻。
常用药：白芍养阴柔肝以治肝体；防风胜湿，且可散肝以助肝用；白术化湿健脾；陈皮理气和中。
若肝体过虚，可加用当归、枸杞等柔肝之品；若肝用不足，可加柴胡、青蒿等疏肝之味；脾虚明显时，可加用茯苓、扁豆、山药等化湿健脾之药；胃纳不和，可加半夏、木香之品以和中。若肝泻日久，气郁不解，转入血络，脾土不疏，泄泻缠绵难遇，可从化瘀人手，用血府逐瘀汤。在化瘀法下，还可根据其寒热不同，选用少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤化裁治之，其效更显。若夹有湿热，大便夹有黏液，可加黄连、黄芩等清肠化湿；反复发作不已者，可适当加入酸涩收敛之品，如乌梅、木瓜、诃子等；若脾气虚弱者，可加服参苓白术丸。证情平稳后，可服逍遥丸以善后。
3。肾阳虚衰证
症状：每于黎明之前，脐腹作痛，继则肠鸣而泻，完谷不化，泻后则安，形寒肢冷，腹部喜暖，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。
证机概要：命门火衰，脾失温养，水谷不化。
治法：温肾健脾，涩肠止泻。
代表方：四神丸加减。本方功能温补脾肾，涩肠止泻，适用于脾肾虚寒，五更泄泻。
常用药：补骨脂温肾助阳，肉豆蔻温中暖脾，吴茱萸辛热散寒，五味子酸收止泻。
若肾阳虚衰明显，可加附子、肉桂等温肾之品；脾阳不足为著，可加干姜、莲子肉、芡实米等暖脾止泻之味；内寒腹痛，可加川椒、茴香等散寒之药；泻次频多，加乌梅、石榴皮、五倍子等酸收之品；若年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术之类，或配合补中益气汤益气升阳，健脾止泻；若滑脱不禁者，合桃花汤或真人养脏汤以固涩止泻；若虽为五更泻，但脾肾阳虚不显，反见心烦嘈杂，而有寒热错杂之症者，治当寒温并用，温脾止泻，可改用乌梅丸加减。慢性泄泻，虚证居多，治用温补固涩，但亦有虚中夹实者，固涩后泄泻次数虽然减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者，可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍等，以养血和血。
【预后转归】
泄泻是临床常见病证，其转归依急性暴泻和慢性久泻的不同而有别。一般而言，急性暴泻病情较轻者，多能治愈，部分病人不经治疗，仅予饮食调养，亦可自愈；若病情较重，大便清稀如水而直下无度者，极易发生亡阴亡阳之险证，甚至导致死亡；有少数病人暴泄不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者犹然。少数急性暴泻患者，治不及时或未进行彻底治疗，迁延日久，易由实转虚，变为慢性久泻。慢性久泻脏气亏虚，病情缠绵，难取速效，疗程较长，部分病人经过治疗可获愈，少数病人反复泄泻，导致脾虚中气下陷，可见纳呆、小腹坠胀、消瘦，甚至脱肛等症；若久泻脾虚及肾，脾肾阳虚，则泄泻无度，病情趋向重笃。
【预防调护】
加强锻炼，增强体质，使脾气旺盛，则不易受邪。加强食品卫生及饮用水的管理，防止污染。饮食应有节制，不暴饮暴食，不吃腐败变质的食物，不喝生水，生吃瓜果要洗净，养成饭前便后洗手的习惯。生活起居应有规律，防止外邪侵袭，夏季切勿因热贪凉，尤应注意腹部保暖，避免感邪。
泄泻病人应给予流质或半流质饮食，饮食宜新鲜、清淡、易于消化而富有营养，忌食辛辣炙傅、肥甘厚味。急性暴泻易伤津耗气，可予淡盐汤、米粥等以养胃生津。肝气乘脾之泄泻患者，应注意调畅情志，尽量消除紧张情绪，尤忌怒时进食。
【临证备要】
1。注意“风药”的临床运用。脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一。风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止。湿是形成泄泻的病理因素之一，湿见风则干，风药具有燥湿之性。湿邪已祛，脾运得复，清气上升，泄泻自止。风药尚具有促进肝之阳气升发的作用，肝气升发条达，疏泄乃治。从现代医学观点来看，风药尚有抗过敏作用，而慢性泄泻者多与结肠过敏有关，故而有效。临床常用药有藿香、葛根、荆芥、防风、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、蝉蜕、羌活等。方剂可选藿香正气散、荆防败毒散、羌活胜湿汤等，如运用得当，效果明显。
2。虚实夹杂者，寒热并用。慢性泄泻纯虚纯实者少，虚实夹杂者多。脾虚与湿盛是本病的两个主要方面。脾气虚弱，清阳不升，运化失常则生飧泄，治疗可用参苓白术散、理中汤等；若脾虚生湿，或外邪内侵，引动内湿，则虚中夹实，治当辨其湿邪夹热与夹寒之不同，临床一般以肠腑湿热最为常见，治疗当理中清肠，寒热并用，加用败酱草、红藤、黄柏、猪苓、茯苓等；寒湿偏重者则用苍术、厚朴、肉桂、陈皮、白术等。
3。掌握通法在慢性泄泻中的运用时机。泄泻一证，其病位在肠腑。大肠为“传导之官”，小肠为“受盛之官”，前者司“变化”，后者主“化物”，一旦肠腑发生病变，必然“变化”无权，“化物”不能，于是曲肠盘旋之处易形成积滞痰饮浊毒。久之中焦脾胃渐亏，难以运化，积饮痰浊愈甚，或陈积未去，新积又生。故此，治疗诸多方法无效者，必有痰饮浊毒积滞肠腑。倡导攻邪已病的张从正提倡以攻为补，“损有余即是补不足”，而且“下中自有补”，“不补之中有真补存焉”。当代名家韦献贵认为：“久泻亦肠间病，肠为腑为阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止。”因此，攻除积滞痰饮浊毒，攻补兼施，掌握好攻补的孰多孰少，乃为治疗难治性泄泻的出奇制胜之法。
4。久泻使用化瘀之法，值得重视。辨证上应注意血瘀征象的有无。王清任的诸逐瘀汤，结合临床，变通使用得当，往往可以获效。
【医案举隅】
张某，男，33岁，l958年3月13日初诊。
4个多月前，因大渴食柿3个，并饮茶过骤，致患泄泻，每日4～5次，时有腹痛、腹胀，经服西药，便数虽减，但停药即复发，缠绵数月不愈。每晨4～5时许，即腹鸣腹泻，纳食减少，心慌，身倦，小便稍少但不黄，腹部喜热熨。面色欠泽，言语清晰，语言尚不低微。腹部按之不痛，未见异常。舌苔微白湿润，脉象左手沉滑，右手沉细，两尺无力，右尺较甚。
诊断：泄泻。
辨证：脾胃虚弱，肾阳虚衰。
治法：健脾化湿，补肾助阳。
处方：参苓白术散合四神丸加减。野台参12g，茯苓12g，白术9g，炒山药9g，炒薏苡仁9g，炙甘草6g，吴茱萸6g，肉豆蔻6g，五味子5g，制附子5g，干姜5g，紫肉桂3g。水煎服，3剂。
进上药后，诸症减轻，精神渐振，清晨已不泻。10剂后，泄泻停止，体力增加，食纳旺盛，工作效率提高。共服13剂痊愈。
按：本案证属五更泻，因暴食生冷，饮茶过骤而伤脾胃，脾病乘肾，土来克水，则肾亦虚，肾虚下焦不固，黎明将交阳分之时则泄泻。故当以健运脾气、补火暖土为要，佐以化湿利湿。然补虚不可纯用甘温，因甘能助湿，久泻不可分利太过，恐有重伤阴液之弊。
（焦树德著。焦树德临床经验辑要。中国医药科技出版社。1998）
【古代文献精选】
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，服汤药下之，利不止，心下痞硬，服泻心汤不已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。”
《古今医鉴·泄泻》：“夫泄泻者，注下之症也，盖大肠为传送之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”
《临证指南医案·泄泻》：“泄泻，注下症也。经云：湿多成五泄，日飧，日溏，日鹜，日濡，日滑。飧泄之完谷不化，湿兼风也；溏泄之肠垢污积，湿兼热也；鹜溏之澄清溺白，湿兼寒也；濡泄之身重软弱，湿自胜也；滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。”
第九节便秘
便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅的病证。
《内经》认为便秘与脾、肾关系密切，如《灵枢·杂病》“腹满，大便不利……取足少阴；腹满，食不化，腹响响然，不能大便，取足太阴。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻仁丸主之。”阐明胃热过盛，脾阴不足所致便秘的病机与证治。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》提出用蜜制药挺“内谷道中”及用猪胆汁和醋“以灌谷道内”治疗便秘的方法，是最早应用外导法和灌肠疗法的记载。宋代《圣济总录·大便秘涩》指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。若风气壅滞，肠胃干涩，是谓风秘；胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘；下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘。或肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也。或胃燥结，时作寒热者，中有宿食也。”从病因病机的角度，将便秘分为风、热、冷、虚、宿食等证侯类型。金元时期，刘完素首倡实秘、虚秘之别，《素问病机气宜保命集·泻痢论》说：“凡脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘，胃实而秘者，能饮食小便赤……胃虚而秘者，不能饮食，小便清利。”这种虚实分类法，经后世医家不断充实归纳，成为便秘临床辨证的纲领，有效地指导着临床实践。
西医学的功能性便秘属本病范畴，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】
便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪，病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失常。
一、病因
1。饮食不节
饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，大便干结；或恣食生冷，致阴寒凝滞，肠胃传导失司，造成�
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