友情提示：如果本网页打开太慢或显示不完整，请尝试鼠标右键“刷新”本网页！
中医内科学-第81部分
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！
种并发症的发生与血瘀密切有关。
消渴病病变影响广泛，涉及多个脏腑，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发其他多种病证。如肺喜润恶燥，肺失濡养，日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不足，不能上承耳目，可并发白内障、雀目、耳聋等；燥热内结，脉络瘀阻，毒蕴成脓，可发为疮疖痈疽；阴虚燥热，血脉瘀滞，脑脉闭阻或血溢脉外，可发为中风偏瘫等。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。
2。有的患者“三多”症状不显著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙傅，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。
3。由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。
二、病证鉴别
1。消渴与口渴症
口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。
2。消渴与瘿病
瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病位
消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。
2。辨标本
本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。
3。辨本症与并发症
多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。
二、治疗原则
消渴的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的基本治疗原则。《医学心悟·三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃。”“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。”“治下消者，宜滋其‘肾，兼补其肺。”可谓深得治疗消渴之要旨。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。
三、证治分类
（一）上消
肺热津伤证症状：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
证机概要：肺脏燥热，津液失布。
治法：清热润肺，生津止渴。
代表方：消渴方加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。
常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母清热降火。
若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛！选！书！网！x！u！a！n！s！h！u！。c！o！m根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤中，重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。
（二）中消
1。胃热炽盛证
症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。
证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。
治法：清胃泻火，养阴增液。
代表方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚，多食易饥，口渴等症。
常用药：生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火；玄参、生地、麦冬滋肺胃之阴；川牛膝活血化瘀，引热下行。
大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。
2。气阴亏虚证
症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。
证机概要：气阴不足，脾失健运。
治法：益气健脾，生津止渴。
代表方：七味白术散加减。本方益气健脾生津，适用于消渴之津气亏虚者。《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴的常用方之一。并可合生脉散益气生津止渴。
常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、甘草益气健脾；木香、藿香醒脾行气散津；葛根升清生津；天冬、麦冬养阴生津。
肺有燥热，加地骨皮、知母、黄芩清肺；口渴明显，加天花粉、生地养阴生津；气短汗多，加五味子、山萸肉敛气生津；食少腹胀，加砂仁、鸡内金健脾助运。
（三）下消
1。肾阴亏虚证
症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。
证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。
治法：滋阴固肾。
代表方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证。
常用药：熟地、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。
阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，加知母、黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，加党参、黄芪、黄精益气。
若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬、鳖甲、龟板育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。
2。阴阳两虚证
症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。
证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。
治法：滋阴温阳，补肾固涩。
代表方：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。《医贯·消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直入膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。”
常用药：熟地、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。
尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；阳痿，加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0。5g冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。
消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的药物，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方（方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴）。
消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨、水肿、中风者，则可参考有关章节辨证论治。
【预后转归】
消渴病若早期发现，坚持治疗，生活饮食规律，预后较好。若失治误冶，病变累及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治或病情严重的患者，不仅病情反复发作，且会日渐加重，并发多种疾患。如肺失滋养，日久可并发肺痨；肝肾亏虚，失去濡养，肝肾精血不能上呈于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋等疾患；若脉络瘀阻，毒蕴成脓，则发为疮疖痈疽等。若虽初诊而病程较长，已并发多种疾患，预后较差。
【预防调护】
本病生活调摄具有十分重要的意义，节制饮食具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，养成定时定量进餐的习惯。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和，生活起居规律。
【临证备要】
1。“三多”和消瘦的程度，是判断消渴病情轻重的重要标志。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。
2。不同患者“三多”症状的显著程度有较大的个体差别，临证当注意细心分析辨别。
3。控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。
4。现代研究认为瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机，因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。
【医案举隅】
沈某，女，54岁，2001年10月16日初诊。
今年6月因出现饥饿感、小便有沫，去某医院检查发现血糖增高，诊为糖尿病，先后用过美吡哒等西药，血糖未完全控制。目前查餐后2小时血糖9。1mmol／L。体重逐渐下降，视力下降，头晕头痛，口苦口干，寐差，乏力，多饮善饥，肩臂腿膝酸痛，尿浑，大便干，阴下瘙痒，性情急躁，声音嘶哑1月余，苔黄腻，脉细滑。证属气阴两虚，燥热、湿热与瘀热互结，但络热血瘀为甚。
处方：桑叶15g，地骨皮20g，玄参12g，天花粉15g，知母10g，炙僵蚕10g，鬼箭羽20g，黄连4g，北沙参12g，麦冬10g，玉米须15g，炙水蛭3g，生地黄12g，夜交藤25g，太子参10g。14剂。
10月30日复诊：症状稍有改善，睡眠可，疲乏有所缓解，头晕头痛稍缓，尿转清，大便能解，但仍口干，多饮，视物模糊，周身酸痛，苔黄腻，脉细滑。
原方去夜交藤、麦冬，加葛根12g，石斛10g，桑寄生12g，14剂。
11月14日再诊：症情缓解，无明显自觉症状，复查空腹血糖6。67mmol／L，餐后2小时血糖8。2mmol／L。治疗有效，原方继进。服30剂后病情缓解。
按：本案证属气阴两虚，燥热、湿热与瘀热互结之候，但络热血瘀为甚，实中夹虚。本病在标为燥热、湿热与瘀热三热互结，在本为气阴两虚、肝肾不足，立清燥泄热、清利芳化、凉血化瘀及益气养阴、培补肝肾治法，注重调整肺、脾胃、肝肾的功能。
＇叶丽红，王敬卿。周仲瑛治疗糖尿病经验。中医杂志2003；（12）：900～901＇
【古代文献精选】
《素问·奇病论》：“帝日：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯日：此五气之溢也，名日脾瘅。夫五味人口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘。此肥美之所发也。此人必�
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
温馨提示： 温看小说的同时发表评论，说出自己的看法和其它小伙伴们分享也不错哦！发表书评还可以获得积分和经验奖励，认真写原创书评 被采纳为精评可以获得大量金币、积分和经验奖励哦！