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中医内科学-第94部分
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2。颤证属“风病”范畴，临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合息风之法，而清热、平肝、滋阴、潜阳等也常与息风相伍，常用的药物有钩藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣、白僵蚕等。其中虫类药不但息风定颤，且有搜风通络之功。正如叶天士所言：“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”运用虫类药物，以焙研为末吞服为佳，人煎剂效逊。临床证明，羚羊角粉在颤证的治疗上有肯定的疗效，久颤不愈者可配合应用，但其价格较贵，临证可用山羊角代替。
3。年高病久，治宜缓图。因老年体衰，脏腑气血失调，病理变化复杂，往往难以迅速收效，欲过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜缓缓图之，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品，可酌用填精补髓之品，如能减轻症状，控制发展，则应坚持治疗。
【医案举隅】
许某，男，51岁。
主诉：1968年起发现右上肢震颤，渐进发展为四肢震颤。
诊查：入院时查四肢震颤幅度大，程度重，肌张力增高，呈铅管样强直，书写困难，始动时间为3。3秒，拐弯时间3秒，兼有头晕，腰酸。舌质暗，舌苔薄白，脉弦数。
辨证：肝肾不足，血瘀风动。治法：培补肝肾，活血息风。
处方：何首乌15g，生地15g，玄参10g，钩藤15g，白蒺藜10g，生牡蛎30g（先煎），丹参15g，赤芍10g，杜仲10g，珍珠粉0。3g（分冲）。
经服药10天出院，震颤幅度明显减轻，右手为中等度，左手为轻度，肌张力增高程度也减轻，始动时间为1。25秒，拐弯时间2。2秒，写字情况较前好转，生活基本上可以自理。治疗前后肌电图和脑电图对比：治疗前肌电图可见明显群放电位，治疗后群放电位明显减少。治疗前脑电图α波指数为46％，前后对照α波指数有明显提高。疗效显著进步而出院。
按：患者年逾五旬，正气亏虚，肝肾不足。肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨痿软；肾为作强之官，主司技巧，肾亏技巧不能，作强失司，故见肢体不自主震颤，且伴有头晕、腰酸、舌暗等症。治用培补肝肾、活血息风之法，选用何首乌、生地、玄参、白蒺藜平肝息风、培补肝肾，丹参、赤芍活血息风。
（彭建中编著。中国古今医案精粹选评。学苑出版社。1998）
【古代文献精选】
《素问·脉要精微论》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。…#选#书#网#x#u#a#n#s#h#u#。c#o#m…骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”
《证治准绳·杂病》：“肝主风，风为阳气，阳主动，此木气太过而克脾土，脾主四肢，四肢者，诸阳之末，木气鼓之故动。经谓风淫末疾者此也。亦有头动而手足不动者，盖头乃诸阳之首，木气上冲，故头独动而手足不动，散于四末则手足动而头不动也，皆木气太过而兼火之化也。”
《医宗己任编·战振栗》：“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。须大补气血，人参养荣汤。或加味人参养荣汤，若身摇不得眠者，十味温胆汤，倍加人参，或加味温胆汤。”
第四节痉证
痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痉”。
《内经》对痉证的病因病机早有记载，如《素问·至真要大论》认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”《素问·气厥论》载有“柔痉”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痉”。《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并提出失治误治，津液受伤，筋脉失养致痉的理论。其有关伤亡津液而致痉的认识，给后世以重要启迪。明·张景岳《景岳全书·痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”强调阴虚精血亏损致痉。清·华岫云在《临证指南医案·肝风》按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疯痉厥矣。”清·吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领。清·王清任《医林改错》提出了气虚血瘀可以致痉。
西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现者，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
痉证的病因分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是因肝肾阴虚，肝阳上亢，阳亢化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。
一、病因
1。感受外邪
外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或外感寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养，如《金匮要略方论本义·痉病总论》就痉证形成指出：“脉者人之正气、正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急踡挛之证见矣。”或热病伤阴，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证，如《临证指南医案·痉厥》所说：“厥阴误进刚药，五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉。”
2。久病过劳
久病不愈，气血耗伤，气虚则血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉。久病脏腑功能失凋，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺热蒸灼津液等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，Et久肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，或情志不畅，肝气郁结，气郁化火，亢阳化风而致痉。
3。亡血伤津
大病伤津或产后失血，及汗证、血证、体虚等病证失治，伤津损液；或过用汗、吐、下法，如表证过汗，风寒误下，疮家误汗等，均可导致津伤液脱，亡血失津，筋脉失养，发为痉证。
二、病机
痉证病在筋脉，属肝所主，宗筋主束骨而利机关，有联系和保护骨节肌肉的作用。筋脉依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。病变脏腑除肝之外，尚与脾、胃、肾等脏腑密切相关。如脾虚不运，痰浊内生；或胃热腑实，阴津耗伤；或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。
痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，气血津液不足，实者为邪气壅盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者，病理性质以虚为主。痉证常呈虚实夹杂，如络脉空虚，风痰乘虚而人，横窜经络，气血瘀阻，筋脉失养，为因虚致实；若邪热炽盛，灼伤津液，经脉失养，为因实致虚。
痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。故《医学原理·痉门》认为痉证“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一”。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。
2。部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。
3。发病前多有外感或内伤等病史。
二、病证鉴别
1。痉证与痈证
痈证为发作性的神志异常的疾病，起病突然，可片刻缓解。其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，多有既往发作病史。痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，且多有发热、头痛等伴发症状。
2。痉证与中风
中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口眼喁斜，舌强语謇为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。
3。痉证与颤证
颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，部分病人可有发热、两目上视、神昏等症状。
4。痉证与破伤风
破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤、伤口不洁病史，可与痉证鉴别。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨外感与内伤
首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证；内伤发痉则多无恶寒、发热。
2。辨实证与虚证
实证表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大，由外感或瘀血、痰浊所致。虚证表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，由内伤气血阴津不足所致。
二、治疗原则
痉证治疗原则为急则舒筋解痉以治其标，缓则养血滋阴以治其本。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，息风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，息风镇痉。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。
此外，各个证候之间，可以错杂出现，例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等，应明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。
三、证治分类
1。邪壅经络证
症状：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐，舌质淡红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧。
证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。
治法：祛风散寒，燥湿和营。
代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，头痛项强者。
常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿，散寒通络；葛根、白芍、甘草解肌和营，缓急止痉。
若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，无汗，病属刚痉，治宜解肌发汗，以葛根汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉，芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。
若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛，病属柔痉，治宜和营养津，以栝蒌桂枝汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪，栝蒌根清热生津，和络柔筋。
2。风痰入络证
症状：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，手足麻木，胸脘满闷，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
证机概要：络脉空虚，风痰乘虚而人，气血闭阻，筋脉失养。
治法：祛风化痰，通络止痉。
代表方：真方白丸子加减。本方有化痰通络作用，适用于风痰入客经络证。
常用药：半夏、白附子、胆南星、姜汁祛风化痰开窍；木香、枳壳理气行滞；茯苓、白术健脾化湿；天麻、全蝎、地龙、蜈蚣息风止痉；鸡血藤养血活血，祛风通络。
言语不利者，加白芥子、远志以祛痰开窍醒神；胸闷甚者，加丹参、郁金理气活血，行滞宽胸；痰瘀化热者，身热，烦躁，舌苔黄腻，脉滑数，加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；痰浊上壅，蒙蔽清窍，突然昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。
3。肝经热盛证
症状：高热头痛，口噤龄齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张，舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。
证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。
治法：清肝潜阳，息风镇痉。
代表方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝息风、清热止痉�
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