484-伤寒论辩证广注-第20部分

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如泥。封脐上。灼艾灸热渐效。愚以上证。虽未全结。终是里实之证。理中丸太补。不可用也。又灼艾法。亦未妥。）　
结胸证悉具。烦躁者亦死（成注云。结胸证悉具。邪结已深也。烦躁者。正气散乱也。邪气胜。正气虚。即不下。　
亦主死也。或云烦躁者。里证急也。下之。庶有可生之理。尚论篇云。烦躁为津液已竭。胃气垂绝之征。医人于此。宁　
莫投药。可免病家之咎。）　
太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反。恶寒者。表未解　
也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊　。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。　
大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄也。（太阳中风之脉本浮。其兼动数者。　
动为痛。数为热为虚也。风热外盛。则头痛发热。卫气虚。肤腠空疏。故睡则盗汗微出也。脉动数而汗出。似乎表解。　
邪欲传里。故以恶寒为反也。医人不知表未解。反误下之。动数之脉变迟。脉迟。则表邪乘虚入里。已结于胸膈间矣。　
膈内拒痛者。膈中之气。与邪气相拒而作痛也。胃中空虚者。胃家之真气。因误下而致虚也。客气者。邪气也。短气者。　
真气短促也。阳气者。即客气之别名也。胃家真气既虚而短。则客邪之气方盛。内动于膈。因发躁烦而热。必中懊　不　
宁。此为阳邪内陷。热蒸成湿。湿热相结而坚实。以故心下硬。成结胸也。治法。宜大陷胸汤以下结热。夫曰膈内。曰　
心中。曰心下。皆胸之分也。名曰结胸。其邪实陷于胃。胃中真气虚。斯阳邪从而陷入于胸。作结硬之形也。其有邪虽　
入胃。而胸不至结者。胃中邪热不能外泄。此为热不得越。但上升于头而汗出。余处无汗。剂颈而还。剂者。分也。言　
至颈。则汗分而还。于身则无汗也。小便不利者。胃中邪热。气蒸湿积而成水。思欲下泄而不得也。胃属土。其色黄。　
湿热不得下泄。郁于内。必见于外。故至发黄也。补亡论常器之云。发黄者。与茵陈蒿汤。煎茵陈浓汁。调五苓散。亦　
可。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
大陷胸汤方
属性：大黄（六两去皮）　芒硝（一升）　甘遂（一钱）　
上三味。以水六升。先煮大黄取二升。去滓。内芒硝煮一两沸。内甘遂末。温服一升。得快利。止后服。　
成氏明理论云。结胸由邪在胸中。处身之高分。邪结于是。宜若可汗。然所谓结者。若绑定之结。不能分解者也。　
诸阳受气于胸中。邪气与阳气相结。不能分解。气不通。壅于心下。为硬为痛。是邪正固结于胸中。非虚烦膈实之所同。　
是须攻下之物可理。低者举之。高者陷之。以平为止。结胸为高邪陷下以平之。故治结胸曰陷胸汤。甘遂味苦寒。苦性　
泄。寒胜热。虽曰泄热。而甘遂又若夫间之遂。直达之气。陷胸破结。非直达者不能透。是以甘遂为君。芒硝味咸寒。　
内经曰咸味下泄为阴。又曰咸以软之。气坚者以咸软之。热胜者。以寒消之。是以芒硝为臣。大黄味苦寒。将军也。荡　
涤邪寇。除去不平。将军之功也。陷胸涤热。是以大黄为使。利药之中。此为驶剂。伤寒错恶。结胸为甚。非此汤则不　
能通利。大而数少。取其迅疾。分解结邪。此奇方之制也。　
琥按上成氏云。甘遂若夫间之遂。考周礼。凡治野。夫间有遂。注云。自一夫至千夫之田。为遂沟洫浍。所以通水　
于川。遂者。通水之道也。广深各三尺曰遂。则是甘遂乃通水之要药。陷胸汤中以之为君。乃知结胸证。非但实热。此　
系水邪结于心下故也。或问水邪从何而来。余答云。足太阳本寒水之经。其邪正盛于表。医人反误下之。邪因内陷。斯　
时水气。即随经而入。况邪热郁于胸中。其上蒸之气。亦可成水。所以陷胸汤丸用甘遂葶苈。非究心医道者。不能识其　
奥义也。　
伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛按之石硬者。大陷胸汤主之。（此言结胸证。亦有不因误下而成者。如伤　
寒六七日。邪热传里。填实胸中。脉沉而紧。紧固为伤寒之脉。然其脉不浮。则知紧非外来之寒矣。夫沉为在里。紧为　
痛为实。今心下痛。按之其硬如石。故脉沉而紧也。成注云。与大陷胸汤以下结热。或问脉沉紧。焉知非寒实结胸。余　
答云。胸中者。阳气之所聚也。邪热当胸而结。直至心下。石硬且痛。则脉道不但沉紧。甚至有伏而不见者。医人乌可　
以脉沉紧为非热也。大抵辩结胸之法。但当证书。最为有准。）　
（附后例）伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。（云云至）此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。　
（此条系少阳证。后虽用大陷胸汤。要其人水结胸胁。胸胁者。少阳部分也。正文与注俱见后第七卷少阳篇中）　
太阳病。重发汗。而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。从心下至少腹。硬满而痛。不可近者。　
大陷胸汤主之。（日晡所句内台方议作日晡所发义甚通。重发汗。谓大发汗也。晡。日加申时也。太阳病重发汗。而复下　
之。内外津液俱亡。邪热里结。以故不大便五六日。舌上燥渴。日晡潮热。少腹硬满。全是阳明府实之证。止日晡时。　
所有潮热甚小。且从心胸之间。下至少腹。手不可近而痛。乃知其病为太阳结胸。兼阳明里实证。成注所云。一腹之中。　
上下邪气皆盛是也。故与大陷胸汤以下其邪。）　
小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。（此言结胸证。有大小之分也。小结胸。结在心下。不　
比大结胸之高在心间。且下至少腹也。按之则痛。比大结胸之不按亦痛较轻也。大结胸虽有浮脉。必兼沉紧。此则脉浮　
而但滑。成注云。知热未深结也。故与小陷胸汤。以涤胸中结热。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
小陷胸汤方
属性：黄连（一两）　半夏（半升洗）　栝蒌实（大者一个）　
上三味。以水六升。先煮栝蒌取三升。云滓。内诸药。煮取二升。去滓。分温三服。　
琥按成注云。苦以泄之。辛以散之。黄连栝蒌实之苦寒以泄热。半夏之辛以散结。三物性味虽平。尚论篇称其泄　
热散结。亦能突围而入。所以名为小陷胸汤也。大抵此汤。病患痰热内结者。正宜用之。　
太阳病二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。四　
日复下之。此作协热利也。（协协同合也。太阳病二三日。此为表邪正盛之时不能卧。但欲起者。此邪传于胸。心下热结。　
气上壅。故不卧欲起也。心下热结。似乎可下。然脉微弱者。此其人本有寒分。寒分者。痰饮也。以痰饮本寒。故曰寒　
分。有痰饮。则心下虽结。热未全实。如反下之。则邪热乘虚。必尽入里而利。若利止。随作结胸。如下之而利不止者。　
医工不识。犹以为邪结未尽。至四日复下之。则邪热不能上结。下陷于肠胃之间。因协热而作利也。愚按若利止作结胸。　
仲景自有陷胸汤主之。其脉微弱者。本有寒分。补亡论常器之云。可增损理中丸。以其人平素有寒痰故也。殊不知有寒　
痰而复结邪热。理中丸犹为妥。复下之作协热利。常氏又云。宜白头翁汤。）　
太阳病下之。其脉促。不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸也。脉紧者。必咽痛。脉弦者。必两胁拘急。脉细　
数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。必下血（病在太阳。总无可下之理。如误下之。　
则脉证之变。有不可以一经拘者。如下后脉促。为阳邪上盛。不作结胸。其邪反得超越而解散矣。脉浮为阳邪壅实。必　
上结于胸可知。脉紧为邪传少阴。成注云。少阴病脉紧。邪客于少阴之络。令人嗌痛不可内食。故云。必咽痛也。脉弦　
者。邪传少阳。成注云。尺寸俱弦者。少阳受病。少阳之脉循胁。故云。必两胁拘急也。脉细数者。邪气因循而欲传。　
故太阳之头痛犹未止也。脉沉紧者。邪已结实而传里。阳明气逆上冲。故必欲呕也。脉沉滑者。为阳邪陷于阴分。故协　
热利。脉浮滑者。为热气克烁其血。故必下血。可见太阳经。为四通八达之衢。一误下之。其变乱有如此者。医人不可　
不知戒也。王日休云。太阳下之以后八证。其脉促不结胸者。为欲解。不必用药。脉浮者。必结胸。桂枝去芍药汤。愚　
以此汤。仲景治太阳病下之后。脉促胸满者。今者脉浮必带促。未成结胸。故宜用之。脉紧者。必咽痛。甘草汤。愚以　
与桔梗汤更妙。脉弦者。两胁拘急。小柴胡汤加桂枝。脉细数者。头痛未止。当归四逆汤。愚以此汤太辛热。非脉数头　
痛所宜。补亡论常器之云。可葱须汤。然此亦是阳明经头痛之药。脉沉紧者。必欲呕。甘草干姜汤。愚以呕为太阳经邪　
热入胃。其脉沉紧。与结胸证热实之脉同也。上汤恐不宜用。常器之云。可七物黄连汤。脉沉滑者。协热利。白头翁汤。　
脉浮滑者。必下血。芍药甘草汤加秦皮。常氏又云。可与类要柏皮汤。愚以临证用药。亦当活变。古方不宜执也。）　
病在阳。应以汗解之。反以冷水　之。若灌之。其热被劫。（内台方作却。却。止也。）不得去。弥更益烦。肉上粟　
起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。（病　
在阳者。为邪热在表也。法当。汗解之。医反以冷水　之。　者。口含水喷也。若灌之。灌。浇也。灌则更甚于　矣。　
表热被水止劫。则不得去。不得去者。阳邪无出路也。邪无从出。其烦热。必更甚于未用水之前矣。弥更益者。犹言甚　
之极也。水寒之气。客于皮肤。则汗孔闭。故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者。邪热虽甚。反为水寒所制也。意欲饮　
水者。先与文蛤散。以解其弥甚之烦热。若不瘥者。水寒与热相搏。下传太阳之府。与五苓散内以消之。外以散之。乃　
表里两解之法也。其不下传于府者。必上结于胸。为寒实结胸。以水体本寒。故曰寒也。究竟水寒之气。与邪热相搏而　
结实于胸。非真寒结胸中也。无热证者。成注云。在外无热。言其热悉收敛于里也。故与黄连半夏栝蒌实三物小陷胸汤。　
以泄热散结。白散亦可服者。此言热结甚。用小陷胸汤。如热不甚而结饮多。即可用白散之辛温。以开其结。下其水也。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
文蛤散方
属性：文蛤（五两）　
上一味。为散。以沸汤和一钱匕服汤用五合。　
琥按成注云。文蛤散以散表中寒水之气。夫文蛤咸寒。岂能散表寒。又注云。咸走肾。可以胜水。斯言实为定论。　
夫肾与膀胱为表里。其能走肾者。即能入膀胱以胜水热也。大抵文蛤散。能解烦导水胜热。尽其用矣。　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
白散方
属性：桔梗（三分）　巴豆（一分去皮心熬黑研如脂）　贝母（三分）　
上件二味。为末。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱匕。羸者减之。病在膈上。必吐在膈下。必利。　
不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热。皮粟不解。欲引衣自覆者。若以水　之。洗之。益令热却。不得出。　
当汗而不汗。则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两。如上法。　
琥按成注云。辛散而苦泄。桔梗贝母之苦辛。用以下气。巴豆之辛。用以散实。夫巴豆乃热毒之药。肠胃中有水　
寒结积。宜用此以荡涤之。若上方后云。身热不解。引衣自覆。及以水　洗。益令热却。当汗不汗而烦者。尚宜用五苓　
散。以两解之也。汗出已者。非白散能出汗。乃承上文而言。不瘥者。用五苓散。得汗后。胸中水结不散。腹中痛。故　
与白散复加芍药也。　
琥又按上方后云。不利进热粥。利不止进冷粥者。以热能助药力。冷能解药力也。但今人病结胸。挟食者多。不敢　
进粥。每以沸汤。并凉饮代之。　
（附后例）太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。（云云至）当刺大椎第一间。肺俞。肝俞。慎不可发汗（云云至）　
谵语不止。当刺期门。　
妇人中风。发热恶寒。经水适来。（云云至）此为热入血室也。当刺期门。随其实而泻之。上二条证。（正文与注俱　
见后第十四卷刺热论中）　
（附后例）妇人中风。七八日。续得寒热。发作有时。（云云至）故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。　
妇人伤寒。发热。经水适来。（云云至）无犯胃气。及上二焦。