484-伤寒论辩证广注-第21部分

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妇人伤寒。发热。经水适来。（云云至）无犯胃气。及上二焦。必自愈。　
伤寒六七日。发热。微恶寒。（云云至）外证未去者。柴胡加桂枝汤主之。　
伤寒五六日。已发汗。而复下之。胸胁满。（云云至）此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。　
柴胡桂枝干姜汤方　
伤寒五六日。头汗出。微恶寒。（云云至）可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。　
上五条证并汤方。（俱见后第七卷少阳篇中）伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。（云云至）此虽已下之。不为　
逆。（云云至）若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。　
（此条证。乃少阳病。复兼太阴。所以柴胡证具。而以他药下之。不为逆。其成结胸者。乃少阳病误下之所致。与太阳　
病实无与也。其成痞者。以病兼太阴。早下之故成痞也。正文与注并）　
半夏泻心汤方（俱见后第七卷少阳篇中）　
太阳少阳并病而反下之。成结胸。心下硬。下利不止。水浆不下。其人心烦（并病义。见前第四卷太阳中篇太阳病　
在经者。不可下。少阳病下之。亦所当禁。故以下之为反也。下之则阳邪乘虚。上结于胸。则心下硬。下入于肠。则利　
不止。中伤其胃。则水浆不入。其人心烦者。正气已虚。邪热躁极也。条辩云。心下烦。疑有脱简。大抵其候为不治之　
证。仲景云。结胸证悉具。烦躁者亦死。况兼下利。水浆不下者邪。其为不治之证宜矣。愚按此条。可见少阳病。亦有　
结胸证也。）　
脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。但气痞耳。（濡上演切音轻　同柔与。脉浮而紧。若似乎太阳　
伤寒也。复。反也。复下之。紧反入里。是脉变为沉紧也。脉变沉紧。何以不成结胸而作痞。盖此条紧脉。系少阴病。　
以其病自太阳经传来。故略带浮也。仲景法。少阴病未入于府者。不可下。若反下之。则少阴之邪。乘虚入里。因而作　
痞。按之自濡者。言不比结胸之硬。但寒气郁而成热。遂痞塞于心下耳。此可见少阴病。亦有误下而成痞证者。或问紧　
脉在少阴。未必是传经之邪。余答云。少阴受太阳寒邪之气。未入于府者。脉阴阳俱紧。既入于府而后脉沉数也。愚按　
此条病。应入少阴篇。因其浮紧之脉。与太阳相似。缘从旧例以发明之。又按此条论。仲景无治法。补亡论常器之云。　
可小陷胸汤。生姜泻心汤。郭白云云。宜半夏泻心汤。枳实理中丸。愚以痞证按之自濡。陷胸汤不宜用也。若理中丸。　
得毋以紧脉属少阴。疑其为寒证邪。恐用之则太热而补也。惟泻心汤此本仲景治痞之药。然亦宜加减用之。）　
太阳中风。下利。呕逆。表解者。乃可攻之。其人　汗出。发作有时。头痛心下痞硬。满引胁下痛。干呕。短气。　
汗出不恶寒者。此表解。里未和也。十枣汤主之。（头痛二字当在发作有时之上。太阳中风者。表未解也。下利呕逆。此　
肠胃中已责其有水湿之邪。必待其表解。乃可攻之。若其人　汗出。　者。汗出之貌也。头痛发作有时。言有时头　
痛。有时又止。明系湿邪挟热。上升于头而作痛也。心下痞塞坚硬。又且胀满。牵引胁下亦痛。则是湿热成饮。已填塞　
于胸胁间矣。干呕短气者。里未和也。汗出不恶寒者。表已解也。故与十枣汤。以下热逐饮。愚按此条。直是结胸证。　
因心下痞硬。用一痞字。实非痞证比也。或问直是结胸证。何以不用大陷胸汤。余答云。结胸证热邪实而水气少。故用　
陷胸汤以平之。此证热不甚而水气实。故用下汤以攻之也。又按尚论篇云。结胸证邪结于胸。其位高。此证邪在心下及　
胁。其位卑。斯言亦非确论。不观最前条结胸证云。阳气内陷。心下因硬。又云。脉沉而紧。心下痛。是两言。谓非与　
此条证。心下痞硬。实相合者邪。但此条证。不因误下。阳邪未曾陷入。故无躁烦等候。且其人本有水气充实乎里。故　
必待表解。而后以十枣汤攻之。可无疑也。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
十枣汤方
属性：芫花（熬）　甘遂　大戟　大枣（十枚擘）　
以上三味。等分。各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。羸人服　
半钱。温服之。平旦服。若下少。病不除者。明日更服。加半钱得快下。利后。糜粥自养。　
成注云。辛以散之。芫花之辛。以散饮。苦以泄之。甘遂大戟之苦。以泄水。水者。肾所主也。甘者。脾之味也。　
大枣之甘。益土而胜水。　
琥按李东壁云。十枣汤驱逐里邪。使水气自大小便而泄。乃内经所谓洁净府。去陈　法也。芫花大戟甘遂之性。逐　
水泄湿。能直达水饮窠囊隐僻之处。但可徐徐用之。取效因捷。不可过剂。泄人真元也。陈无择三因方。以十枣汤药为　
末。用枣肉和丸。以治水气喘急浮肿之证。盖善变通者也。语云。伤寒方可用以治杂证者。其以汤改丸之义欤。　
琥又按补亡论郭白云云。十枣汤太峻。后人未易用。当以槟榔汤代之。盖见证未的。此等汤。世医宁莫轻投。郭云。　
以槟榔汤代之极是。　
太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。因胸烦。面　
色青黄。肤　者。难治。今色微黄。手足温者。易愈。（太阳病发汗。不宜发热恶寒矣。其仍发热恶寒者。此必是中　
风证误用　
麻黄汤。徒伤太阳之经而虚其表。因复下之。更伤太阴之藏而虚其里。以故心下作痞。虚其里者。阴气竭也。虚其表者。　
阳气竭也。是为表里俱虚。阴阳并竭。无阳则阴独者。谓痞证为天气不降。地气不升。气属阳。二气不能交通故曰无阳。　
中州之土闭塞。犹之孟冬之月。则纯阴用事。故曰阴独也。医人复加烧针以强助其阳。病者虚不胜火。火气内攻。故致　
胸烦也。面色青黄者。脾受克贼之色也。人身肌肤。脾藏主之。肌肤　动而不宁。则太阴之真气欲脱。故难治也。今则　
面色微黄。是无克贼之色。手足温者。脾主四肢。温则藏真之气可回。故曰易愈也。按此条论。仲景无方。补亡论郭白　
云云。此为难治之证。须临时更详轻重。痞甚。先泻心汤。发热。恶寒甚。则先小柴胡。火逆甚。则先救逆汤。从所重　
治之。愚以小柴胡不宜用。发热恶寒甚。乃太阳表证在也。仲景法。宜更用桂枝汤以解肌。又治痞法。即详下二条证中。）　
心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。（此申言痞病非阴寒。并言脉以出其治也。脉关上浮者。诸　
阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡。纯是邪热壅聚。故用大黄黄连泻心汤。以导其热而下其邪也。按成注云。虚热者误。　
夫中气虽虚。邪热则聚。故仲景以实热治之。若系虚热。则不用大黄黄连矣。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
大黄黄连泻心汤方
属性：大黄（二两）　黄连（一两）　
上二味。以麻沸汤二升。渍之。须臾。绞去滓。分温再服。　
成注引内经曰。火热受邪。心病生焉。苦入心。寒除热大黄黄连之苦寒。以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者。　
取其气薄而泄虚热。　
琥按麻沸汤者。熟汤也。汤将熟时。其面沸泡如麻。以故云麻。痞病者。邪热聚于心下。不比结胸之大实大坚。故　
用沸汤。渍绞大黄黄连之汁。温服。取其气味皆薄。则性缓恋膈。能泄心下痞热之气。此为邪热稍轻之证。大抵非虚热　
也。　
（附例）伤寒大下后复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝　
汤。攻痞。宜大黄黄连泻心汤。（伤寒大下后。复发汗。是为汗下颠倒。下之。徒伤太阴之里。邪热陷于心下。故成痞。　
汗之。徒虚太阳之经。风寒着于腠理。故恶寒。是为表里之邪。俱不解也。但其时恶寒甚。不可攻痞。当先与桂枝汤以　
解表邪。表解。乃与大黄黄连泻心汤。以攻里热。可见表里之治。有缓急先后之分。不可紊也。）　
心下痞而复恶寒。汗出者。附子泻心汤主之。（心下痞者。邪热壅聚也。恶寒汗出者。表未解也。仲景法。宜用桂枝　
汤以解散之。今者心下痞。则阳盛于里。桂枝不宜用也。因以三黄汤。泻其心下之痞。加附子以散在表之邪。以附子同　
一辛热。即经云。发表不远热之义也。且也。心下热痞。纯用苦寒药以泻之。其气反凝聚而不散。加附子。其辛热之性。　
兼能行三黄之滞。令痞气豁然。此汤非神于医者。不敢用也。或问前条心下痞。恶寒。当先解表。宜桂枝汤。兹则同是　
心下痞。而复恶寒。何以不先用桂枝汤。余答云。前条以恶寒甚。故虽心下痞。不得骤服泻心汤。因先用桂枝汤以解表。　
此条以心下痞甚。故虽恶寒。不得仍服桂枝汤。只得用三黄泻心汤。加附子。以两解之也。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
附子泻心汤方
属性：（此方自原论中第十卷采附于此）　
大黄（二两）　黄连　黄芩（各一两）　附子（一枚泡去皮破别煮取汁）　
上四味。切三味。以麻沸汤二升。渍之。须臾。绞去滓。内附子汁。分温再服。　
内台方议云。心下痞者。虚热内伏也。又加恶寒汗出者。本为表未解。当用桂枝汤。若脉微弱者加附子。今此有　
痞证。故用大黄黄连泻心汤中。加附子去痞以固阳也。　
琥按上议。实本成注之意。成注以恶寒汗出。为阳气外虚。故加附子以固阳。要之内伏之热。乃实热。非虚热也。　
在表之寒。乃风寒。非真寒也。上汤中加附子者。乃热因热用。从治之法也。　
琥又按内台方。附子泻心汤中无黄芩。反云今世本中有黄芩者。乃后人不详其理。而误添之。殊不知附子泻心汤。　
本系攻热痞之剂。只因恶寒汗出不得已。而加附子。后人恐其辛热僭上。妙在复添黄芩。使上下之热。得以通彻。则是　
附子得黄芩之佐。实相制而和表助里。以成莫大之功。虽起仲景于今日。亦应首肯其加药之精。而议方者反以为非。一　
何不思之甚欤。　
（重出例）本以下之。故心下痞。（云云至）小便不利者。五苓散主之。（正文与注见前第四卷五苓散方下）　
伤寒汗出。解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。（寒伤于表。　
表病以汗出而得解者。胃中以汗出而欠和。夫胃为津液之主。汗后。则津液亡故也。胃不和。则脾气困而不运。以故心　
下痞硬。痞硬者。湿与热结也。噫饱食息也。食臭。嗳馊酸也。伤寒初解。脾胃尚弱。饮食不化。以故干噎食臭也。胁　
下有水气者。中州土虚。不能渗湿散热。以故成水。而旁渗于胁下也。腹中雷鸣者。脾为阴。胃为阳。阴阳不和。因搏　
击有声也。夫阴阳不和。则清浊亦不分。湿热下注而为利也。故与泻心汤。以开痞清湿热。兼益脾胃之气。可见痞证。　
不皆由误下而成。有汗后津液干。脾胃气虚。阴阳不能升降。而成痞者。医人不可以不察也。）　

卷之五辩太阳病脉证并治法下
生姜泻心汤方
属性：（此方自原论中第十卷采附于此）　
生姜（四两切）　甘草（三两炙）　人参（三两）　干姜（一两）　黄芩（三两）　半夏（半升洗）　黄连（一两）　
大枣（十二枚擘）　
上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。　
琥按上方。即半夏泻心汤中。减干姜二两。加生姜四两是也。成无己明理论。于此方无注。已于半夏泻心汤方内　
言之。余因采其论附此。以发明上方之义。　
成氏明理论云。陷胸者。攻结也。泻心者。攻痞也。气结而不散。壅而不通。为结胸。陷胸汤为直达之剂。塞而不　
通。痞而不分。为痞。泻心汤为分解之剂。所以谓之泻心者。谓泻心下之邪也。痞与结胸。有高下焉。结胸者。邪结在　
胸中。故治结胸。曰陷胸汤。痞者。邪留在心下。故治痞曰泻心汤。黄连黄芩味苦寒。内经曰。苦先入心。以苦泄之泻　
心者。必以苦为主。是以黄连为君。黄芩为臣。以降阳而升阴也。半夏味辛温干姜味辛热。内经曰。辛走气。辛以散之。　
散痞者。必以辛为助。故以半夏干姜为佐。以分阴而行阳也。甘草味甘平。人参大枣味甘温。阴阳不交曰痞。上下不通　
为满。欲通上下。交阴阳。必和其中。所谓中者。脾胃是也。脾不足者。以甘补之。故用人参甘草大枣为使。以补脾而　
和中。中气得和。上下得通。阴阳得位。水升火降。则痞消热已。而大汗解矣。　
琥又按仲景用半夏泻心汤治伤寒。