484-伤寒论辩证广注-第30部分

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孤阳无根据而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝。已成涸竭。以故云。死。其　
热邪微而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤。下胃中实热。通肠中燥结。一服利。止后服者。盖大承气虽能抑　
阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。）　
阳明病其人多汗以津液外出胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复服。（此条病并下　
条。乃谵语宜用小承气汤之证。阳明病。指胃家实而言。其人多汗者。乃自汗出而多也。汗多。则津液外泄。胃亡津液。　
则燥。肠与胃相通。胃中燥。则大便必硬。硬则热。邪不得下泄。阳明府实。因作谵语。治法。止须与小承气汤。下其　
实热。若一服。实热得下。胃中稍空。则谵语止。更莫复服者。以亡津液。不堪过下故也。或问芒硝能润燥软坚。今者　
胃中燥大便硬。何以不用大承气汤。余答云。武陵陈氏云。大承气汤证。必如前条不大便五六日。或至十余日之久。渐　
渐搏实。而后用之。今则汗多。燥硬而谵语。其机甚速。此亡津液之故。而非渐渐搏实虽坚而不大满。故止当用小承气　
主之。且津液不足。非大承气所宜服药后。谵语虽止。即未大便。亦莫尽剂。恐过伤元气耳。斯言实得仲景之旨。）　
阳明病谵语。发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转失气者。更服一升。若不转失气。勿　
更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。（阳明病至谵语发潮热。下证亦已审矣。本当　
用大承气以攻之。只因脉滑而疾。滑者。往来流利。加之急疾。虽主有宿食内热。然成注云。脉未沉实者为里热。未实。　
不可攻也。止须以小承气汤主之。然亦未敢多用。先与承气汤一升。视其失气与否。以为用药进退之法。设明日不大便。　
前脉滑疾者。今反变而为微涩。乃正气内衰之诊。故曰里虚。此为难治。热邪虽盛。不可更与承气汤也。按后条辩云。　
谵语潮热。脉反微涩。为里气大虚。并前此之脉滑疾。亦属虚阳泛上之假象。其言似是而非。愚以谵语潮热。脉滑疾者。　
乃阳证见阳脉。其人邪气盛。而正气未衰也。故云可与承气汤。脉反微涩者。是阳证见阴脉。其人邪气盛。正气衰。故　
云不可更与承气汤也。不转失气。并不大便。非肠中空虚而无物。乃胃家正气既衰。虽得汤药内助。其恶浊之物。仍然　
不能下泄。故云。难治。后之人。议用补虚回阳之法。是与仲景初时用承气汤之意相反。补亡论常器之云。可用黄　人　
参建中汤。亦与证不合。大抵此条病。但云难治。其非不治之证明矣。如欲用药。还宜补泻兼施之剂。）　
阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬　。宜大承气汤下之。（　与尔同自　
此以下二条。乃谵语宜用大承气汤之证。谵语潮热。下证已具也。不能食。为肠胃皆实。故其屎既燥且硬。若能食为肠　
实胃虚。故其屎但硬耳。俱宜大承气汤下之。尚论篇云。同一谵语潮热。故同一治法。至于药剂之大小。必有分矣。愚　
按补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。）　
（附后例）阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泻之。　然汗出。则愈（此条系　
刺法。正文与注并穴图。详见后第十四卷刺热论中）　
汗出谵语者。以其有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下　
之则愈。宜大承气汤。（此条系太阳阳明证。汗出者。本太阳经有风邪也。然汗出既多。则胃中燥实。必至谵语。所以汗　
出之时。谵语者。主有燥屎在胃中。夫燥屎非胃中之物。要之胃实而至谵语。则肠中之屎必燥。此为风胜。故至燥也。　
须下之者。然亦必邪过太阳经。至八九日之时。成注云。无表证。乃可下之。若下之早。则表邪乘虚。尽入于里。将向　
之谵语者。至此必邪热更甚。而语言必乱。何也。以经中之邪虽罢。而表因虚。在府之热愈结。而里则实故也。皆须下　
之则愈宜大承气汤。盖过经可下者。固宜用是汤。下早里实者。亦宜用是汤也。尚论篇云。必再一大下。庶大肠空。而　
风邪得以并出。故自愈。此是下早里实。宜再下之义。补亡论以末二句。移之过经乃可下之句下。误矣。）　
伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难表虚里实。久则谵语。（此条亦系太阳阳明　
证。本太阳伤寒。至四五日。表邪入里。已非发汗之时。兼之脉沉而喘满。此喘非麻黄汤证之喘。乃胃府实热。胸膈满　
而作喘。据脉沉而论。又为在里之证。医反发其汗致津液越出。越出者其出不顺。言津液由内而越于外也。津液既亡。　
则胃中干燥。大便必难表虚里实义。注已见前条中。惟里实。故久则谵语。病至谵语。则下证已急。虽不出方。此承上　
文之意。亦宜用大承气汤主之。以表虚里实既同。故同一治法也。补亡论用调胃承气汤。殊出不解。或问大便为难。何　
至用大承气。余答云。既久而至谵语之时。则大便不惟难。而且硬。仲景法。还宜用大承气汤。的当无疑。）　
（附例）二阳并病太阳证罢。但发潮热。手足　汗出大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤（此条系并病谵语　
之证。二阳并病者。乃太阳阳明。二经相并而病也。经病无可下之理。今者。太阳证。罢。已无恶寒头痛。在表之邪矣。　
但发潮热。手足　汗出。大便难而谵语。是为阳明入府之证。故云下之则愈亦宜用大承气汤也。）　
阳明病下之。心中懊　而烦。胃中有燥屎者。可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气　
汤（此条言阳明病下后。当再攻之证。阳明病既下之后。心中懊　而烦。似为虚烦。成注云。当与栀子豉汤。若胃中有　
燥屎者。宜攻而不宜涌也。何以知之。下节云绕脐痛云云。此为辩燥屎之法。如病患腹微满而不痛。乃初硬后溏。不可　
攻之。若有燥屎可攻者。还宜用大承气汤也。或问阳明病既下之矣。何以胃中犹有燥屎。余答云。病患痞满燥实证俱全。　
本当用大承气。医人或止用小承气。为下之未尽。此即是上条证。）　
病患不大便。五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者此有燥屎。故使不大便也。（此节承上文而辩有燥屎之法。阳明病　
下之后。若病患不大便。又五六日绕脐痛。绕脐痛者。邪已入下脘。及肠中也。燥实。气不得通。则痛。烦躁者。邪热　
内盛也。发作有时者。邪乘未申之时。阳明经气王。故当其时。则烦躁发作。此是有燥屎之征。故使不大便也。愚按仲　
景用大承气汤证。必辩其有燥屎。则是前言潮热谵语。手足汗出转失气。其法可谓备矣。此条复云。绕脐痛。可见证候　
多端。医者所当通变而延医之也。）病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者。宜下之。脉浮　
虚者。宜发汗下之。与大承气汤。发汗宜桂枝汤。（此条系太阳阳明证。病患烦热者。此太阳经风邪犹未尽也。汗出者。　
自汗出也。自汗出。则其热暂解。至明日又烦。故云。有如疟状。乃表证仍在也。日晡所发热者。热传阳明。邪已入府　
而发潮热。乃里证已具也。然亦当审其脉。如脉实者。里证已的。宜下之。故云与大承气汤。如脉虚浮者。为表证未解。　
虽日晡发热。不过是烦热而非潮热。其邪未全入府。犹在于经。故云宜桂枝汤以透发其汗俟。表证罢。然后斟酌下药。　
或问病如疟状。则脉实者。何以不用大柴胡汤。余答云。上云。如疟状者。乃烦热时。得汗则解。有如疟。非云。寒热　
如疟也。但脉虚浮者。宜发汗。愚以此必是太阳阳明经证。仲景法。还宜用桂枝加葛根汤方也。）　
大下后。六七日。不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。（此条乃大下　
后。府实未尽。更当大下之证。不大便烦满腹痛者。下证具也。因有下证。故大下之。今者。大下之后。又六七日。不　
大便。烦仍不解。腹中满而作痛者。此有燥屎也。夫既经大下。何以里实如是。所以然者。以其人本有宿食。故下之而　
犹未尽也。成注云。与大承气汤以下除之。或问大下后。六七日不大便。此是下证否。余答云。大下之后。胃中虚。新　
谷未入。虽六七日不大便。亦非下证。惟烦不解。腹满痛。此是有燥屎之征。故宜复与大承气汤。下除之也。）　
病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。（此条病。未经下而有燥屎。乃　
医人不易识之证。成注云。小便利。则大便硬此有燥屎。乃理之常。今者。病患小便不利。大便乍难乍易。何以知其有　
燥屎邪。盖大实大满之证。则前后便皆不通。大便为燥屎壅塞。其未坚结者。或有时而并出。故乍易。其极坚结者。终　
着于大肠之中。故乍难。燥屎结积于下。浊气攻冲于上。以故时有微热。微热者热伏于内。不得发泄。此比潮热。则更　
深矣。后条辩云。浊气乘于心肺。故既冒且喘。不得卧者。胃家为燥热所扰。即经云。胃不和。则卧不安也。凡此者。　
皆是有燥屎之征。故云。宜大承气汤。陈亮斯云。此为识燥屎之变法。医人不可以不知也。）　
太阳病若吐。若下。若发汗微烦。小便数。大便因硬者。与小承气汤和之。愈（此条系太阳阳明证。太阳病既经汗　
吐下。其邪为已减矣。所未解者内入于胃。胃府实热。必不大甚。故曰微烦。微烦者。大便未必能硬。其硬者。只因小　
便数故也。此非大满大实之证。故云与小承气汤。和之则愈。愚按此条病。乃汗吐下不解。非误汗吐下之比。故成注止　
云。损津液。而非亡津液也。大便因硬。乃大便略觉硬。非大便坚结而难出。成注以脾约作解。大误之极。）　
得病二三日。脉弱无太阳柴胡证。烦躁心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤。少少与。微和之。令小安。至六　
日。与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者。虽不能食。但初头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎　
定硬。乃可攻之。宜大承气汤。（此条乃申言大小承气。不可多用。及骤用之。意得病二三日。不言伤寒与中风者。乃风　
寒之邪皆有。不须分辩之病也。脉弱者。谓无浮紧等在表之脉也。无太阳柴胡证。谓无恶寒发热。或往来寒热。在表及　
半表半里之证也。烦躁。心下硬者。全是阳明府热邪实。至四五日。则足阳明胃府实热者。下而传于手阳明。当大肠之　
府实热也。经云。肠实则胃虚。故能食。能食者。其人不痞不满。为下证未急。非阳明胃强。发狂能食比也。故云虽能　
食。止须以小承气汤。少少与。微和之。因其人烦躁。必不大便。欲令其小安也。至六日。仍烦躁不安。而不大便者。　
前用小承气汤。可加至一升。使得大便而止。此言小承气汤。不可多用之意。若不大便句。承上文烦躁心下硬而言。至　
六七日不大便。为可下之时。但小便少。乃小水不利。此系胃中之水谷不厘清。故不能食。非谵语潮热。有燥屎之不能　
食也。故云。虽不能食。但初头硬。后必溏。未定成硬而攻之。并硬者。必化而为溏矣。须待小便利。屎定成硬。乃可　
用大承气汤攻之。此言大承气。亦不可骤用之意。条辩云。太阳不言药。以有桂枝麻黄之不同也。柴胡不言证。以专少　
阳也。此等文。皆是互相发明之义。后条辩云。能食者。结在肠间而胃火自盛。故烦躁。不能食者。胃弱不能布水。水　
渍胸中。以故脉弱。愚以心下硬此是二三日之见证。至四五日。六七日之时。其硬当更下矣。或问脉弱。则胃气亦弱。　
何以用大承气。余答云。大承气汤中有芒硝。直走大肠。攻其硬屎。斯邪去而胃不伤。如未定成硬。而遽攻之。斯邪不　
能去。徒伤胃气耳。医人不可不知。）伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难身微热者。此为实也。急下　
之宜大承气汤。（无表里证。里字当是传写错误。宜从删。此条系邪热侵藏。急当下之之证。伤寒至六七日。为邪气入里　
之时。目中不了了。不了了者。病患之目。视物不明了也。睛不和者。乃医者视病患之睛光。或昏暗。或散乱。是为不　
和。为阳明热邪亢盛。土来乘水。肾水将绝。瞳子不能