医学心理学-第13部分

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三、慢性阻塞性疾病　　　　
慢性阻塞性肺疾病包括肺气肿、慢性哮喘及慢性支气管炎，其病程是进行性的又是不可逆的。它的后果是呼吸衰竭和脑缺氧，要通过长期氧治疗来处理。病人的日常活动受限制，Kaptein（1986）的研究表明，这种日常活动受限是由于心理因素，而与客观的肺功能参数无关；但完成12分钟的步行测试则与肺功能参数有关与心理因素无关。说明病人对慢性阻塞性肺疾病的负担不是客观参数而是心理因素，这一点可以应用于健康教育及临床监护（表6…1）。　　　　
表6…1　慢性阻塞性肺疾病患者的病患行为　　　　　　
限止日常活动 　　　　　
12分钟行试验 　
焦虑　
抑郁　
乐观　
耻辱　
神经质　
自尊　
PaO2　
PaCO2　
肺活量％　
FEV1％ 　　　　　
0。39**　
0。49***　
…0。51***　
0。36*　
0。36**　
…0。47***　
…0。16NS　
0。06NS　
…0。22NS　
…0。27NS 　　　　　
…0。20NS　
…0。29NS　
0。27NS　
…0。05NS　
…0。11NS　
0。27NS　
0。46***　
…0。26NS　
0。50***　
0。48*** 　
NS为无意义　*为P　　　　
对病情严重的病人在病情缓解时作神经心理成套测试表明：注意测验、语词性及视觉记忆、一般智能、数学问题解决等均有损害。　EEG及CT扫描的相关提示，对脑的认知反应结构有持久的低氧性损害（Hannequin等1986）。　　　　
Vorgeret等（1986）观察病人在14±8个月期间对长期氧治疗（long　oxygen　therapy　；LOT）医嘱的顺从性较差，LOT顺从性与病情的严重性及主观上的需氧要求有关。Block（1986）发现，LOT一个月可使平均的动脉血氧张力改变，从51mmHg上升到70mmHg（1mmHg＝133。322Pa）。心理测验表明，全量表IQ，操作IQ，语词性IQ，记忆测定，视觉运动操作试验以及拟指试验等均有明显改善。　　　　
校对时间：00…09…19　08：49：3420　Mar　2001　21：17：08　＋0800　陈卫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三节　消化道疾病中的心理问题
　　　　　　　　
第三节　消化道疾病中的心理问题　　　　
早在19世纪，Beaumont观察了带有胃瘘的病人Martin胃功能的心身影响；Engel（1956…1967）及其同事们对一位带有胃瘘的患儿Monica进行了20多年的观察；都表明情绪可以改变胃粘膜的功能。　　　　
以后；用动物实验模型来研究；发现心理应激（如束缚、食物剥夺或温度）可引起胃粘膜糜烂。当然，评价这些实验结果时，还应考虑这些应激是否与与其他因素（如遗传等）有关；而且，胃粘膜糜烂是否就是人类的溃疡病。　　　　
Engel（1967）指出，情绪变化伴有胃肠道功能的改变。愤怒及愉快的激动可引起充血、运动增强、胃液分泌；抑郁性退缩可使胃运动及分泌减弱、胃粘膜苍白。　　　　
一、溃疡病的心理学研究　　　　
心理生理学研究的趋势主要是两个方面：一是把生理学研究与心理分析理论结合起来；另一是从多因素发病的理论出发，把心理社会因素与生物遗传因素结合起来。　　　　
前一种如Mirsky等（1952）发现，血清胃蛋白酶原水平高者易患消化性溃疡，他们假设，这种高胃蛋白酶原分泌是一种遗传特质。这一特质引起较高的口唇驱动。特别体现在早期母婴关系上，即此种婴儿有强烈的口唇要求，而母亲难以满足，这种需求不能满足的挫折最终导致胃酸及胃蛋白酶原分泌增加而致溃疡。　　　　
Alexander（1960），在临床经验指引下，把生理学与心理分析结合起来的观点，得到了Weiner及其同事的工作支持。他们提出溃疡病发生的三因素假说：①遗传易感倾向；②慢性人际冲突（特别在口唇范围）；③社会应激的激活。这些因素实际上已构成了心身医学领域中的基本成分。　　　　
多因素发病研究中的一个进展是用免疫化学法将胃蛋白酶原分成7种，归为两大类；胃蛋白酶原Ⅰ（PG…Ⅰ，包括1～5）及胃蛋白酶原Ⅱ（PG…Ⅱ，包括6～7）。十二指肠溃疡病人中的2/3有PG…Ⅰ升高，其余1/3　PG…Ⅰ正常。PG…Ⅰ增加出是胃溃疡的危险因素。在PG…Ⅰ中有胃蛋酶原5者称为胃蛋白酶原A表现型（Pheno…type）。A表现型及O型血型与十二指肠溃疡有关（Samloff等，1974、1975）。　　　　
PG…Ⅰ升高为常染色体显性遗传特质，因为PG…Ⅰ高的父母的子代中有一半PG…Ⅰ升高（Rotter等，1979）。父母无此特质者其子女也无，但是，PG…Ⅰ增强者并不一定伴有十二指肠溃疡发生，得病者约42％。另外，计算出PG…Ⅰ升高的病人，特质占病因的25％。（Rotter及Rimoin，1977）。　　　　
生活事件也是发病因素之一，Stewart及Winser（1942）报道，第二次世界大战伦敦受空袭期间，溃疡穿孔发生率增加。Cobb及Rose（1973）发现空中交通管理员比二级飞行员的溃疡发生高2倍。Rose等（1978）在5年以上的前瞻性应激与疾病的研究中发现空中交通管理员的溃疡发生率比大批人群高2或3倍。Weiner等对新兵作对比研究，发现三个月的军事训练应激，可使胃蛋白酶原高水平组中部分新兵发生溃疡病，而胃蛋白酶原水平正常组中则无。复查训练前收理测验表明，溃疡病患者大都不能表达自己的敌对情绪，表现顺从，希望讨上级欢喜等。　　　　
二、心理社会因素与消化性溃疡的临床研究　　　　
早期研究发现，初诊为消化道溃疡或复发的病人中，分别有84％和80％在症状发作前一周内有严重生活事件刺激；而健康人在相同时间内仅20％有严重生活事件。我国流行病学调查表明，精神刺激为发病诱因者占全部病人的5。4～20。5％。溃疡病人的生活变化单位（life　change　units　；LCU）明显高于正常人；活动性溃疡者高于瘢痕性溃疡；十二指肠溃疡者高于胃溃疡者（Shioda）。在配对研究中发现，患者组经历的生活事件多（家庭矛盾30％，经济压力50％），不良习惯多（48％每天服阿司匹林，39％每天饮酒，67％每天吸烟）；而健康人组中家庭矛盾为3％，经济压力11％，服用阿司匹林、饮酒及吸烟者分别为12％、24％和28％，对比有显著差异。病人组中具有孤独、自负与焦虑、易抑郁等人格特征者比健康人组多3倍。这可能是由于不良人格特征染上不良习惯导致社会适应不良，再加上较多生活事件压力而致溃疡病高发倾向（Alp等，1970）。但Thomas等（1980）对确诊为溃疡的的病人作前2年及后2年的生活事件量表化对照研究，未见明显差异。　　　　
国外用艾森克人格问卷（EPQ）作严格配对研究表明，溃疡病病人更多具有内向（E分低）及神经质（N分高）的特点。表现为孤僻、好静、遇事过分思虑、事无巨细刻求井井有条、情绪易波动、仇怒常受压抑。国内有的研究表明，N分明显高于健康对照组（尤大钰等1983）。但与其他心身疾病类似，溃疡病的EPQ分值并无特异性。　　　　
Peters及Richardson（1983）曾对2名病人作长期研究，2人均无溃疡病既往史及其他病史，而是由于亲人相继丧亡（6个月内死6人）以及本人受诬告、解雇、被捕入狱，应激后出现消化道症状，X线透视证实为溃疡，胃液分析高胃酸分泌，但血液胃泌素正常。常规制酸及抗迷走神经治疗无效。配合心理治疗，消除原因后症状消失，溃疡愈合，胃酸正常。　　　　
应激时内啡肽、儿茶酚胺及消化道激素增加可致胃肠运动功能紊乱。溃疡病病人常有抑郁症状，应激所致的抑郁可引起溃疡病。因此，有人用多虑平、丙咪嗪等抗抑郁药治疗溃疡病，以胃镜检查，4周有效率达46～86％（Reies等，1984）。　　　　
校对时间：00…09…19　08：51：0420　Mar　2001　21：17：08　＋0800　陈卫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　参见：医疗中心　》　疾病专题　》　消化内科　》　胃疾病　》　胃溃疡　》　消化性溃疡　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第四节　内分泌及代谢疾病中的心问题
　　　　　　　　
第四节　内分泌及代谢疾病中的心问题　　　　
一、甲状腺机能亢进的心理障碍　　　　
甲状腺机能亢进（甲亢）的病人几乎都伴有精神变化。表现为紧张、易激动、情绪易变；尽管体力上感到疲劳，但仍想去干点事情；注意力集中的时间不长，有近事记忆损害。严重亢者可呈现精神症状，谵妄、昏迷到至死亡。少部分病人，特别是老年人患慢性甲亢者，常表现为抑郁、淡漠和厌食。　　　　
在20年代到50年代有些人研究了甲亢病人的个性因素，认为以下两点值得注意：①疾病是由急性情绪状态或打击所促进，有时甚至可以在一次极度的惊骇或情绪创伤后几小时发生；②病前人格特征有：过份地承担责任，敢于牺牲自己利益，依赖的希望与需要遭到抑制，常伴有过分夸张的怕死和怕损伤。在丧亲与严重恐惧下特别脆弱。象其他心身障碍一样，这些人格特征在易感性、病因、发病机制等环节中的意义还不清楚。有人认为，这种病前人格特质象自身免疫机制一样，可能以某种途径与。甲状腺组织的易损性相关。急性情绪应激作为一种非特异性促进因素，可激活遗传的或体质上的易感倾向，其途径可能是影响免疫系统，进而引起腺体的功能障碍。　　　　
二、甲状腺机能低下的心理障碍　　　　
成年发病的甲状腺机能低下，相当一部分症状与精神障碍有关。一切心理过程都趋于减退。最先表现为理解迟钝和近事记忆缺损，以抑郁为主的情感障碍也极常见。认知缺陷可引起痴呆（Whybrow等，1974，1976）。有时器质性精神障碍可以发展到木僵或昏迷，这种从轻到重的器质性精神变化“粘液水肿性癫狂”（Myxedema　madness）。病人常有妄想性猜疑及听幻觉。　　　　
三、库兴氏综合征的心理障碍　　　　
库兴氏综合征的精神改变常先于躯体症状而出现，行为症状与过量糖皮质激素的来源有关。内源性皮质醇增多者中40～50％有精神障碍。最常见的是抑郁、自杀危险性很大，有时短期发作以激动、急性焦虑及情绪多变为特征的行为障碍。约有15～25％伴有妄想及幻觉。　　　　
外源性皮质类固醇输入的病人也常呈心理状态的改变。75％有欣快感并常伴有食欲及性欲的增加（Reichlin）。抑郁少见，如有则严重。　　　　
内源性及外源性皮质醇过量的精神障碍不同的是由于外源性皮质醇可抑制ACTH的释放，而ACTH作治疗时，严重的抑郁较为常见。　　　　
四、糖尿病的心理问题　　　　
糖尿病受情绪影响并与灾难性环境变化有关虽早有记载，但由于没有以浒病学的方法进行研究，所以尚缺乏可信的证据。Dunbar（1933）研究糖尿病病人的人格特质，提出了被动、依赖、幼稚、性适应不良、动摇、受虐狂等因素。但这些人格特质与其他慢性病病人相仿，缺少特异性。蔡雄鑫等（1986）用艾森克人格问卷（EPQ）测定病人个性特征，结果表明，糖尿病组与甲亢组的N分均高于正常对照组，E分均低一地正常对照组；但糖尿病与甲亢两组无组间差异。以上所述的人格特质可能是：①因患病而使个性固定；②随病情发展而倒退到早年的个性（Kimpell　1981），但多数人认为糖尿病并无特异的人格因素。　　　　
糖尿病可能构成一种带恐惧的心理应激因而降低病人的适应与应对能力，这在少年儿童患糖尿病时更为明显。由于心理应激可使很多人的代谢障碍发生较大波动。因此，饮食及药物安排需要特别严格，当遇到重大生活事件冲击（如亲人丧亡等）时，病人可以通过更动食谱或改变胰岛素剂量来进行调整，这样就有意、无意缓解了糖尿病酸中毒或明显低血糖带来的致死性威胁。　　　　
校对时间：00…09…19　08：52：3420　Mar　2001　21：17：08　＋0800　陈卫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第五节　内窥镜检查中的心理问题
　　　　　　　　
第五节　内窥镜检查中的心理问题　　　　
内窥镜检查作为一种先进的诊断技术，种类愈来愈多，应用愈来愈广，但对病人来说，则既有躯体上的不适和痛楚，又有心理上的紧张和恐惧，且以后者为甚。有时可因病人的合作程度而影响诊断效果。Shipley等报告，对病人进行术前教育，可减轻对检查的应激；有助于操作的成功。Wilson等（1982）的毓研究报告表明，事前测定病人的应对机制并采取相应措施，配合全身肌肉放松可使操作便于进行。梁宝勇及洪炜（1983）对作胃镜检查的病人进行术前的疑虑解释与直觉教育，并辅以自我放松的训练，以心率、痛表现（恶心呕吐、肢体动、呻吟次数和流泪、皱眉程度）以及术后调查为指标进行分析，结果表明，特殊检查前心理（行为）准备对于转变病人的紧张、恐惧心理，预防或减轻检查时的痛苦及不