医学心理学-第15部分

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3。第三期（平衡期）病人对透析的迷恋消失，不现实的是勇气减退。约在第3周到第3个月期间发生。病人躯体衰弱，常有焦虑、有时抑郁，存在着对机器依赖及对人（医生）依赖的矛盾冲突。体验到与透析有关的呕吐发作与头痛。意识方面有明显而迅速的改变，即病人从相对冷漠转变为高度警惕和警戒，这是电解质紊乱纠正所致，脑电图也转为正常。这种改变易被忽视。　　　　
4。第四期（适应期）　发生于第3～6月期间。部分病人出现适应，此时出现的障碍是生存而不死亡所致。多数病人有性功能障碍。因为他们常把尿路与生殖系统的功能相联系。　　　　
二、肾移植病人的心理　　　　
肾移植病人的不良心理反应率约为1/3，主要是焦虑与抑郁，严重的也可出现自杀。甚至在术后一年，社会心理适应不良者仍可达20％以上，若移植肾的供体是活着的亲属时，不良反应率高，有的报道可达57％；而供体为死者时，不良反应率约31％。这种现象值得进一步研究。　　　　
（一）器官移植的心理反应　　　　
主要是对植入的心理排斥和心理同化（Kempf，1969）。　　　　
1。心理排斥　多见于术后初期，病人对移植器官有“异物”感，从主观上的机能不协调感觉到为生命担忧而恐惧不安；有时排斥心理来源于人际关系矛盾；即供体与受体个人间的矛盾。曾报道一例肾移植后情况良好的病人，在三月后突然获悉移植肾来自其来平时深恶痛绝的亲属，自此病人陷入很深的抑郁，随之肾功能不佳，肾衰竭而死。有的病人对移植肾有压恶感或有自罪感（靠别人的器官生存）。　　　　
临床观察表明，心理排斥与生物排斥有关。但心理生理中介机制不明，从现代观点来看，可能是通过心理免疫系统来实现的。　　　　
2。心理同化　　病人喜欢打听供体的情况，甚至在康复后仍想方设法详细了解，并因之发生心理的改变。如移植男性肾的女患者有男性化，移植女性肾的男患者有女性化表现。曾报道一例豪放爽朗、不拘小节的男青年，因车祸两侧肾切除后，移植了一位女性文科大学生的肾脏。病人得知后，在日常生活中，时时处处以文科女大学生的要求约束自己，变得温文尔雅，彬彬有礼，与移植前判若两人。　　　　
（二）心理反应的原因　　　　
尾崎（1987）将影响肾移植病人精神症状的各种因素归纳为三类：①直接起因是由排斥反应与病前性格相结合所致；②躯体因素是由透析、尿毒症和药物所致；③心理因素包括供体的选择，ICU的管理以及对移植肾的心理相容过程。　　　　
（徐　斌）　　　　
校对时间：00…09…19　09：00：2720　Mar　2001　21：17：09　＋0800　陈卫　　　　　　　　　　　　　　　　　（作者：徐　斌）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第八章　妇产科领域中的心理问题
　　　　　　　　
第八章　妇产科领域中的心理问题　　　　
第一节　与月经有关的心理问题　　　　
大量的临床经验表明，心理社会因素与妇女的月经周期有密切的关系，但其机制尚不清楚。　　　　
一、经前期紧张综合征　　　　
有些妇女在月经前4～5天期间（有时可延长到月经来时（反复发生各种躯体、心理及行为症状。心理变化因人而异，包括情绪易激惹、易变、神经质、不安、抑郁、疲劳。过去认为，心理变化中还包括认知改变、判断力受损及意识障碍等。但也有人指出，经前期及行期间作业能力无明显损害（Sommer；1978）。　　　　
经前期发生各种严重的行为或事件（如犯罪行为、自杀企图及精神病发作等）较多，提示经前期紧张的变化与不适可加剧心理障碍。　　　　
关于病因，早年有人从意识与潜意识冲突作解释，以后企图证实人格因素的作用，未获成功。在社会因素方面，他人教育（母亲、姐姐）可以影响对症状的知觉与对月经的态度（Ruble，1977）。近年来认为，经前期综合征发病的心理学原因是由于α…MSH（促黑激素）及β…内啡肽的异常释放或对其过敏。这两种神经肽在黄体期可触发神经内分泌的变化，并且与应激有关。　　　　
二、心因性闭经　　　　
非妊娠性继发闭经中最重要的是“功能性无月经”，主要与心理病理及心理应激有关。　　　　
运动性无月经也可归入心因性闭经，但也可能是由于体脂丢失所致。由于从事强烈而持久的体力活，（如竞赛性跑步、游泳及跳芭蕾舞），体重常低于标准，脂肪储备也少，而体脂的量可以影响促性腺激素的分泌。关于应激的作用还未弄清。闭经的跑步者对跑步的应激大于月经规则的跑步者，但是，对应激的定量、区别情绪反应是原有的还是运动引起的、运动降低焦虑和因运动带来的时间冲突又增加焦虑的矛盾、以及神经内分泌机制等都有待研究。　　　　
三、绝经期的心理障碍　　　　
绝经是妇女一生中的重大转折，由雌激素分泌低下为主的内分泌紊乱，常导致形不同、程度不一的心理障碍。可表现为焦虑、紧张、情绪易波动、易激惹、抑郁、失眠、性欲减退或过盛，还可伴随各种躯体症状与体征。既往经历过心理障碍者可增加绝经期心理障碍的发生。国内资料表明：①早年生活事件可影响发病；②脑力劳动为主者障碍出现较早；③部分人有家庭精神病史；④性格内倾者多；⑤中年时期的生活事件，如家庭不和（亲子关系）及工作单位人际关系不良常可构成恶性循环；⑥社会理解不足也是促进因素（张丽蓉，1983）。　　　　
四、异常月经的心理问题　　　　
除闭经外，情绪障碍也有表现为过量出血的，并表现为较重的神经质或明显的精神障碍。可能是下丘脑促性腺激素释放的紊乱或中枢神经系统的神经体液因素对于宫血管的直接作用（Kase及Weinzold；1983）。正常生活方式受到扰乱，在高度精神压力下工作的妇女常可出现月经过多，经期延长，航空中的飞行服务员也常有月经过多。　　　　
校对时间：00…09…19　09：04：5620　Mar　2001　21：17：09　＋0800　陈卫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　参见：医疗中心　》　疾病专题　》　妇产科　》　月经失调（月经病）　》　概述
　　　　　　　　医疗中心　》　疾病专题　》　妇产科　》　月经失调（月经病）　》　闭经
　　　　　　　　医疗中心　》　疾病专题　》　妇产科　》　月经失调（月经病）　》　经前期紧张症　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二节　妊娠的心理问题
　　　　　　　　
第二节　妊娠的心理问题　　　　
恶心、呕吐为常见的妊娠症状，但机制不明。早年解释偏向两个极端：一是纯心理分析（心因性的）；另一是只注意可能的生物学因素。近年来趋于将生理及心理因素同等看待。一般认为。轻度的恶心、呕吐皆起因于妊娠期间激素的变化，应激对这些症状有一定影响。目前的观点是：应把恶心与呕吐作为既相关又独立的变数来研究，并提示恶心（特别是严重而持久的）可能是一种对心理因素较为敏感的症状。Palmer　（1973）只以呕吐为指标作心理研究，所得到的结果大多是阴性的。　　　　
最近对孕妇的恶心、呕吐与各种社会、心理指标的关系作研究后发现：①恶心、呕吐等症状与人口学调查变量（如年龄、社会阶层、家庭经济等）无关；②恶心、呕吐与既往病史及产科史无关（过去文献认为有关）；③无恶心或有严重恶心者较有轻度恶心者有更多的心理障碍（激惹、疲劳及睡眠障碍），这一点也与过去认为恶心程度与心理障碍相应的结论不同；④在妊娠头三个月有恶心、呕吐双重症状者，往往是计划外妊娠，而且是不需要的。这种孕妇常与其母亲关系不好（Fitz　Gerald　；1984）。　　　　
另一些研究发现，“神经质”妇女有较严重和持久的恶心、呕心症状；计划外和不需要的妊娠常有明显地心理障碍和妊娠期的意外损伤。用MMPI心理咨询调查，发现呕吐及其他妊娠反应剧烈的孕妇多数为性格外倾、心理变态及情绪不稳定者。　　　　
二、妊娠各期的心理反应　　　　
根据内分泌活动状态，将妊娠划为三个时期①不可耐受期：胎儿作为异物，引起孕妇的应答反应就是妊娠反应；约有23％的孕妇对生孩子有不同程度的恐惧心理，初产妇尤甚。原因包括对分娩过程的恐惧不安。担心胎儿对母体的影响，家庭的看法及其他经济及人际关系问题。在此期间，孕妇情绪不稳定，易受暗示，依赖性增高。②适应期：此时已在身、心两方面都对妊娠产生适应，情绪转为稳定，感知觉、智力及反应能力略有下降。从心理分析角度看，是母性自我防卫的结果，可使孕妇免遭体内、外不良刺激的影响。③过度负荷期：胎儿发育迅速，生理功能处于颠峰状态而过度负荷，这种过度负荷的应激可产生身…心反应，主要是对分娩的恐惧、不安、因行动不便而产生的心理冲突；情绪不稳定，精神易受压抑。心理测定（MMPE结合焦虑量表）表明，在妊娠第30～36周期间，情绪变化幅度最大。还发现初产孕妇MMPI的非常态组大都呈现神经症峰，与临床观察一致。此组心身问题较多，表现为过度焦虑、心悸、情绪不稳等；妊娠合并症也略高于常态组；枕横位达　28。57％（常态组为2。94％）（　蒋迪先等，1984）　　　　
三、未婚先孕者的心理　　　　
未婚先孕与我国的传统文化和现行法制不符，故未婚　先孕者不论在家庭、社会中都难以取得充分支持。因此，一旦未婚而孕均采取隐瞒态度。上海调查表明，向单位隐瞒者为98。6％，对父母隐瞒者为67％（陈美风，1985）　　　　
鉴于未婚先孕者既要对社会隐瞒又有求有医生，故在计划生育手术中常表现出极强烈的克制，并易由外因（医务人员的作风及态度等（而致心理障碍。某些能坦然处之者，似乎暂时无心理反应，但往往在以后的生活事件中出现问题。　　　　
四、高龄初产妇的心理适应　　　　
妇女的心理适应能力可对其妊娠、分娩进程及产褥期发生影响。由于心理适应能力受年龄影响，所以年龄问题就受到重视。对20～29岁及30～34岁两组初产妇作回顾性比较，发现高龄妇女在妊娠期较为小心，对医生的咨询也多（Blum；1978）。产妇年龄太小（19岁以下）在产前、产后易致精神障碍（Zajicek；1981）；年轻产妇及察觉自己不能控制生活者，产后多抑郁（Hayworth等，1980）。最摈研究表明，高龄组（45人，平均36。6岁）与年轻者（42人，平均26。7岁）相比，独立性较强，对妊娠的障碍较少。随着妊娠期的增长，烦恼增多，但适应较好。有意义的是，年轻组坚持传统习俗的年轻妇女，其女性角色特点较高龄组者为强（Robinson等，1987）。　　　　
校对时间：00…09…19　09：09：4220　Mar　2001　21：17：09　＋0800　陈卫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三节　分娩的心理问题
　　　　　　　　
第三节　分娩的心理问题　　　　
分娩是一个生理过程。从比较生理学中动物的分娩过程；一些原始部落中妇女分娩后即从事体力劳动，丈夫代替产褥的“痛苦”；有些部落中，妊娠与恶心、呕吐毫无联系等事实来看，社会、文化、心理因素对妊娠及分娩无疑是有重大影响的。　　　　
一、分娩的应激与焦虑　　　　
分娩过程对母子都是重大的心、身应激。母体对应激的反应主要是恐惧与焦虑，这些又可影响分娩过程。虽然实验研究不多，但情绪影响分娩是为大家所承认的。近年来，有些研究报告表明，分娩时有焦虑或抑郁的表现（但缺少适应及情绪反应的证据），其产科合并症发病较高（Nillson，1972）。在分娩过程中，母体及胎儿血中的皮质醇水平均有增加（Morris，1979）。剖腹产时，母子血中皮质醇水平低于产钳娩出时（Goser；1977）。硬膜外麻醉可阻滞通常在分娩时母子皮质醇水平的增加（Buchane等，1973）。使用催产素可以增加胎儿皮质醇水平。分娩过程愈长，新生儿第一天的皮质醇水平愈高（Yoshida；1977）。这些资料提示，分娩应激以躯体应激为主或者是属于身心性质。　　　　
二、母体焦虑与胎儿死亡　　　　
孕妇心理应激可经交感神经中介，影响子宫血液供应而影响胎儿的供氧。动物实验表明，静脉注射儿茶酚胺，可收缩子宫动脉，减少子宫血流量，使胎儿心动过缓及血压降低、胎儿动脉血氧含量降低。陌生环境，高噪声或引起惊吓的刺激也可使子宫动脉血流量降低。妊娠后期，每天注射肾上腺素可使孕兔早产、死胎或胚胎发育迟缓；心理应激可使猕猴的母体及胚胎动脉血氧含量降低。还有研究表明，心理社会支持可使三次以上死胎的妇女再孕后胎儿存活率提高。　　　　
校对时间：00…09…19　09：10：5320　Mar　2001　21：17：09　＋0800　陈卫