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654-伤寒辨要笺记-第2部分

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一:大承气汤:治少阴伏气阴毒证,自利清水,色纯清,心下必痛,此少阴伏热,急下存阴之治也,浅田以为阴寒化热,非也。

二:黄连阿胶汤:治心中烦,不得卧,是少阴心阴不足,心阳有余之病,正珍引外台治大病瘥后之文,以证原文二三日之误,大有助于本证,盖人皆疑此方此证非二三日所应有,而惜无以证之,得正珍说乃豁然矣。

三:猪苓汤:治心烦不得眠,咳而呕渴下利,下焦水热相并者,(雪按:黄连阿胶汤育阴清热,猪苓汤育阴利水,治心烦不得眠同,而兼证相异得也。又少阴本但欲寐为主证,此即心烦不得眠为要点,是正相对举,可资研究者也。此二条皆缓证,与虚寒实热急证重证,远相异民。至四逆散是厥阴少阴相错之治,谓少阴病极不合,其冒首三字,必误不疑。又若桃花汤,虽唯忠发明是真武汤证服后不效,继见便脓血之治方,以日数见证等为言,似甚有理,然终觉牵合,不似仲师原法之率真简白,余谓桃花汤之治虚寒下利便脓血,与白头翁之治热利下重口渴,赤石脂禹余粮之治下焦滑脱下利,原不必限定厥阴少阴证也,一是肠寒,一是肠热,一是肠滑不收,同为下利对证治疗之妙法,所云伤寒转杂病坏证者是也。必斤斤于厥阴少阴云云,反失活泼用方之妙矣。其它咽痛咽疮诸方,不过少阴治标之药耳,浅田言是,正珍谓是叔和掺入,原非属少阴原文,尤爽绝也。瓜蒂散,以证相似对示之条,原非本门所有,更不论焉。少阴厥阴门中,因类证变异这故,所收非本门应有条甚多,后人每作本门病解之,大误也。至本门应有之文,又多散见太阳三篇之内,须意会收辑之,以便归纳而分析焉。

获野原凯曰:天明间,温疫流行,其证似胃实,而微见阴状,殆与岭南瘴疟类,医用大黄则死,用附子则生,尔后年年所行,疫证颇同,多用附子以免危,其以大黄治者,十不过二三也。

梯谦曰:天宝间,凡疫汛滥,阖门伏枕,大率上盈下虚及少阴证,当时遵用古方者,专为汗下,或主吴氏疫论,荐投驶药,而不顾正气之亏,故服大黄死者,十居其九,服附子死者,百中一二耳。

辨厥阴病:

盖厥阴者,三阴之极,无有所传,然物极则必反,于是有阴变阳,寒化热之证,(物极必变,阴变阳,寒化热之语,厥阴主旨)。

雪按:由少阴而厥阴,其极而不变化者,则诚如山田正珍所云,厥阴为至深至极之候,其文虽缺,以意推之:四肢厥逆,烦躁吐利,脉微欲绝等等,固不竢言,当较少阴证为更急焉,然如篇中所载吴茱萸汤条,四逆汤条,通脉四逆汤条,均为少阴篇所固有之证,浅田所谓“治法与少阴极地者无异”是也,然则何必于少阴之外另立厥阴一门哉?知其所重不独在此,而另注目于阴变阳,寒化热之证,此证则厥阴所独。如《素问·热论》,六日厥阴之后渐有来复之机者,则物极必变之理,而厥阴篇中热厥互见诸条所渊源者也。又按:先热者后必厥,先厥者后必热,热五日,厥亦五日,若厥日少,热日多,为欲愈。则热不退纯从热化,或咽痛,或便脓血,必居其一,此余热蕴留之所致也。若热日少,厥日多,则于病为进,为阳气衰少而有偏,或少阴虚寒厥逆之证之倾向矣,故吾谓厥阴之厥,倘不热而从寒化,则是少阴,倘热盛而从热化,则有向愈之机,转向少阳之机会,原文所谓“厥而发热,下利必自止”,正是阳回胜阴之表示也。山田但知至深至极一面,而不知另一面实有阴尽阳生之机,故谓厥阴之要文已止,浅田宗伯则知之而未能畅其旨,所论如干姜黄连黄芩人参汤之于吐下,是化热未离虚寒者也,白头翁汤之于下利渴欲饮水,则已专于热者也,二条尚是厥阴正证,至如小柴胡汤条,是呕吐之比较证,栀子豉汤条是烦躁之比较证,小承气汤是下利之比较证,白虎之热厥条,瓜蒂之寒实厥条,茯苓甘草之心下有水悸厥条,均是因厥一条引为较比者,种种均与厥阴无关,不过以其证相近,列于一处,以资辨别耳。此或后人所排者,非一定原次也,乃浅田均以为寒化热之治法及旁证,岂非大误耶?吾固谓其虽知而未能畅其旨也。

又按:厥阴消渴,气上撞心一条,直宽士粟以为上热下寒,极合。正珍谓叔和所撰者非也。乌梅丸主之,厥阴正经也,烦躁有时,得食呕吐,吐蛔而厥之蛔厥,亦厥阴正证,乌梅丸所言同也。若脏寒脏厥,脉微肤冷,躁无暂安时者,浅田谓治与少阴无异,则当用四逆白通辈矣,吾谓从躁无暂安时着想,从厥阴脏寒论治,则干呕吐涎沫之吴茱萸汤,大可借用,且少阴病之吐利烦躁欲死者,亦借用此方,则本门之躁无暂安者,不更合耶?当以兼证旁参之。

三阴皆元气不足,肠胃虚乏,邪气直入,攻夺真元者,故见自利,厥逆,脉沉细,呕哕振寒等证,治宜理中,四逆,吴茱萸,白通等,譬飞骑突入重围,使既散真阳复合,以胜阴复阳者也。

雪按:此但就三阴虚寒一面泛而论之,大概虽尔,非精细辨认也,中川故曰:凡每岁自春至秋初,少阴状者多,此为常。然厥阴状者亦间杂其中,治深以浅祸不旋踵。又曰:余幼时太阴状者流行,名护屋玄医之徒能治之,大有声誉。其后少阴之状者大行,当时余既过冠,故亲疗之,(雪按:此日殆亦少阴之状者大行其道之时也,否则,何以人人桂附,乃不为害耶?附记一笑。)然此二者,世未有载之书者,故当今虽多有厥阴状者,漫然疗这,无得其治法者也。

雪按:此说颇新奇,殆即陆九芝所云大司天运气所系之故欤。医家每云见证治证最妙,于此运会推移之说,十九不然,然观今日沪医家之大用桂附,亦殊有效,则此说不为无理,故录以备考,且此以六经治法分属之,似更明白了当,易于仿学者焉。

辨合病:

合者同也,会也,二病三病相混也,谓之合病。盖其初感邪表里同时受病,故设此目,以为治法之标准也。张介宾曰:今时之病,皆合病并病耳,合并二者,治法之紧关,不可不明核,若内外并治,则不止难愈,百坏变出,古人云,发表未除,不可攻里,上盛未除,不可攻下,亦合病之谓也。

雪按:此说非一定,如经方桂枝人参汤,桂枝大黄汤均表里并治之方也,须审证所要而施,不可一言限定耳。又按:三阳合病,多是伏邪蕴发热证,如太阳阳明合病,葛根黄芩黄连汤(而浅田所云:热盛于表,势迫及里,下奔为利,上逆为呕者是也,原文葛根汤是或误,浅田因之,未详审矣。至不下利但呕之葛根加半夏证,乃太阳阳明合病轻证,所以示别于必自下利,伏邪蕴发之合病重证也。以二条相连,人多信为一方不疑,不知其大有不同者也)。少阳明明合病,黄芩汤(原文是太阳少阳,余早疑是少阳阳明,已见开美本伤寒批上),又阳明少阳合病,大承气汤,均必自下利,均治以苦寒清下之剂,而三阳合病之口不仁,面垢,谵语,遗尿,腹满,身重难转侧,若自汗出者,白虎汤主之。更可见是伏温蕴发,三阳混合之证无疑矣。

安时云:三阳皆有合病,三阴无合病,刘茝庭曰:三阴病机虽各异,其位相同,此所以无合病。中西深斋曰:三阴不设合病之名,直举其脉证,以具之治法耳。

雪按:三阴未尝无合病,第温里之药,大概相同,故不举其名,但具之脉证治法中耳。如少阴之吐利,烦躁欲死,则厥少二阴同病也,少阴见厥,十九皆同厥阴,又有阴阳合病者,如下利清谷,里寒外热,身体疼痛,先温其里,乃攻其表,温里四逆,攻表桂枝等条,即是阴阳合病之证也。庞言既非,刘言亦未妥,须辨之。

雪又按:合病是伏邪各自蕴发,同时而见,其症重剧,并病是一邪转移变化,其证轻减,此合病与并病大异之点,山田诸公但知合病为重,而不解其所以然也。浅田亦然,兹特举之。

辨并病:

张璐玉曰:并病者,一阳经病未罢,又加一经证见,二经连贯为病也。

雪按:并病是一邪转移传变,与合病之由蕴伏自发者,大不相同,浅田乃谓合病与并病虽有缓急之别,于其治法,则无有异焉,大谬甚矣。盖由未细审仲师所用合病诸方之故,粗疏之过难辞。大法,太阳阳明并病,太阳表病未罢者,当先表后里,太阳证罢,但有阳明证者,始可攻里也。太阳少阳并病,柴胡桂枝汤太少并治(原文太少并病之条,一,头项强痛或眩冒,或如结胸,心下痞硬者,慎不可发汗,汗则谵语。二,心下硬,颈项强而眩也,慎勿下之。)

雪按:不可下,固也,不可汗,汗则谵语,转或胃中燥实,殆指麻黄葛根等大发汗剂而言,若桂枝当不在此例,则太少并病,亦当先治太阳,则当用桂枝无疑,今以桂柴各半为治,则最妥当之法矣。太阳证罢,但有少阳证者,小柴胡汤和之。少阳阳明并病,先治少阳,(雪按:如阳明病胁下硬满及阳明病胸胁满不去者,均以小柴胡治之是也,畑惟和曰:论中合并之病,阳明多,少阳少,则言阳明病,实则冒首无关系也)或阳明证多者,则两顾之,而仍以少阳为重,如柴胡加芒硝汤是也。

雪按:此余节其所言这大概而分析之,得先后之例如上,可见三阳并病,先表后里为必然之理,此就三阳浅深表里见证,而分别论治,固有大用,以现在所见之症,一经单纯者少,唯合病之旨,深微难解,而症又重剧,较此并病相去宵壤,昔人多以合并并言岂知其中固远有别耶?余于合病一层,颇多创获,另文详之,此特示意耳。辨表热里寒(雪按:浅田此篇无甚发明,且举例亦未清晰妥当,今依其所言,而再为分析之如下)

一:表有邪而里寒者,治分二法,其证如外有寒热表证,而里下利清谷者。先里后表,例如先服四逆汤治里寒下利清谷,后以桂枝汤治身体疼痛之表,此先里后表之治也。

表里并治:例如桂枝人参汤一方,中含理中以治下利,桂枝一味,以解表邪,此并治也。大概里重于表者,先里后表,如第一例下利是少阴证,故先治里也。第二例下利是太阴证,不若少阴之甚,故可表里并治焉。

一:表热全是假象,里寒却为真寒,因真寒而见假热,如少阴厥阴下利清谷,里寒外热诸条皆是。但里无表,例如四逆汤之治内寒外热,下利清谷,通脉四逆汤之治里寒外热亦然,所谓真寒假热,一于救里是也。

雪按:表热里寒,不出上列二大法,及三种方治,至如桂枝加附子汤,桂枝去芍加附子汤等,是表未解而阳已虚,不在此例之中,浅田之言固然,唯桂枝人参汤证,则正在此例中者,乃也谓在例外,误矣。附子泻心汤与表热里寒不和,是寒热错杂之治,不当征引及之也。又首引太阴病脉浮桂枝汤,少阴病反发热麻黄附子细辛汤,甘草汤二条,谓是从表治,及表里相参之治之例,亦微有不和,二证是阴经本经受邪治法,非表里并病也,唯麻黄附子细辛之治,亦可如桂枝人参汤之例,列在表里并治中乎?则余尚以为不可,盖里寒以自利为主,此无自利也。况原文明谓无里证,不过因阴经受寒,故用温经以散寒耳。当与桂枝加附等汤证,,事属例外,乃引为正例,其不当甚矣。此浅田见识所未及,辨认所示真也欤。

表热里寒:则先表而后里,先实里者,恐脱证悠至,邪也从陷也,里既实,从事于表,亦不为迟。

雪按:温里之药,且也兼能散表寒也。

表热里实:则先表而后里,先攻表者,恐表邪并入,里热壅重也,表已解,从事于里,亦不为迟,设先攻里,则胃空邪乘,为坏病矣。

雪按:此刘茝庭说也。仲景明律,确如此分别,甚隹。畑唯和曰:里寒格阳,虽身有大热,内证口虽干渴,必不喜冷,饮不多,舌虽有黑,苔必滑润,或小水清频,气短懒言,色暗神倦,或错语郑声,或斑如蚊迹,浅红细碎,与紫赤极热者不同,此假斑也。假热之脉,必沉细迟弱,或虽浮大紧数,而无力无神,此热在皮肤,寒在脏腑,但使元阳渐复,热必退藏,外台秘要曰:阴躁欲坐井中,宜热药,须冷服,热因寒用之法也。

假热象:大热大渴,舌短舌肿,唇焦齿逢出血,谵语发狂,手足躁扰,捻衣摸床,肌热如蒸如火辽,面目俱赤,烦躁有汗,欲坐卧于水中。

真寒据:脉七八至,按之则散,或洪而数,弦而大,按之则真虚或全无,舌白苔而滑,或质黑而光润。

此阳浮于外,阴伏于内,内真寒而外假热,无根之火也,宜用大剂回阳,肾气,参附,四逆之属,冷饮之,虚火归源,诸证自止。

此节录李明之说
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