郝万山伤寒论讲稿共70讲-第104部分

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下子就站起来了，不瞒您说，我多次来您家，我就没好意思开口，我有　
肾小球肾炎，现在肾功能不太好。所以肾病的病人，她就希望有黑色来　
补她的肾，用这种波长来补她的肾。为什么她又喜欢白色啊，白色入　
肺，金生水呀。　
所以五行的这些基本知识，我想我们应该从气的运动这个角度来看。　
有些地方说五行，不理解为什么用个〃行〃字，他就把这个行字说成五行　
（hang），为什么说成五行（hang），是古人把自然界的一切事物分成　
五大类，一类就是一行（hang），所以把它叫做五行（hang），还在大　
学课堂上给同学们讲，说念五行（xing）是不对的，应该念五行　
（hang）。我想这个说法我们也琢磨琢磨，也许会有他的道理，但是我　
觉得没有道理。　
五行就是讲气的五种运动方式，是古人仰观天像、俯察地理、中知人事　
得出来的自然界的一种气的运动规律。　
这样的话，我们再返回来讲这里的问题，湿热郁蒸体内，迫使脾之本色　
外露，按照古人的思维，当然脾之本色就是黄色，所以把发黄归属于太　
阴病，把发黄归属于阳明病，我想我们就可以完全理解了。现代人们一
看到发黄就想到了肝胆，就想到了肝炎，所以在我们书上关于发黄的病　
机就有了另外一种说法，说湿热郁蒸体内，阻遏气机，使肝胆疏泄失　
司，胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤，发为身黄。这个发黄说，叫　
做〃胆黄说〃，而关于迫使脾之本色外露这个学说，我们把它叫做〃脾黄　
说〃，这就是关于湿热发黄的机理，古代和现代有两种不同的解释，我觉　
得这是无关紧要的。　
为什么身黄如橘子色呢，橘子的颜色像我们喝的橘汁，如果染在白衬衫　
上的话，就是一种非常鲜亮的黄色，这提示了热大于湿，因为热是阳　
邪，湿为阴邪，湿热发黄，湿热相合导致的这种发黄，你是判断为阳证　
呢还是判断为阴证呢，主要看看热和湿谁轻谁重。如果是热大于湿的，　
这肯定是阳邪大于阴邪，那就是阳黄；如果是湿大于热的，那就是阴邪　
大于阳邪，这就是阴黄，所以阴黄不一定是寒湿，但是寒湿肯定是阴黄　
了，但是对于这种湿大于热的发黄，因为湿邪是阴邪，湿大于热，那就　
是阴邪大于阳邪，那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说，它之所以归　
属为阳明病篇来讲，那都是热大于湿的，腹满是湿热阻滞气机，湿热阻　
滞，气机不利，它在阳明、在太阴嘛，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气　
机，当然它可以有腹满这个症状。〃渴饮水浆〃是湿热互结，津液不化，　
同时也有热盛伤津的问题，两个因素都有，其中以湿热互结，津液不化　
这个因素为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症　
状是心烦的重证，什么情况下才可以见到心烦的重证呢，只有郁热扰　
心，热郁在体内而不能向外发越的时候，上扰心神才出现了心烦的重证…　
…心中懊憹。　
在《伤寒论》中一共有四个方证可以出现心中懊憹：第一个方证是栀子　
豉汤证，它是无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，所以它是郁热，郁热扰　
心，轻的心烦不得眠，生的反复颠倒，心中懊憹。　
第二个方证是水热互结的大结胸证，水热互结，这也是热郁，郁热扰心　
也可以出现心中懊憹。　
第三个方证是我们上两次课提到的大承气汤适应证，大承气汤的适应证　
是邪热和阳明糟粕相，邪热和有形的糟粕相结，这个热也是郁的，所以　
郁热扰心可以见到心中懊憹。　
至于阳明湿热发黄证，湿热互结，这绝对是郁热，郁热扰心可以有心中　
懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候，你要考虑到这是　
无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理产物相结，造成的郁热扰心呢。　
如果是热邪和有形的病理产物相结的话，你再分析这个有形的病理产物　
是痰、是水、是饮、还是湿、还是阳明的糟粕，然后再仔细地分析它。　
以上的证候，就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床表　
现，治法显然是清热利湿退黄，用什么方子？《伤寒论》中提供了三个　
方子，这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。　
这三个方子倒底怎么用，我们讲原文的时候再具体谈。　
现在呢我们就看一看《伤寒论》中的原文，请大家打开讲义123页，看原　
文199条，〃阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。〃这个阳　
明病是阳明有热的证候，阳明有热，热迫津液外越，理应当多出汗，当　
然这个〃无汗〃是因为湿热相合，热不得外越的表现，所以身无汗，有的　
见到但头汗出，有的不一定，就是身上没有法，〃小便不利〃是湿热相　
合，湿不得下泄的表现。〃心中懊憹〃，我们刚刚讲过，正是湿热相合，　
郁热扰心的表现，这样的话，热不得外越，湿不得泄，郁蒸体内，其结　
果必然会导致发黄，所以199条是讲的阳明湿热发黄的主证，或者说是阳　
明湿热发黄的成因。　
看第200条，〃阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。〃这　
个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄，不是湿热发黄，指热伤　
营血的发黄，放在这里，和湿热发黄相鉴别。阳明病是热证、是实　
证，〃被火〃是误用火攻，〃额上微汗出〃和那个〃但头汗出〃是类似的，但　
病机不同。这个〃额上微汗出〃是因为热病用火疗，热盛伤阴，汗出无　
源，因为汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会　
伤阴液，阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的　
汗出，当然这个〃微汗出〃和我们前面所谈到的〃额上生汗〃的阳气上脱的　
汗是不同的，这里头没说〃额上生汗〃，只是〃额上微汗出〃，因为化源不　
足了，不能表现为全身出汗。〃小便不利〃，这个小便不利也是阴液亏乏　
的一种表现，阴液亏乏，化源不足，所以尿少，热伤营血，营气不布，　
所以身必发黄。这和火邪伤阴内热证的发黄，还有我们的第6条提到的风
温误火之后的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄放在这里和湿热发　
黄相鉴别。　
下面看236条，〃阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也，但从　
汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此类瘀热在里，身　
必发黄，茵陈蒿汤主之。〃阳明病是指的里热的证候，有发热、有汗出这　
是热邪能够向外发越，阳明病就应当有发热，就应当有汗出，这是热迫　
津液外越的表现，热能够外越，它就不能够发黄。　
〃身无汗，剂颈而还〃，这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现，〃小便不　
利〃这是湿邪被热邪牵制而不得下泄的表现，〃渴引水浆〃我们刚刚谈到　
过，这是湿热互结，津液不化又有热盛伤津的表现，所以原文说〃此类瘀　
热在里〃，这里的瘀，他用了一个瘀血的瘀，提示了湿热瘀结于血分，所　
以我们在治疗湿热发黄的时候要加血分药。〃身必发黄，茵陈蒿汤主　
之〃，茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的一个最基本的方子，它的药物组成有茵　
陈蒿、栀子、大黄三味药。　
我们打开讲义124页，〃茵陈蒿六两，栀子二四枚（擘），大黄二两（去　
皮）〃，今天茵陈蒿汤我们做成注射液，就叫茵栀黄注射液，是治疗湿热　
发黄的一个最基本的方子。有人做动物实验观察到这三个药，用的时　
候，联合用、同用，利胆、退黄、催胆的效果最好，你感到大黄太苦　
寒，你不用大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个作用就比较差，　
所以大黄这个药在这个方子里能起一个动药的作用，加上这个药，这个　
方子就活了，就好像桃核承气汤里头加一个温通的桂枝，这个方子就活　
了；像补中益气汤里头加一个薄荷，加一个升麻，这个方子它也就活　
了，而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大堆这种　
益气的、养血的、养阴的药中，加上一点具有推动作用的药，促使气的　
活跃，就使这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄，这本身有催胆、利胆的　
这个作用，而在整个方子里加上它，这个方子就有很好的效果，做动物　
实验的时候，不用它，效果就很差，我们对湿热发黄的重证的病人用茵　
陈蒿汤，要一天吃两付药，也就是吃四次药；如果轻证的病人，你一天　
吃一付药，吃两次药就可以了，要一直吃到黄疸消退，不要中途停药，　
中途停药就容易造成反跳，这一反跳，在治疗效果上就会比较差。　
好时间到了，我们这节课就讲到这里。茵陈蒿汤的其他适应证和在临床　
上怎么用，我们休息一会儿再讲　
。。　
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第46讲阳明发黄证、血热证、阳明病辨证　
第46讲阳明发黄证、血热证、阳明病辨证　
我们上次课主要讲的是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证是阳明之热和　
太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄。　
上节课的最后我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方是茵陈蒿汤，　
我们也提到了茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候，首先要注意这三个　
药要同时用。如果说不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果就会比较　
差。我们也提到了要用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的话，应当连续用药，一　
直用到黄疸消退。如果说黄疸没有完全消退你就中途停药的话，容易造　
成病情的反复，黄疸的反跳。　
我们接着往下看第260条，〃伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹　
微满者，茵陈蒿汤主之。〃外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色，　
病情发生的新的变化，〃小便不利〃是湿不得泄，〃腹微满〃是湿热壅滞气　
机，腹部气机不畅，所以这些症状的病机，我们上次课都谈到了。　
我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。这三个药，茵陈、栀子、大　
黄必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全消退干净，可　
是毕竟因为你作大黄嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是两　
次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说大夫，我吃你的药老　
拉稀，拉得我都没有劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把这　
个茵陈蒿汤中的大黄去掉以后，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这个　
时候怎么办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，大便一天　
三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤这张方子就感到有点不太合适了。　
仲景给我们提供了另外一个方子，这就是栀子柏皮汤。原文261条，〃伤　
寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。〃从原文来看，有身黄有发热，这　
就是湿热发黄的两个主要症状，没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情况
下用。　
在什么情况下用？我的体会是湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太　
合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，那你换用栀子柏皮汤就可以了。　
栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄，很有意思的　
是，它加了一味甘草来和中护正，来治疗湿热未退、中气不足的大便偏　
溏薄的这种证候，这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行，也　
保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。　
如果湿热发黄的病程中病人得感冒了，我们前面说过，治疗湿热发黄，　
中途不能够停药，湿热没有退，病人又感冒了，你说这个时候再用茵陈　
蒿汤吧，茵陈蒿汤中有大黄，不是表证兼里证不能够先攻里吗，所以这　
个时候也是不好办，张仲景也为我们提供了一张方子，那就是麻黄连轺　
赤小豆汤。它是治疗湿热未退，又兼有表证，不适合用栀子豉汤，该用　
麻黄连轺赤小豆汤。　
看原文262条，〃伤寒，瘀热在里，身必黄〃，这个病机和茵陈蒿汤适应证　
中的湿热发黄的病机是完全一样的，为什么要用麻黄连轺赤小豆汤呢，　
因为它兼有表证。连轺就是连翘的根，现在连翘根不入药，在药房中找　
不到连翘根，所以我们就用连翘来代替，因此这个方我们可以叫做麻黄　
连翘赤小豆汤。　
这张方子是解表散邪，清热袪湿，以退黄的一张很有名的方子，治疗里　
有湿热，外有表证，在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪，就换用�