郝万山伤寒论讲稿共70讲-第105部分

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有湿热，外有表证，在治疗湿热发黄的过程中兼有表邪，就换用麻黄连　
翘赤小豆汤，它既不中断湿热发黄的治疗，同时又能解表，用上一付，　
用上两付，用上三付，表证解除了，那你翻回头来接着用茵陈蒿汤，或　
接着用栀子柏皮汤继续治疗黄疸，所以张仲景为我们在临床上用方想得　
非常周到。　
麻黄连翘赤小豆汤有麻黄，有连翘，有杏仁，有赤小豆，有大枣，其中　
的生梓白皮是梓树的皮，现在梓树非常少，药房也找不到生梓白皮，那　
我们临床用这个方子的时候，我们用什么药来代替呢？如果表证明显的　
话，我们用桑白皮来代替生梓白皮。如果相对来说，表证不特别突出，　
我们强调治疗湿热发黄，那我们用茵陈蒿汤来代替生梓白皮，因为生梓　
白皮这个药，既有宣肺的作用，又有利湿的作用。　
〃上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫内诸药，煮取三升，去　
滓，分温三服，半日服尽。〃潦水是什么，潦水就是地面上下雨以后，地　
面上的积水。既然用的是雨水，所以就取它的得天阳之气比较多，而不　
能助湿邪、不助水邪，是这个意思。但是想一想，我们现在还能用雨水　
来煮这个药吗？空气的污染，雨水它是酸性的，地面上，各种农药和重　
金属离子的污染，地面上流动的雨水根本就不能用了，所以我们今天就　
用普通的自来水煮药就可以了，但是潦水主个东西是什么我们应当知　
道，我们注释的时候就注雨水就可以了。　
关于湿热发黄证我们就谈完了，我们不妨再回忆一下：湿热发黄证是阳　
明之热和太阴之湿相合而形成的证候，湿热互结，热不得越，所以见到　
但头汗出，身无汗，剂颈而还；湿热互结，湿不得泄，所以见到小便不　
利，小便少；湿热郁阻气机，见到腹满；湿热互结，津液不化，见到渴　
引水浆；湿热互结，郁热扰心，见到心中懊憹；最主要的是，湿热互　
结，壅遏气机，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的道路来排　
泄，逆流入血，泛溢肌肤而发为身黄，或者说，湿热中阻，迫使脾色外　
露而发于肌肤。由于这种发黄，是热大于湿，热为阳邪，湿为阴邪，热　
大于湿，它就属于阳黄。　
是阳黄，它就是阳证，因此它的黄色是鲜亮的，是鲜明的，如橘子色。　
在一般情况下，我们用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤这三个药，联合应用　
有很好的利胆、催胆、退黄、清热、利湿的效果，用它来治疗身热发　
黄，要连续给药，一直到黄疸消退，不要中途停药。对于重病的黄疸病　
人我们一天要吃四次药，也就是两付药。如果在用茵陈蒿汤治疗湿热发　
黄的过程中，因为茵陈、栀子、大黄必须联合用，可能有的病人出现中　
气虚的表现，大便溏薄，一天三次、四次以上，这个时候，我们就改用　
栀子柏皮汤清热利湿退黄，兼以保护中气。如果在治疗湿热发黄的过程　
中，兼有表证，我们就改用麻黄连轺赤小豆汤清热利湿退黄，兼以解　
表。　
麻黄连轺赤小豆汤今天在临床上应用比较广泛，比如说治疗荨（xún）　
麻疹，治疗小儿肾炎等等就是一个比较好用的方子。　
阳明病的湿热发黄证我们就谈完了，在湿热发黄的后面，有一些和发黄
相鉴别的证候。　
我们打开126页，看259条，〃伤寒发汗已，身目发黄，所以然者，以寒湿　
在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。〃这是寒湿发黄，寒湿发　
黄属于阴黄，因为寒为阴邪，湿为阴邪，寒邪与湿邪相合，更属于阴邪　
了，所以它属于阴黄，阴黄为什么放到了阳明病篇来讨论？这主要是和　
湿热发黄相鉴别的，因为都有发黄。　
阴黄的基本病机是寒湿阻遏气机，下面就和湿热发黄一样，湿热发黄是　
湿热郁阻气机，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝胆的疏泄，下面的　
结果都是一样的，只不过它的原因不一样，对于寒湿发黄来说，它的颜　
色应当是晦暗的，没有光泽的，和湿热发黄的身黄如橘子色相比较，由　
于这种晦暗没有光泽，属于阴性的颜色，所以后世医家就把它叫做阴　
黄。　
治疗阴黄，张仲景259条没有提出具体的用方，但他提出了一个原则，就　
是〃于寒湿中求之〃，就是在治疗寒湿病的这些方剂中来寻求治疗寒湿发　
黄的方法和方药。既然是发黄，我们就要用茵陈，如果这个证候是湿大　
的，湿大于寒，那我们就用茵陈五苓散，以利湿为主，加一味茵陈来退　
黄。茵陈五苓散治疗湿热发黄的湿大于寒的证候，利湿要用五苓散，有　
黄的要加治疗黄疸的圣药茵陈，这就是茵陈五苓散。　
如果寒大于湿，这个时候我们考虑用茵陈理中汤或者茵陈四逆汤，仲景　
所说的〃于寒湿中求之〃，那就是治疗寒证，治疗湿证的这种证候所用的　
方子，在这些方子中来寻找它。　
195条，〃阳明病，脉迟〃，这个脉迟结合后面的症状来看，它是中阳不　
足，它是主阳虚有寒。在《伤寒论》中的脉迟，可主阴血不足。我们前　
面曾经谈到过，〃尺中迟者，以营气不足血少故也〃，可以主阳气不足，　
我们这里谈的就是〃阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便　
难，此欲作谷阐，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也〃，因为他中　
阳不足，〃食难用饱〃，就是吃饱不能吃饭，〃饱则微烦头眩〃，因为中阳　
不足，水谷不化，这就导致了湿邪内郁，饮食停滞。水谷之湿郁，上扰　
心神，就出现了心烦。湿郁食滞，阻滞气机，就出现了腹满。上扰清　
阳，就出现了头眩。脾虚，水谷不别，湿邪不能够从小便排泄出去，就
出现了小便难。湿郁食滞以后，同样的道理，阻遏气机，或者迫使脾之　
本色外露，或者迫使胆汁外溢，那当然就可以出现黄疸。但是这个黄　
疸，是由于湿郁食滞所造成的，所以把它叫做谷疸，我们讲义上那个，　
病字旁底下一个单纯孤单（瘅）和这个疸字是相通的，所以把它叫做谷　
疸就是因为饮食停滞，阻遏气机，所造成的这种黄疸叫做谷疸。谷疸放　
在这里，它也是和湿热发黄相鉴别的。这种饮食停滞是由于中阳不足，　
运化无力所造成的，所以它也属于阴黄。在治疗上，也应当用温中的方　
法、化食导滞的方法和袪湿的方法来治疗，温中、化食、导滞、袪湿。　
这样的话，关于阳明病的发黄证我们就谈完了。　
我们主要所学的是湿热发黄的证治，后面提到了寒湿发黄这种阴黄和谷　
疸发黄的这种阴黄放在这里，是和阳明湿热发黄相鉴别的。　
下面看阳明的血热证。　
〃阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。〃这是阳明经脉血分有　
热，阳明气分有热的话，热迫津液外越就可以出现渴而能饮。我们在讲　
白虎加人参汤的适应证的时候，提到〃大烦渴不解〃，〃舌上干燥而烦，欲　
饮水数升者〃，那里气分有热的，伤津耗液特别明显，热迫津越，有大汗　
出，所以他口渴而能饮，可是现在热在血分，热在阴分，热一旦入血　
分，一旦入阴分，这热邪就是内收内敛，它伤津就不重了，所以他仅仅　
是口干燥，并不想喝水，〃但欲漱水不欲咽〃，仅仅是口干燥，更何况热　
在阴分，热在血分，热蒸阴分的津液，他甚至是根本就一点也不想喝　
水。由于热在血分，热迫血妄行，就可能会出现鼻衄，为什么出现鼻衄　
呢？因为阳明经起于鼻子的两旁，所以阳明经热，迫血妄行的话，可能　
也会出现鼻衄。227条，〃脉浮，发热〃，是邪在表，〃口干，鼻燥〃是邪在　
阳明经，把〃脉浮和发热〃与〃口干和鼻燥〃联合起来看，这是邪在阳明经　
表，这是邪在阳明经脉，邪在阳明经表同样可以有脉浮，同样可以有发　
热，这就是我们以前曾经提到过的那个葛根汤的适应证之一。　
阳明经表受邪，〃能食〃提示阳明之腑没有燥结，这是阳明经脉有热，热　
迫血妄行，那就可能出现鼻衄。　
太阳有表邪，可以通过鼻衄而作解，阳明有热，它不是鼻衄作解，而是　
热迫血妄行的一个症状表现，这点我们应当区别。太阳有表邪，出现鼻
衄，这很有可能是自衄作解的一种变化，随着衄血，头痛身痛减轻了，　
发烧退了，然后这个衄血随之解除，而阳明经有热出现的鼻衄是热迫血　
妄行的一种病理表现，它不是自衄作解。　
216条的热入血室证，我们放到少阳病篇最后那个附热入血室证的时候一　
块讨论。237条的阳明蓄血证，我们已经在阳明实证里头讨论过了。　
257条，是一个自学的条文，这个条文本身并不太重要。还有条也是个自　
学的条文，这样的话，关于阳明辩证的这部分内容我们就谈完了。　
下面我们看阳明病的辩证论治的辩证。　
看阳明病的辩证，辨中风、辨中寒。〃阳明病，若能食，名中风，不能　
食，名中寒。〃太阳是主表的，所以太阳中风和太阳伤寒是以有汗和无汗　
来区分，阳明胃是主里的，阳明胃也有受纳腐熟水谷的作用，所以阳明　
中风和阳明中寒是以能食和不能食来分。　
所谓中风和伤寒，后世医家认为这里的中风是阳邪伤阳明，这里的伤寒　
是中阳不足，寒邪伤中焦。当然阳邪伤于中焦的话，那是有热，有热则　
消谷善饥，所以他能食，就把它叫做中风；中阳不足，受纳腐熟无权，　
寒邪伤中焦，他不能食，就把它叫做中寒。不过今天在临床上，阳明中　
风，阳明中寒在临床辩证的时候，这两个名词已经不怎么用了，所以临　
床意义并不是太多，我们读过这一条也就可以了。　
191条，〃阳明病，若中寒者，不能食〃，这是中阳不运，受纳无权的表　
现；〃小便不利〃这是中阳不足，清浊不分的表现，能够分清浊，浊者归　
大肠，清者归膀胱，小便就畅通，现在小便不利就是尿少，这是清浊不　
分的表现；〃手足濈然汗出〃，这个濈然汗出，不是热迫津液外越，而是　
中阳不足，阳不摄阴。中阳不足，阳不摄阴，可以见到手足汗出如流水　
不断。阳明胃热盛，逼迫津液外越，也可以见到手足汗出如流水不断，　
这两者在临床症状上就汗出是，手足汗出来说，怎么鉴别？手足汗出是　
热汗，我们就那是阳明燥热盛，手脚出汗是出冷汗的，那我们说这是中　
阳不足，阳不摄阴，出冷汗的你摸上去汗都是凉的，出热汗的你摸上去　
手是热的。〃此欲固瘕＇jia3＇〃，固瘕＇jia3＇是个证候名称，我们讲义上　
的注释，固瘕＇jia3＇是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特征为　
大便初硬后溏，所以大便初硬后溏就叫固瘕＇jia3＇，而现在小便不利，
手脚出冷汗，还有不能食，这是将要做固瘕＇jia3＇的前驱症状，〃必大便　
初硬后溏〃。大便初硬后溏的病机我们以前谈到过，因为中阳不足，水湿　
不运，大便本应当是稀溏的，中阳不足，水湿不运，清浊不分，那大便　
肯定是稀溏的。可是呢，中阳不足，运化无力，湿浊在肠道停滞过久，　
初头从阳明燥化，因此它是初头硬，所以初硬后溏正是中阳不足的一种　
表现。张仲景进一步解释，出现大便初硬后溏的这种病机是〃所以然者，　
以胃中虚冷，水谷不别故也〃，之所以出现这种情况是因为胃中虚寒，然　
后水谷不运，水谷不别，这就造成了这种大便初硬后溏的现象。　
197条大家自己学，226条，也属于自学的条文，因为我们作为一个本科　
的同学应当留一些条文让大家自己看。　
243条是一个一级重点，所谓一级重点就是我们要求背诵的112条原文之　
一，〃食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦　
也。〃阳明是主受纳水谷的，〃食谷欲呕〃，当然属于阳明，它属于阳明的　
什么证候呢？属于阳明胃家虚寒，受纳无权，可是我们以前曾经谈到　
过〃随吃随吐谓之热〃，〃朝食暮吐，暮食朝吐谓之寒〃，为什么说〃随吃随　
吃谓之热〃啊？因为火性急，凡是有火热的证候，症状都比较急迫。你看　
那个火热的下利，里急，突然有便意的时候，不管你是在上课还是在听　
课，赶快就放下手头的任何活动，必须去卫生间，这是里急的一种表　
现，这就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃热的呕吐，常常是随吃随　
吐，谓之热。是朝食暮吐，暮食朝吐，早晨吃的油饼晚上吐一口来，还　
是那个早晨吃的油饼，并没有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐　
出一口来，还是那个包子，当然是嚼碎的包子，还没有消化，这就属于　
胃寒。　
可是现在，是食谷欲呕，那你说