郝万山伤寒论讲稿共70讲-第107部分

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观察病人。我们在观察病人的过程中，发现有一些冠心病的病人用我们
中西药物的治疗方案，这种常规的治疗方案，或者说叫群体化的治疗方　
案，有一部分冠心病的病人心绞痛疗效不好，然后我们再仔细研究这些　
病人为什么疗效不好，发现他们或者有慢性的肝病，或者有慢性的胆道　
疾患，比方说胆囊炎、胆道结石、胆囊息肉等等，而这些病人当他们肝　
胆疾病比较重的时候，心脏症状也明显加重，当他们肝胆证候比较轻的　
时候，胸闷、心绞痛的症状发生的次数或者程度也明显减轻，于是乎我　
们想到了对这类的病人是不是应当转头去治疗他的肝胆疾患，结果我们　
发现肝胆疾患经过治疗有明显好转以后，这些冠心病心绞痛的病人心绞　
痛的发作几乎非常非常少，或者说基本缓解了，而再去用心电图作检查　
的话，心电图都有所改善。所以那个时候协和医院的心内科主任说，看　
起来这些心脏病的病人或者说冠心病的病人，我们可以不可以把他叫　
做〃胆心病〃啊。你看从心脏病的角度来说，我们听说过肺心病、先心　
病、风心病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病，没有听说过胆　
心病，是我们协和医院的专家，那个西医科专家看到很多病人他是慢性　
肝胆疾患，结果出现了心脏的心绞痛的症状，而肝胆疾患治好了之后，　
心绞痛的症状也缓解了，他就提出了一个胆心病的概念。　
实际上从中医学的角度来说，早就有胆和心的概念，而且心和胆是通过　
什么来联系的呢？通过经脉来联系的，所以这就给我们在临床上治疗某　
些心脏病提供了另外一条思路：从肝胆来论治。　
这是我们从经脉的角度来讲，我们要注意它的经别和胁和胸有联系，和　
心脏有联系，下面我们谈谈胆腑。　
胆腑的生理功能我们用四句话来概括，这就是藏精汁，喜疏泄，主决　
断，寄相火。胆腑所藏的精汁是肝之余气所化，胆汁是在肝脏里头生成　
的，胆囊只不过起到了一个贮藏胆汁，然后排泄胆汁的这样的一个作　
用，所以它是藏精汁。藏精汁和喜疏泄的功能相合，它的精汁排放有规　
律，该排的就排，不该排的就贮存着。比方说我们吃过饭以后，胆囊收　
缩，胆汁排入十二指肠来促进消化，我们不吃饭的时候，胆汁就贮存起　
来，等到下次吃饭的时候再集中使用，这就叫精汁排放有规律，该排的　
排，该贮存的就贮存，这个是靠胆腑藏精汁，主疏泄的功能来实现的。　
所以我经常提倡要吃早饭，好多中学生不吃早饭，有许多成年人也不吃
早饭，我曾经追访过大约20例胆道结石的病人，这20例之中，有十几例　
是长期的不吃早饭。你想想，这一夜胆汁的贮存，早晨不吃饭，甚至连　
一口水也不喝就匆匆忙忙的上班，所以胆汁贮存在胆囊中，没有机会排　
泄，要吃饭胆汁才能够排泄啊，就瘀积在胆囊，瘀积的时候长了，胆盐　
沉积，那就有可能形成胆结石。所以不吃早餐，我认为是诱发胆囊结石　
的可能的一个原因。精汁排放有规律，它对哪个脏器有影响呢？这个时　
候则阳明之气可降，太阴之气可升，也就是说少阳胆腑藏精汁和主疏泄　
的功能关系到阳明之气的降浊，太阴之气的升清，也关系到阳明的受纳　
和太阴的运化，和消化系统有密切的关系。阳明属于里，太阴也属于　
里，你看少阳胆腑的正常和里气的升降，和阳明太阴的受纳和运化有密　
切的关系。胆是主决断的，肝是主谋略的，而胆和肝喜疏泄的功能除了　
有促进消化系统的功能外，还有调畅情志的作用。　
肝胆能够正常的疏泄，胆气不虚，这对人的情绪、心情和思维有着重要　
的影响。　
首先从精神来说，精神愉悦而少抑郁，肝胆能够正常的疏泄，少阳胆气　
不虚，它能够正常的主决断，他的精神就愉快而少抑郁，所以我们看到　
的一些忧郁证的病人，他们大多是在先天的心胆阳虚、气虚的基础上，　
稍稍受到一点外来的刺激，他就不能够疏泄，于是乎导致了精神的抑　
郁。　
从心情的角度来说，少阳疏泄功能是正常的，主决断的功能是正常的，　
他的精神就轻松而少焦虑。有许多人天生的心胆阳虚，心胆气虚，胆　
小，容易紧张，容易焦虑，一到考试的时候，手脚发凉，心慌心跳变　
快。在日常的生活中、工作中，没有更多的魄力，唯唯诺诺，裹足不　
前，为什么老是这个样子？心胆阳虚、气虚，疏泄无力，决断无力。　
胆主疏泄的功能正常，他就思维果断而少犹豫。　
就是有许多的人，他可以对一件事情想出许多处理的方法，但是他就是　
决定不了采取哪种方法最合适。　
有一个学生上本科，她毕业的时候来找我，说老师我们班有两个男同学　
喜欢我，您说我是和哪个同学好是好啊。我说我不了解你们班上的具体　
情况。她说老师您从头到尾给我们班上课，那您应当对我们同学更了解
一些。我说你天天和同学接触，我只是上完课就走了，我给你决定不了　
这个事情。之后毕业之后，走之前又去看我。我说你最后怎么决定的　
呢。我实在犹豫，两个各有长处，最后一个也没要。毕业两年后，考的　
另外一个老师的硕士研究生，上硕士研究生的时候她又来找我，说老师　
啊，我新交了两个朋友，我说你怎么两个啊，一个就够你忙的了。她说　
老师他们找的我啊，一个美国人，一个是中国人。我说那你怎么选择　
啊？她说我把他们的资料都带来了，有照片，有简历，这好像是搞政治　
审查一样，您看能不能够帮我决定一下选哪个。我说这个我可不能决　
定。　
好，硕士毕业以后还是她一个人走了，现在晃呀晃，45岁了还是她自个　
儿，她就是这样的胆气虚。　
有一天，她看了我一篇文章，我那篇文章是写精神抑郁证的，拿着这篇　
文章来找我，说老师我现在觉得我都40多了，业没立，家没成，平时做　
什么事情都胆小害怕，现在思维迟钝，动作迟缓，正像您这篇文章所说　
的，我是不是得了精神抑郁证啊。我说你现在还不是精神抑郁证，你只　
不过是有精神抑郁的倾向，你最主要的是天生的心胆阳虚，气虚，所以　
做任何事情都是优柔寡断。这种情况就属于她先天的主决断的功能差所　
造成的。　
所以少阳病涉及到精神情志方面的证候，因此我们讲治疗少阳病的主要　
方剂柴胡剂常常在临床上治疗一些精神神志方面失调的证候，这主要是　
和胆喜疏泄、胆主决断，具有调畅情场的作用的生理功能密切相关的。　
胆所寄的相火，我们说五脏六腑的阳气都叫火，除了心中的阳气我们叫　
君火之外，其它脏器的阳气我们都叫相火。这个相火是不亢不烈的，因　
为它的阳气是一阳，是小阳，胆所寄的相火就是阳气，不亢不烈，它的　
作用部位是全身的，对五脏六腑的新陈代谢有温煦长养的作用，也就是　
说五脏六腑的新陈代谢要想旺盛、要想活泼的话，它依赖少阳相火、少　
阳一阳之气的这种促进，所以《黄帝内经》里有一句话叫做〃凡十一脏，　
取决于胆也〃，五脏加六腑合起来是十一，十一脏实际上指的就是五脏六　
腑，当然五脏六腑各有各的功能，但是这种功能要活泼起来，要活跃起　
来，靠少阳一阳之气的促进。　
下面我们谈谈手少阳三焦。三焦的焦字，《六书》怎么说的呢？《六　
书》这本书说〃焦，燔＇fan2＇之近炭也〃，用火来烤，烤到接近炭化的程　
度，这就叫焦。我们所说的焦炭不就是把煤隔绝空气后加热，使它燃烧　
到最好的程度，杂质都去掉，如果继续燃烧的话，能够放出最高的能　
量，所以焦就是燃烧的意思。人体内的燃烧实际上就是能量代谢，能量　
转换，三就是多的意思，人体全身多处的具有能量转换，具有能量代谢　
的这种场所都叫三焦，所以古人用三焦这个词，用得非常有意思。每一　
个细胞都有能量代谢和能量转换，每一个组织都有能量代谢和能量转　
换，每一个器官都有能量代谢和能量转换，凡是有能量代谢和能量转换　
的，都是三焦，所以全身无处不三焦，全身处处是三焦。后世有的医家　
要找三焦具体的形态，这是对中医古代著作的一种误解，实际上它是指　
的一组功能，全身各个细胞、各个组织、各个器官的具有能量代谢的功　
能，能量代谢的场所都叫三焦。　
《黄帝内经》说得非常明白，三焦是〃元气之别使〃，元气是什么啊，元　
气就是能量啊，能量代谢的场所就叫三焦。三焦既是能量代谢的场所，　
也是能量转输的途径，而我们中医不用能量这个词，用气用水用火，水　
火气机的通道，所以三焦是水火气机的通道。我们太阳病篇曾经引过一　
句话说，〃三焦膀胱者，腠里毫毛其应〃，大家还记得这句话吧。所谓〃三　
焦膀胱者，腠里毫毛其应〃，是说三焦和太阳主表的关系，太阳的阳气化　
生于下焦，在肾阳的温煦作用下通过膀胱的气化，化生太阳的阳气，太　
阳阳气通过膀胱经脉，也通过三焦向体表输布，输布到体表以后，起到　
温养肌表、调节体温和防御外邪的作用，因此《黄帝内经》说〃三焦膀胱　
者〃，三焦腑和膀胱腑，〃腠里毫毛其应〃，和腠里毫毛的正常生理功能，　
腠里毫毛的正常卫外功能是密切相关的，所以当三焦气机调畅的时候，　
太阳表气就会调和。　
可见从少阳腑来说，胆腑精汁排放有规律，阳明之气可降，太阴之气可　
升，阳明可以受纳，太阴可以运化，少阳三焦气机调畅，太阳表气调　
和，你看看这个少阳，它不主表，它也不主里，但是少阳气机调畅和表　
也有关，和里也有关。　
我们接着看少阳的阳气。少阳的阳气就是我们刚才谈到的相火，它的量
怎么样？它的量不多，在三阳中它的阳气的量最小、最弱，叫一阳，叫　
小阳，后世医家把它叫幼阳、稚阳、嫩阳，凡是稚嫩的、幼小的这些　
词，都用来形容少阳阳气的量，说它不亢不烈，如日初出，但是却是蒸　
蒸日上，这就是少阳阳气的特点，是个弱阳，是个小阳，就像小孩一　
样，活泼好动，你说它有多大的参量，没有多大的能量，它不亢不烈，　
就像初升的太阳一样蒸蒸日上，它作用部位却是全身的。我们刚才说过　
少阳所寄的相火对五脏六腑的新陈代谢都有促进和调节的作用，所以说　
它的作用部位是全身的，它对全身有很好的温煦和长养的作用，对全身　
五脏六腑的生理功能都有温煦、长养和促进的作用。　
这样的话我们回忆一下，为什么说太阳主表呢？是因为太阳的阳气运行　
于体表，它起到了一个温煦肌表、调节体温和防御外邪的作用，所以我　
们说太阳主表，主就是管理的意思呀，而体表的阳气被风寒邪气所伤，　
我们理所当然把它叫做太阳病。我们为什么说阳明主里呢？因为阳明的　
阳气作用于胃肠道，胃肠道的阳气我们把它叫做阳明的阳气，它有腐熟　
水谷的作用，腐熟水谷你需要热能吧？它有变化糟粕的作用，水谷的渣　
滓变成糟粕它需要热能吧？所以说阳明主里，因为胃肠道是人体最内部　
的器官，大家想想少阳的经脉在人体的一侧，少阳的胆腑在人体的一　
侧，可是少阳阳气的作用部位是哪里呢，少阳阳气的作用部位是全身　
的，三焦气机调畅通达，三焦有阳气，三焦有相火，三焦相火通达，则　
太阳表气调和，和主表有关，胆腑气机的调畅，胆腑相火的旺盛，藏精　
汁功能的正常，和脾胃之气的升和降，脾胃的受纳和运化有密切的关　
系，所以它和主里有关，因此少阳既不单独主表，也不单独主里，但是　
和主表也有关，和主里也有关，后世为了区别和主表主里的不同，就把　
它叫做少阳主半表半里。这个半表半里，是不是一半表一半里？如果是　
一半表一半里的话，表证我们用桂枝汤，里证我们用白虎汤，用桂枝汤　
和白虎汤的合方能治少阳病吗？不能，所以半表半里不是一半表一半　
里，也不是表里之间的夹界，表里之间的夹层。有的书上说了，少阳外　
近太阳，内临阳明，属于表里的夹界，表里的夹层，所以有的人就说了　
太阳主表，皮毛为表，阳明主里，肌肉为里，少阳是什么地方呢？皮里　
肉外的脂膜就是少阳，那就是那层大肥肉受邪了，那就是少阳病，对
吗？　
显然不对。有人说太阳主表，躯窍为表，阳明主里，胃肠为里，少阳在　
哪里呀，躯窍之里，胃肠之外，那就是胸腹腔