郝万山伤寒论讲稿共70讲-第113部分

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确，那就看看小便，我们在阳明病篇怎么说的呢，说〃小便数多知便硬，　
无苦数少是津还〃，小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热逼迫津液　
偏渗，所以通过看到病人的小便量增多，就知道阳明燥结已成。　
但是这一条里〃小便自可，可犹宜也〃，小便还算正常，不多不少，无论　
是从大便来看，还是小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所以这个　
发潮热，充其量只是阳明郁热，典型的大承气汤证。为什么是日晡所发　
潮热，而不像白虎加人参汤那样热结在里，表里俱热，也不像调胃承气
汤的适应证那样是蒸蒸发热，24小时持续处一个高热状态呢？正是因为　
大承气汤适应证它是热和糟粕相结，热郁在里面而不能外发，热邪内　
收、内敛、内闭而不外发，平常发不出来，所以它都有日晡所发潮热的　
这种现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结，但是热邪热要郁在体内，平　
常不能外发的话，它同样也会出现发潮热，所以这里的阳明病发潮热充　
其量是一个热郁体内，而里实没有形成。热可以郁，栀子豉汤适应证本　
身是热郁胸膈，而这里的发潮热是阳明热郁中焦，都是可以的。　
〃胸胁满不去〃这正是太阳经气不利，少阳经脉有邪的表现，而且强调了　
胸胁满闷而不能缓解，〃不去〃就是不能缓解，强调了少阳枢机不利的证　
候，经气不利的证候偏重。所以从这个角度来看，我们用和解少阳、畅　
达枢机的方法就可以疏达阳明郁热，因此用小柴胡汤就可以了，所以小　
柴胡汤是一个解热的很好的方子。　
到此为止，我们学习小柴胡汤它可以治疗哪些发热呢？它可以治疗邪在　
少阳经的往来寒热，可以治疗邪在少阳腑的头痛发热，还有在太阳病篇　
我们提到一句话说〃呕而发热者，柴胡汤证俱〃，所以还可以治疗呕而发　
热。在这里又提到了小柴胡汤可以治疗阳明热郁的发潮热，往来寒热、　
头痛发热、呕而发热、发潮热。　
这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。等到了辨阴阳易差后劳复　
病脉证并治篇里头我们会提到，小柴胡汤还可以治疗差后复发热，在辨　
阴阳易差后劳复病脉证并治篇里头，它所处理的是大病以后遗留下的一　
些症状，大病以后遗留下的发热，这叫差后复发热。出现差后复发热，　
在差后病篇说，脉明显的浮的，用发汗的方法；脉明显的沉实的，用泻　
下的方法。脉既不浮也不沉，通通的用小柴胡汤，可见，小柴胡汤在外　
感病的后期，病人有发热而脉也不浮，脉也不沉实。那就是它的适应　
证。从贯穿《伤寒论》始终的可以看出，小柴胡汤是一个很好的解热的　
方剂。　
下面我们看230条，〃阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可　
与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。〃这条　
还是讲的小柴胡汤可以治疗少阳不和兼有阳明不调。这里所说的阳明病　
是指的哪个症状呢？就是指的不大便，不大便应当属于阳明。哪些症状
是少阳病的特征呢？〃胁下硬满〃这是少阳经中有邪、少阳经气不利。　
〃不大便而呕〃，那个呕吐，是少阳病，是胆热犯胃。你看看，又是经腑　
同病。胁下硬满是少阳经有邪，呕吐是胆热犯胃，是少阳腑有热，这是　
少阳病的特点，就是经腑同病。这个时候出现了不大便，这是兼有阳明　
燥热呢，还是由于少阳三焦气机不畅、津液不能够输布下达造成的肠道　
失润呢？在少阳病的病程中出现了不大便有两种情况，一种情况是少阳　
兼有阳明燥热，一种情况是由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达，　
肠道失润，也可以造成大便干燥、大便秘结。一旦出现大便干燥、大便　
秘结，我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和兼有阳明里实　
的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅，津液不　
能够输布下达，肠道失润的不大便，我们用小柴胡汤就可以了。这两者　
怎么鉴别，主要看舌像，〃舌上白苔者〃说明这不是阳明燥结，只是三焦　
失畅，津液不能够输布下达，肠道失润，在这种情况下用小柴胡汤和少　
阳、畅三焦，实际上畅三焦也是和少阳，津液能够输布，阳明病的这种　
不大便就可以缓解。所以这条原文中说了一句很重要的话，这就是〃上焦　
得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解〃用小柴胡汤为什么可以通　
大便？因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上　
源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说〃胃气因　
和〃，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小柴　
胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢？这就是上　
焦得通，上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得以　
输布，营卫和，然后自然就会达到汗出表邪排出体外的效果，这就是小　
柴胡汤之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以可　
以和表道理和原因所在。因此〃上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然　
汗出而解〃。这段话是希望大家背会的。　
关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结。阳微结是什么　
概念，我们休息一会儿再讲。　
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第50讲小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）　
第50讲小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）　
我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。　
小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我们已　
经讲了很多了。　
小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。　
第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可　
以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。　
小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效　
果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得　
通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以　
治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼　
有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳　
同病而少阳邪气偏重的。　
这是我们上次课所谈的内容。　
下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第148　
条，讲义的142页，〃伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，　
口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。〃什么叫阳微结呢？从症状的　
描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。〃微〃就是轻的意思，〃结〃就是郁　
结的意思，〃阳〃就是三阳，三阳气机的轻度郁结，〃必有表，复有里也，　
脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。〃在这里又提出一个病证的　
名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。　
〃假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉　
紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴　
也。〃在这儿应当划一个句号，〃可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而
解。〃这个〃可与小柴胡汤〃它的意思应当接在第二行〃必有表，复有里　
也〃之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。　
我们从开头分析这个条文。〃伤寒五六日〃，一个外感病或者说太阳伤寒　
病到五六天的时候，病情发生了新的变化。〃头汗出〃是三焦热郁、郁热　
上蒸的表现，为什么说这个〃头汗出〃是三焦热郁，我们后面还有一条，　
三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体内，它　
就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗出。〃微　
恶寒〃这显然是太阳表证，〃手足冷〃是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外　
达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁于体内而不　
能达于四周，所以手脚是发凉的。〃心下满，口不欲食〃这是少阳气郁。　
心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可　
以有心下满，后面我们还可以提到〃心下支结〃，那都是少阳经气郁的表　
现。〃口不欲食〃呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。　
所以〃心下满〃是邪在少阳经，〃口不欲食〃是热郁少阳腑。〃大便硬〃是阳　
明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便　
的干结，所以这里的〃大便硬〃是阳明有热结。〃脉细〃在这里的脉细应当　
是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血　
管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。〃此为阳微结〃说　
这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，〃必有表，复有里　
也〃，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机　
不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是　
最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，〃可与小柴胡汤〃，应当用　
小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们前　
面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一　
个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气机　
得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。〃设不了了　
者〃，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等　
着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠　
道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能　
够输布了，肠道能够滋润了，〃得屎而解〃，大便通了，这个阳微结的证
候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就　
会好的。　
下面就是作鉴别诊断了。〃脉沉，也在里也〃，由此我们提示前面的第一　
行后边〃大便硬〃后边〃脉细〃应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体　
内，脉就沉。〃阳微结〃有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所　
以他提出来〃也在里也〃。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释　
成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如　
果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳　
虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴　
结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气机的凝结　
为主。〃假令纯阴结〃，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的　
话，〃不得复有外证〃，那就不应当有外证，不应当有太阳病，〃悉入在　
里〃应当全是里证，〃此为半在里半在外也〃，可是上面的证候呢去是有一　
部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒论》中　
唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半　
里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不是　
根据了148条半在里半在外的这句话，我们不知道。不过这里所说的半在　
里半在外是指的这个证候有一部分是太阳表证，有一部分是阳明里证，　
而不全部是里阴寒证，所以说它不是纯阴结。因此，〃虽脉沉紧〃，为什　
么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，〃不得为少阴病〃，它不　
是少阴的纯阴结，它不是少阴病，〃所以然者，阴不得有汗〃，为什么这　
样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。〃今头汗出〃，现在呢，有头汗　
出，〃故知非少阴也〃，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的　
时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话主要是　
把纯阴结和阳微结相鉴别的。　
对于纯阴结来说，有人解释成纯少阴的气机的郁结，也有人解释成它属　
于三阴气机的郁结，以便和前面的三阳气机的轻度郁结，把它叫做阳微　
结相对应。其实这两种解释都没有关系，因为纯阴结就是阳虚为主，阳　
微结是三阳的气机郁结为主。　
这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是