郝万山伤寒论讲稿共70讲-第121部分

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丹皮、茜草等等。　
这就是《伤寒论》中所涉及到的热入血室证的全部的临床表现和病机以　
及它的治法。应当说这是两种治法，一个是影响了肝的用刺期门的方　
法，一个是影响到了少阳胆经的用小柴用汤，这两种方法不要混淆。　
非常遗憾的是后世医家把这两种类型混淆起来，认为那个暮则谵语、胸　
下硬满如结胸状的也可用小柴胡汤，这个认识是不大对头的。　
好，现在我们看看讲义，看一看我们刚才的这种归纳总结，能够不能够　
把讲义中原文所涉及到的热入血室证都概括在内。　
打开讲义第150页，看原文的143条，〃妇人中风〃，你看这是个太阳　
病，〃发热恶寒〃，这是太阳中风的临床表现，〃经水适来〃是月经刚刚　
来，就得了太阳中风证，〃得之七八日，热除而脉迟〃，热除是表邪没有　
了，表证的发热消退了；〃脉迟，身凉〃身凉不就是表证的发热消退了　
吗？　
脉由原来的浮而数现在变迟了，这说明在表的邪气入里了，发热退了，　
脉也就变慢了。发热退，在表邪气入里。〃胸胁下满，如结胸状〃，我在　
黑板上加了个痛，加了个痛的根据是什么？就是根据如结胸状，那就不　
是光满的问题，而是必须有痛，胸胁下满痛如结胸状，这是热入血室，　
血热互结以后阻遏了肝经的气血，使肝经气滞血结，所以出现了胸胁下　
胀满疼痛，象结胸这样刚才我们说过了，后世医家把这种证候叫做血结　
胸。〃谵语者〃，这个谵语，是血热上扰，肝不藏魂的表现，它的临床特
征是暮则谵语，如见鬼状，后面有一条会详细的讲，此为热入血室，当　
刺期门，随其实而取之，仲景在这里用一个实字，为什么用一个实呀？　
因为这里头是邪热和有形的瘀血相结，瘀血是有形的病理产物，仲景要　
用实字了。143条它所讲的热入血室证是影响到肝经的气滞血结。　
144条，〃妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热　
入血室。〃这个中风病在什么时候得呢？是月经刚断，月经刚干净，这个　
时候血室还是空虚的。这个时候得了中风证，过了七八天，它的热型发　
生了变化，寒热交作，一会儿发作，一会儿不发作，这叫发作有时，就　
是时作时不作。这是热入血室，瘀热相结，影响了少阳经经气的畅达，　
瘀热阻遏了少阳经气，使少阳阳气不能够温煦长养，就出现恶寒，少阳　
阳气奋起抗邪，就出现了发热，因此就出现了寒热交作的情况。〃其血必　
结，故使如疟状〃，这是血结以后导致的寒热如疟；〃发作有时，小柴用　
汤主之〃，这就是我们讲的第二种情况。　
刚才我们说过了，这种情况光用小柴胡汤调和气分是不行的要加血分　
药，丹皮、赤芍、茜草，这是常用的。　
下面看了看145条，〃妇人伤寒，发热，经水适来〃，得了外感病，什么时　
候得的外感病呢？正好是月经刚来的时候得的外感病，这就趁血室之空　
虚，外邪入里，形成了热入血室证。它的临床表现〃昼日明了，暮则谵　
语，如见鬼状〃，这就补充了血热互结，影响肝经气滞血结并且血热上　
扰，肝不藏魂，而出现了这样的症状，〃此为热入血室〃，这也叫热入血　
室证。怎么治疗？前面已经说过了，刺期门。底下他说了一句话，〃无犯　
胃气及上二焦，必自愈〃。为什么要提出来无犯胃气？因为阳明腑实证有　
谵语，这个谵语不是日晡所发潮热的时候谵语，而是暮则谵语。　
所以你不要把它当成阳明腑实证的谵语，你不要用苦寒泻下药从阳明胃　
来治。为什么叫无犯上焦呢？上焦的什么证候可以出现谵语呢？当热陷　
心包的时候，也就是我们第6条讲风温为病的时候，提到的〃鼻息必鼾，　
语言难出，多眠睡〃，那个时候他可能会在高热的状态下，由于热陷心　
包，热盛神昏而说胡话，你不要以为这里的暮则谵语是心包热盛，而用　
清心开窍的方法来治疗，所以这叫无犯上焦。胃是中焦，心包是上焦，　
因此合起来就是二焦，也就是无犯胃中焦和心包上焦这两焦，你不要把
它当成心包上焦的证候，中焦的胃燥的证候。〃必自愈〃，当然有的可以　
自己好，月经一过它就自己好了呀，不能自己好的，在发作的时候用刺　
期门穴的方法来治疗。　
热入血室证还有一条，就是我们讲义上的127页216条，〃阳明病，下血，　
谵语者，此类热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，然汗出　
则愈。〃这里所说的热入血室，它邪气的来路，和我们刚才讲的那三条不　
同，刚才讲的那三条邪气都来自于太阳，而现在讲的是热入血室证，邪　
气来自于阳明，是阳明之热趁血室空虚的时候，内入血室，和血相结。　
和血相结以后，血热上扰，肝不藏魂，出现了暮则谵语。在这里他没有　
具体的说，这个下血应当是指的热迫胞宫之血妄行，月经量增多。热迫　
血行，经量增多。当然又有人说是便血，但是我觉得便血没有依据，因　
为病已经离开了阳明，是热邪内陷入胞宫，它不应当再见便血。〃但头汗　
出〃，我们又一次遇到了但头汗出，这是血热互结，热不得越。怎么治　
疗？刺期门。因为这是影响了肝经气滞血结的问题，当然也还应当有胸　
胁下硬满疼痛如结胸状这样的临床表现，用刺期门穴的方法随其实而泻　
之，它是个实证，所以我们就用放血的方法来泻实，放血以后还可以出　
现濈然汗出则愈。那个热呢还可以从表而散，汗出了以后，热邪还可以　
从表而散，所以我们归纳热入血室证的这四条，看起来我们在这里所描　
述的热入血室证基本能够概括《伤寒论》原文中所说的热入血室的临床　
表现和治法。在这里提醒大家的是，热入血室证应当说邪气的来路或者　
是阳明或者是太阳，邪气的来路没有少阳。之所以附在了少阳病篇来讨　
论热入血室证，是因为血热切期望互结于胞宫以后，它反过来影响了少　
阳，或者厥阴肝的气机的疏泄，更何况治疗热入血室证用到了小柴胡　
汤，所以把它附在少阳病篇，严格来说它不是少阳病。　
这样的话少阳病篇的内容我们就全部讲完了，我们现在给少阳病篇作一　
个总结。　
少阳病的病位涉及到足少阳胆经，足少阳胆腑和手少阳三焦腑，它是少　
阳经腑受邪枢机不利的证候。我们这所以说少阳主枢，又说少阳主半表　
半里，是因为少阳胆腑疏泄功能正常，阳明之气可降，太阴之气可升，　
对里气的调和有重要作用。手少阳三焦腑气调畅，太阳阳气的布达就正
常，对太阳的主表有着很重要的作用。所以少阳经脉虽然在人体的一　
侧，脏腑虽然在人体的一侧，但是少阳阳气的作用部位却是在内影响了　
阳明、太阴，在外影响了太阳，表里内外都相关，所以我们就把这种特　
殊的脏腑特殊的经络，特殊的功能叫做半表半里，半表半里不是一半表　
一半里，而是既和表有关，也和里有关，因此我们不如直接把它叫做少　
阳主枢。　
另外我们也谈到了少阳经别过心脏，和心脏相联系，因此少阳病枢机不　
利，除了会影响阳明胃、太阴脾、太阳表之外，还会影响心，常常出现　
心胆不宁的证候。少阳受邪以后，它的临床特点主要有四个：一个是经　
腑同病，这是和太阳病、阳明病不同的地方，经脉受邪和胆腑郁热同时　
存在；一个是容易气郁，容易化火，这和少阳主疏泄、少阳内寄相火有　
关；一个是容易化痰、化水、生饮，这是和三焦气机失调以后水道失调　
容易生痰生饮、生水有关，而痰饮水湿内生以后，反过来又会影响少阳　
气机的疏泄；第四个特点，容易伴发阳明、太阴、太阳之气的不和，也　
容易伴发心胆之气的不宁，你看看影响是全身的。　
治疗少阳病用和解的方法，所谓和解就是和枢机、解郁结。所以在一般　
情况下，我们用小柴胡汤这一个方子，解经邪、清腑热、畅气机、化痰　
浊又兼有补正气。小柴胡汤我们已经谈得很多了，攻补兼施，寒热同　
调，是一个极其好用的方子，所以在和解的基础上，如果兼有轻度的太　
阳表气不和，轻度的阳明里气不和，象心烦、喜呕、那就是胃气不和　
呀。轻度的脾络不和，象腹中痛、那就是脾络不和呀。轻度的心胆不　
宁，出现了心烦，我们都用小柴胡汤这一个方子来统一治疗就可以了。　
所以小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪，枢机不利的证候，可以治疗三阳　
同病，以少阳病为主的证候，可以治疗少阳病兼有轻度的太阳表证，可　
以治疗少阳兼有轻度的阳明郁热，或者阳明的不大便，但是一旦阳明燥　
热盛，太阴脾虚寒，心胆不宁，精神不安的时候，我们单独用小柴胡汤　
就不行了，或者兼有太阳表邪，邪气比较重的时候，单用小柴胡汤也就　
不行了，因此少阳病兼有太阳、阳明、太阴和心胆不宁的时候，张仲景　
又给我们提供了许多，提供了不少在临床上很好用的方子，这些方都属　
于合方，柴胡桂枝汤是治疗少阳不和，兼有太阳表证，又兼有太阴四肢
末梢被风寒邪气所伤的四肢烦疼证，光用小柴胡汤，这个时候不行，要　
和桂枝汤合用，和枢机、解郁结，解肌祛风，调和营卫，疏通经脉，缓　
急止痛。这是柴胡剂的第一个加减方，柴胡汤和桂枝汤同用。　
当它兼有阳明里实的时候，光用小柴用汤也就不行了，所以要和枳实、　
大黄，再加芍药合用，这就是大柴胡汤，当然大柴胡汤还要把小柴胡汤　
中的甘草和人参去掉，它有和解少阳，清泄阳明的作用，治疗少阳和阳　
明同病。但就大柴胡汤这张方子来说，在《伤寒论》中除了治疗少阳不　
和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床非常常见又非常重要的病证，　
那就是少阳胆腑的热实证，所谓少阳胆腑的热实证，过去的医家很少有　
人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦，我之所以不说　
它是阳明腑实证，因为病位不在腹部，阳阳腑实证是腹满痛，绕脐痛，　
腹大满不通，腹满，腹胀满，病位不在心下。现在心下拘急疼痛，就是　
上腹部拘急疼痛，正相当于我们今天所看的胆绞痛，胰腺炎的上腹痛，　
甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛，同样也可以用大柴胡汤。　
所以它的病位不在阳明，而仍然在少阳，是少阳病的心下支结的症状的　
加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕　
吐，不仅仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明　
病其人呕多不可下，所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现，那应当是少　
阳枢机不利，胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重，所以我们　
说少阳腑实证应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的　
精汁相结，而形成的胆腑的热实证，这个时候用大柴胡汤，清泄胆腑的　
实热邪气，让实热邪气从肠道外排，应当说是理所当然的一种合理的治　
疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用，用于治疗胆道结石的急　
性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎，甚至我在讲课时没有提到的那种急　
性的胃绞痛、胃痉挛，都是有效的，因为它的病位在上腹部。　
至于大柴胡汤的其它适应证，我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到，我　
曾经在讲课的时候，提到了它可以代大承气汤用，它可以代调胃承气汤　
用，它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的，它还可以治疗病后　
复发热而脉沉实有力的。　
有少阳不各兼有阳明里实用大柴胡汤，就应当有少阳不和兼有太阴脾
虚，那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们在上一　
次课的讲课的过程中，已经作了详细的讲解和介绍，它不仅有少阳不和　
兼有太阴脾虚，它也兼有津液不足和三焦失畅，我们临床用这个方子的　
时候，抓三个主证，一个胁痛，一个是口渴，一个便溏，在临床应用也　
非常广泛。　
当然还有少阳不和，兼有心胆不宁的问题，那就是柴胡加龙骨牡蛎汤　
证。它有少阳不和，阳明有热，邪热弥漫三阳，心胆不宁，所以用柴胡　
加龙骨牡蛎汤和解少阳，畅利三焦，清泄阳明，镇惊安神。在柴胡加龙　
骨牡蛎汤这张方子中，其它的药都比较稳妥，有一个铅丹是铅的氧化　
物，我上次课特意的提到它是有毒的，我们用的时候量不要超过10克，　
要布包煎，不要让药粉直接入口，而且不要长期的用，它有很好的镇惊　
安神的效果，为了稳妥�