郝万山伤寒论讲稿共70讲-第122部分

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要布包煎，不要让药粉直接入口，而且不要长期的用，它有很好的镇惊　
安神的效果，为了稳妥起见，我们可以用生铁落来代替，可以用磨刀水　
澄清以后，煮这个药来代替它，这是用铁或者铁的氧化物吧，镇静安　
神，我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和少阳，镇心　
胆，对于心胆不宁的证候有比较好的疗效。今天我们有用于治疗精神分　
裂证的，有用于治疗精神躁狂抑郁证的那个躁狂型的，也有用于治疗癫　
痫的，都有一定的疗效。　
少阳病篇所涉及到的方子，使用比较少的就是那个柴胡加芒硝汤，因为　
那个证候今天临床上很难看到，大便通了热没有去，这促证候很难看　
到。但是在小柴胡汤这张方子的基础上，加一味芒硝来泄热的这种治疗　
思路，特别值得我们学习。用芒硝，中医虽然说它是软坚润下，实际上　
在甘缓药物的帮助作用下，用芒硝的目的主要在于泄热，泄热的机理我　
们在课堂中都已经谈过了。　
关于少阳病篇的主要内容就是这么多，我这么一复习的话，我想大家也　
是历历在目，如数家珍。　
少阳病篇我们就谈完了，下一节课我们就谈太阴病脉证并治。　
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麒麟星　
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第54讲辩太阴病证并治（1）　
第54讲辩太阴病证并治（1）　
前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治，我们在讲少阳病的时候曾经　
提到过，少阳是个小阳，是个弱阳，如果少阳抗邪不利，邪气就有可能　
从阳入阴，从少阳而传入太阴，所以下面我们就讲太阴病。　
太阴病是阴证的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的大概　
情况做一个介绍，我们把它叫做概说。　
太阴病的病变部位，主要涉及到了脾经，就是足太阴脾经，涉及到了脾　
脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳明胃　
肠腑，少阳胆腑、三焦腑，三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病涉及　
到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系，另外在太阴病篇，　
还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候，《伤寒论》把它称为太阴中风。　
由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见　
太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部　
位。　
关于太阴病的成因，也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴，直中这　
个词，我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过，就是外邪不经过三阳，直　
接侵犯三阴之脏，你看，还不是经，直接侵犯三阴之脏而发病的，我们　
把它叫做直中。之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关，由于内脏阳　
气虚，所以外邪就可以直接侵犯三阴，而这种证候，我们也说过，病情　
一般比较重，尤其是少阴直中，那就更重一些。对于太阴直中来说，它　
只不过涉及到，外寒直接伤脾阳，出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临床　
表现。这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。　
第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴，首先是太阳　
病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治以
后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里。象我们一　
会儿要提到的太阴病篇，说本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属　
太阴也。那就是一个原本是个太阳病，误用下法之后，出现了腹满时　
痛，这就是太阳之邪误治之后，邪传太阴的例子。　
第二种情况是少阳之邪可传太阴，我们说少阳是个小阳，是个弱阳，少　
阳阳气抗邪不利，邪气就有可能由阳入阴，由少阳而传入太阴。在《难　
经》里面，在《金匮要略》里面，都有这样的话，也是大家非常熟悉　
的，〃见肝之病，知肝传脾，当先实脾〃，我们这里虽然不是肝病，而是　
少阳胆病，同样胆病也容易影响脾，虽然在伤寒论的原文中，没有一条　
直接表述少阳之邪不解，内传太阴的这样的例子，但是治疗少阳病的主　
方小柴胡汤里，有人参、甘草、大枣三个补气的药，三个健脾的药，就　
提示了少阳病容易传太阴。所以在治疗少阳病的时候，要先补太阴脾　
气，防止少阳之邪内传。　
邪由他经传来的，主要是这么两种情况。　
当然还有一种情况，那就是阳明泻下过度。阳明里热里实证，本应当用　
泻下的方法，如果泻下过度，结果导致脾阳脾气被伤，阳明的湿热邪气　
排出了体外，随后表现了一个下利不止、腹胀满的太阴脾虚的证候，这　
虽然在《伤寒论》中没有原文做支持，但是在临床上是存在的。　
我们在讲概论的关于六经辨证的问题的时候，我们讲到关于太阴和阳明　
之间关系的时候，就曾经讲到过这个问题，说太阴之邪，当太阴阳气恢　
复以后，脏邪还腑，阴病出阳，太阴病可以出阳明，而阳明过用下法以　
后，阳明燥热虽去，伤了脾阳脾气，那就可以转成为太阴病，但是这种　
情况在伤寒论原文里头没有具体的条文，所以我用一个虚线来表示。　
太阴的生理，首先我们谈一谈足太阴脾经。从足走腹，正因为它从足走　
腹，所以我们说脾主大腹，凡是腹部的疼痛、胀满的证候，如果不属于　
阳明病的话，那就都归属于太阴。为什么归属于太阴呢？因为太阴经脉　
行于腹部，当太阴经脉有邪的时候，气不利则满，血不利则痛，所以腹　
满腹痛不属于阳明病，那就属于太阴病。　
足阳明胃经络脾属胃，足太阴脾经络胃属脾，由于经络的相互联络，加　
上脏腑的衣膜相连，就沟通了阳明和太阴的表里关系。我们在讲阳明病
的时候，提到了阳明主受纳，太阴主运化，二者纳化相依；提到了阳明　
主燥，太阴主湿，二者燥湿相济；提到了阳明主降，太阴主升，提到了　
二者升降相依。我们在讲太阴病的时候，也同样要谈一谈，太阴和阳明　
的关系。　
第二点，我们要谈一谈脏，太阴脾脏，它主运化，运化什么，一个是运　
化水谷精微，一个是运化水湿，这是在伤寒论中涉及到太阴病的很重要　
的一个生理功能。当脾阳虚脾气虚的时候，运化失司，它就导致了水湿　
不运，寒湿内盛。太阴脾主升清，所以太阴病也出现了升清功能的失　
调，不能够升清，于是乎脾气下陷，出现了下利的证候。脾还主统血，　
但是在《伤寒论》中，《伤寒》论中的太阴病篇没有涉及到脾主统血的　
证候，所以我们在这里就不再复习关于脾主统血的生理功能。　
生理我们就介绍这么多，我们在这里不再谈阳气的问题，要不要谈阴气　
呢？从生理的角度来说，太阴是主运化的，运化水谷精微，运化水液，　
所以它所主管的阴液的量是最大的，你想想所有的水谷精微、所有的水　
液都要靠脾所来运化，所以它所主管的阴液的量是最大的，因此《黄帝　
内经》把它叫做三阴。而少阴呢它是主水的，你看少阴它是主水的，它　
也主藏精，但是水液的量是仅次于脾所主的水谷精微和水湿，少阴它所　
管的阴液的量属于二等，因此它是二阴。厥阴是主藏血的，血是人体阴　
液中最精华的部分，所以厥阴是一阴。三阴、二阴、一阴，是根据五脏　
中它主管阴液的量的多少来划分的。但是我们这里的讲的是伤寒病，伤　
寒病是寒邪伤人阳气为主的，所以我们在三阳病中强调了阳气和邪气作　
斗争的这种状况。因为它不是伤阴液为主，所以我们在三阴病中不强调　
阴液和邪气之间的关系，所以我们不再谈它的阳气或阴气的问题了。　
对于三阴病来说，都是阳气偏虚，而阴寒内盛的证候，不过太阴病是仅　
仅脾阳的虚衰，而少阴病呢涉及到心肾真阳的虚衰，阳虚就更加严重，　
至于厥阴病的情况更为特殊一些，我们到厥阴病篇再谈。　
太阴病的证候特点与分类，如果我们用一句话来概括太阴病的证候特点　
的话，我们可以说太阴病是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪　
从寒化，寒湿下注的证候，这是我们讲它的主要证候。太阴病是脾阳　
虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，邪从寒化，因为他本身阳虚，外来
的邪气它不会化热，邪从寒化，寒湿下注的证候，这是我们从总体角度　
来讲太阴病的特点。　
所以太阴病的证候第一点就是太阴脏虚寒证，太阴脏虚寒证的基本病机　
也就是我们上面写的这句话：脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，　
邪从寒化，寒湿下注。见于我们伤寒论的原文273条，277条。　
273条，也就是太阴病的提纲证，277条是讲到了太阴脏虚寒证的具体治　
疗原则。因为它是脾阳虚，脾气虚，对于太阴脏虚寒证来说，那我们在　
治疗上，就象277条所说，〃当温之〃，应当用温补的方法，用什么方子　
呢？宜服〃四逆辈〃，用四逆汤一类的方子，也就是说四逆辈应当包括哪　
些方子呢？一会我们讲原文时再讲。　
第二组证候，是太阴经脉受邪。经脉是行血气，营阴阳的，这是《黄帝　
内经》的话，行血气，营阴阳。所以当太阴经脉受邪的时候，经脉气血　
失和，就会出现腹满时痛，肚子胀，肚子一阵阵疼，因为气不利则满，　
血不和则痛，肚子胀，肚子疼，这个时候用桂枝加芍药汤，用桂枝加芍　
药汤来疏通经脉，和里缓急。你看邪在经脉，他不再用理中四逆这类的　
方子，而是用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。如果气血不和，进　
一步发展到气滞血瘀的程度，那就在桂枝芍药汤疏通经脉和里缓急的基　
础上，再加一味大黄，大黄的量不要用的太多，加大黄在这里干什么　
呢？　
是为了化瘀止痛。也就是说，太阴经脉受邪之后，经脉气血失和的用桂　
枝加芍药汤，太阴经脉气滞血瘀的用桂枝加大黄汤，桂枝加大黄汤就是　
枝加芍药汤再加一味大黄。　
第三个证候，是四肢烦疼证，这个证候在伤寒论中也叫太阴中风证，它　
指的是四肢被风寒邪气所伤，表现了四肢剧烈的疼痛。这个证候没有全　
身性的发热，你不能把它归结为阳证。它没有发烧，你不能把它归属为　
阳证，没有头项强痛，你不能说是为太阳病，没有额头疼，你不能说是　
阳明病，没有头疼、目赤、偏头疼，你不能说是少阳病。四肢谁所主　
啊，太阴所主，又没有全身的发热，所以张仲景把四肢为风寒邪气所伤　
表现的剧烈疼痛归属为太阴中风，应当是最合理的一种分类。这种情况　
用什么方子来治疗啊？用桂枝汤来治疗。　
太阴病就这三种证候，其中以太阴脏虚寒证为太阴病的主证。　
概说的第五个问题，我们谈谈太阴病的预后。　
太阴病的预后有这么三种情况：第一种情况，邪传少阴，太阴脾虚寒，　
下利越来越重，因为越拉，脾阳越虚，脾气越虚。最后由单纯的脾阳虚　
导致了肾阳的虚衰，最后发展到脾肾两虚，就由太阴病发展成少阴病，　
这是一种情况。　
第二种情况，是外薄阳明，什么样的证候可以外薄阳明呢？〃薄〃用的是　
厚薄的〃薄〃，这里〃薄〃字在这里作〃迫〃字来讲，就是少阴之邪可以外迫　
阳明。什么情况下可以外薄阳明呢？并不是太阴脏虚寒证，开始是腹满　
时痛，下利越来越重，过了几天就成了不大便了，不是这个情况。而是　
太阴湿浊不化，湿浊在肠道郁积过久以后，太阴脾阳也逐渐逐渐恢复　
了，然后湿浊不运，日久从阳明燥化出现了大便干燥，这就叫太阴外薄　
阳明证，不是脏虚寒证外薄阳明，而是太阴湿浊不化外薄阳明。　
这个问题如果我们现在没有理解的话，我讲原文的时候我们再进一步讲　
解。　
第三种情况是太阴病的自愈证。什么情况可以自愈？两种情况，一个是　
邪在四肢末梢的四肢烦疼证，一种是邪在四肢末梢，仲景把它叫做太阴　
中风。这个病可以自愈，因为邪伤的比较表浅，人体的阳气驱邪外出的　
时候，把四肢末梢的风寒邪气驱除出体外，可以自愈。还有一种是太阴　
湿浊内盛，当人体脾阳脾气恢复的时候，驱除湿浊之邪，湿浊之邪外泻　
可以自愈。而这种太阴脏虚寒证是不能自愈的，必须治疗。　
我们在讲三阳病的时候，没有专门讲预后这一项，而讲到三阴证的时　
候，就开始讲预后了。因为三阴证，特别是少阴病，它有预后不