郝万山伤寒论讲稿共70讲-第125部分

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吧？所以柴胡桂枝汤的适应证，实际上是应当太阳有表邪，少阳有邪　
气，但是这两个证候都不重，唯独太阴中风，〃支节烦疼〃这个症状是比　
较重的，在这种情况下，你光用小柴胡汤和解少阳，想通过上焦得通，　
津液得下，胃气因和，身濈汗出而解的这种方式，来解除太阳表邪是不　
行的，必须配合桂枝汤。桂枝汤在柴胡桂枝汤适应证的这个证候中，它　
不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气来治疗那　
个〃支节烦疼〃，所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综合征。　
上述这三个证候，太阴四肢烦疼证是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病最浅　
的，可以把它叫做太阴表证。有人说，三阴病都是里证，哪能有表证，　
其实表和里是相对而言的，四肢末梢对脾脏来说，那不就是外吗？　
是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒邪气所伤　
而表现为四肢烦疼，脉浮的，看成是太阴表证，太阴经脉气血失和，而　
出现腹满时痛的我们把它叫做太阴经证，是在经脉受邪，经脉循行部位　
所表现的一组证候，我们当然可以把它叫做太阴经证。而把那个〃胀满而　
吐，食不下，自利益甚，时腹自痛〃和〃自利不渴者，属太阴〃叫做太阴脏　
证，脏虚寒证。　
大家看看，太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清楚，　
这就是太阴病的三个层次。　
最后一个问题，我们看看太阴病的预后，不同的证候，它的预后是不同　
的。太阴中风，可以自愈，那274条我们不是刚刚讲过吗，〃太阴中风，　
四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈〃，太阴中风证可以自愈。人体的　
正气充实了，四肢末梢的邪气可以自然的祛除出体外。怎么知道他要好　
呢？从脉象观察，脉由浮而变得弱了，提示了邪气退，脉由沉涩而变得　
端直以长，提示了正气复，那就是可以自愈的表现，不用再用桂枝汤治　
疗。　
第二情况，太阴下利自愈证。　
原文见于278条，我们打开讲义，278条，〃伤寒，脉浮而缓，手足自温
者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，　
虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。〃伤寒是人　
体体表感受的寒邪，或者说，就是太阳伤寒，太阳伤寒应当脉浮紧，现　
在脉浮而缓，说明表邪已经有入里的倾向，邪在表，那是脉紧，现在由　
紧而变得松弛柔软了，那提示了在表的寒邪已经入里了。入哪经了呢？　
〃手足自温者，系在太阴〃，出现了手脚的症状，提示了邪气内传太阴，　
为什么说邪气内传太阴？脾也主四肢，阳明也主四肢，怎么不说邪气内　
传阳明呢？因为它没有口渴的症状，没有全身的发热。太阴阳气抗邪的　
能力比较低下，不能够表现全身的发热，充其量只能表现了手脚发热，　
所以手足温而渴的，手中温而全身发热的，那是阳明。手足温而不渴　
的，手足温而没有全身发热的，这就是病太阴。为什么在表的寒邪入里　
可以入太阴，那一定是太阴原来阳气就不足，太阴阳气不足，运化失　
司，体内肯定有湿邪不化。这是他的身体素质，太阴阳气不足，运化失　
司，体内可能就有湿邪不化，进入体内的寒邪和太阴的湿邪相合，寒湿　
郁滞气机，这就可能会造成发黄，所以原文说〃太阴当发身黄〃，寒邪入　
太阴，和湿相合，寒湿郁阻气机，影响肝胆疏泄，或者说迫使脾之本色　
外露，这就可能发黄，〃若小便自利者，则不能发黄〃，但是所好的是，　
这个人的祛除湿邪的机能发挥了作用，小便多，小便量多，这是湿有出　
路的表现，小便自利就是小便里量多，这是湿有出路的表现。湿有出　
路，当然就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝胆疏泄，或者迫使脾之本　
色，外露造成发黄，他就不会形成这样的结果，所以小便自利者，则不　
能发黄。　
然后病情再拖延七八天，这个七八天，又是一个外感病的自然病程，一　
般是七天，又是一个七天的周期，这个时候病证又要发生变化，你看湿　
邪祛除体外了，寒湿的浊邪还存留在体内，〃到七八日，虽暴烦下利，日　
十余行〃。突然，暴就是突然，突然出现了心烦下利，甚至一天有十多次　
的下利，这是怎么回事呢？这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊　
乱，寒湿下注的表现，而是脾家实，而是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐　
秽邪气的一种表现，所以说〃是脾家实，腐秽当去故也〃。　
我过去读这条原文的时候，我说这样一个寒湿浊邪，没有出现发黄，原
来也没有下利，突然出现了下利，这是正气祛除寒湿邪气的一种表现，　
这种情况临床什么样的病证，我们会遇到这种情况呢？我就不太能够理　
解。　
1976年，唐山地震前3个月，我们中医学院，那个时候叫做中医学院，有　
8个班的同学分赴唐山地区的周围各个县医院，那个时候叫〃开门办学〃。　
当然我们那个时候并不知道3个月以后会发生唐山的著名的、震惊世界的　
大地震，我和刘渡舟老师带着一个班的学生，我们在河北省的抚宁县医　
院，我头一天先走，到天津下车，看看我们孩子的姥姥，天津的人有个　
特点，特别会说话，待人也特别热情，给我做了好多好吃的东西，热情　
嘛，我心想，不吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撑很撑，吃完了还带　
着。我这个人有个毛病，坐火车也罢，坐汽车也罢，只要一颠簸，我这　
胃肠就不蠕动，结果吃了多东西，上了火车到了唐山以后，又换了汽　
车，我们到了抚宁，你想想，这一路的颠簸，外界颠，身体颠簸了，胃　
肠它不动了。到了抚宁，我们住在一个县医院，它是刚刚盖好，房间的　
里面的墙还没抹，你想是不是很潮很湿呀，我们就住在这样的一个地　
方。第二天早上我就发烧，整个从胸部到腹部满满的不动，舌苔白白　
的，厚厚的布满了舌面，一试（体温）表，38度左右，身上特别的难　
受。刘老师说，你瞧瞧，你来主要是带学生实习来的，你这一来自己先　
病了。我说，老师您看看，您给我开付药怎么样呀，吐吗？不吐，恶心　
吗？不恶心，拉肚子吗？不拉，我说上下不通气，老师开了一付三仁　
汤。然后我就让学生到中药房，熬好药给我拿来了，我晚上就先喝了一　
瓶，喝了一瓶就腹泻不止，拉了二三次，我把这个同学找来，我以为同　
学给我放了泻药了，恶作剧，我那个时候是怕学生有恶作剧啊。我说是　
你去送的方子吗？他说是，我说是照着方抓药的吗？他说我看药房的师　
傅，我在旁边看着就是照方抓药，我说，谁给熬的药啊？他说，就是药　
房熬的药。我说，他们没有往里加泻药吗？他说没有，当然这事我也不　
敢告诉刘老师。第二天早晨，我就把第二天的药倒了，我不敢喝了，我　
怕别人给我加泻药。可是第二天上午没有拉，身上还是上下不通气，一　
点劲儿都没有，体温还是在38度左右，第二付药晚上同学又拿来两瓶，　
我想还是喝吧，没想到晚上喝完了又去拉，这时我沉不住气了，拉了三
四次以后，我说老师，您昨天给我开的方子不就是三仁汤吗？怎么我吃　
完就拉，我今天早晨吓得没敢吃，你说药房可能恶作剧给我往里加泻药　
吗？刘老师一听，说〃此脾家实，腐秽当去故也〃，这是好事啊，你拉完　
了觉得没劲吗？我说，这倒和过去的肠炎腹泻不一样，拉完了不觉得没　
劲，他说，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了你觉得肚子有点松快吗？　
我说，倒是觉得有点松快。他说再接着吃，好，第二天早晨，我又吃，　
拉了两次，第二天下午又吃，拉了一次，第三天再吃的时候，不拉了，　
发烧也退了，上下也通畅了，又有了食欲了，舌苔也退了，我这才体会　
这是怎么回事。寒湿浊邪郁在肠道，它原本没有腹泻，等机体祛除这种　
寒湿浊气的时候，脾阳脾气振作恢复的时候，这个邪气怎么祛除啊，不　
能通过汗，不能通过尿，水邪湿邪能通过尿，肠道的这种腐浊邪气，只　
有通过下利才能够排出体外。　
再返回头看《伤寒论》第278条所说的，〃至七八日，虽暴烦下利，日十　
余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。〃那我就明白了，这个脾病，　
这个太阴病，它不是以正虚为主，而是以邪盛为主。所以邪盛为主，当　
正气恢复以后，祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，它就以下利的这种方　
式，来达到自愈的结果，这就是太阴下利自愈证，这个下利是指的排出　
邪气的方式，而不是说原来这个病就有下利。能理解第278条了吧？　
下面我们看太阴外薄阳明证，187条，〃伤寒脉浮而缓，手足自温者，是　
为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八　
日，大便鞭者，为阳明病也。〃这个187条和278条的前半段症状描述几乎　
是一样的，邪气的来路相同，是伤寒邪气入里，出现了手足自温，是入　
太阴，太阴如果有湿，寒湿相合，就容易出现寒湿发黄，如果机体能够　
祛除湿邪外出，小便多，这个时候呢，他就不能发黄，但是毕竟寒浊存　
留体内，如果象278条能够把寒浊腐秽邪气通过下利的方式祛除出体外的　
话，这个病就好了，如果这些寒浊湿浊邪气，腐秽邪气没有排除出体　
外，存留肠道，日久从阳明燥化，于是乎就出现了大便硬。就象我76年　
的那次，如果说，没有用三仁汤这样畅达气机，调动人体正气祛邪外出　
的治疗过程的话，过上几天我想发烧也会退，这些东西排不去，最后肯　
定是大便干燥，那只好最后还得用一次泻下的药，这就叫做太阴外薄阳
明证。太阴外薄阳明证是在什么情况下，才能够由太阴外出阳明啊，那　
绝不是太阴脏虚寒证，最后就变成阳明腑实证了，这是不可能的，只有　
那种以邪气盛为主的，以湿浊邪气盛为主的这种太阴病，湿浊、腐秽邪　
气没有排出体外，日久从阳明燥化，出现了大便硬，一旦从阳明燥化，　
出现了大便硬，那你就可以按照治疗阳明病的方法来治疗。阳明和太阴　
脏腑相连，经脉相互络属，相为表里，当阳明病过用泻下，伤了脾阳伤　
了脾气，病证可以由阳明转入太阴，当太阴邪气盛，腐浊不化，在肠道　
存留日久，从阳明燥化，就可以出现太阴外薄阳明证。这种证候，我们　
把它叫做阴病出阳，脏邪还腑，是病情向好的方面转化的一种临床表　
现。　
除此之外，关于太阴病的预后，还有第四点，那就是邪传少阴。哪一条　
提示了太阴病的邪气可以传少阴呢？实际上，就是273条和277条。　
273条和277条从文字的表面上来看，没有说太阴病可以传少阴啊，但　
是，273条有自利益甚的话，你想想，越拉，脾阳越虚，腹泻也越严重，　
最后不就由脾阳虚影响到了肾阳吗。277条在治疗太阴病的时候，〃自利　
不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈〃，他这里说的　
四逆辈，我们给它解释成理中、四逆辈，这就包含着太阴脾阳虚的脏虚　
寒证，随着它的进一步的发展和加重，可以传入少阴，最后出现脾肾两　
虚的少阴病，这就是我们讲的太阴病的预后。　
太阴病篇，原文不多，通过我们这样的讲解，我想，无论是在辩证分型　
上，还是在它的预后判断上，我们都已经很清楚了。我想我不用再给太　
阴病篇做小结了吧。　
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第56讲少阴病概要、少阴病纲要　
第56讲少阴病概要、少阴病纲要　
三阴病我们已经讲完了太阴病，现在我们讲少阴病。　
少阴病的病变部位涉及到手少阴心、足少阴肾，以及足少阴肾的经脉。　
这是我们根据《伤寒论》所涉及到的脏腑和经络来归纳的。　
少阴病的成因，有两种情况，一种情况是外寒直中少阴。直中这个词，　
我们已经说过多次了，是外邪不经过三阳，直接侵入三阴之脏而发病　
的，我们就把它叫做直中。为什么可以发生直中呢？这主要是和素体阳　
虚有关。对于少阴病来说，主要是平素少阴肾阳虚，一发病，外邪就可　
以直渡少阴。起病之初，就表现了手脚发凉，血压下降，精神不振这样　
一个周围循环