郝万山伤寒论讲稿共70讲-第128部分

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的这样一个病变本质。所谓但欲寐就是精神萎靡不振，严重一些的就是　
病人精神不振，意识朦胧对外界的反应能力下降，似睡非睡，似醒非　
醒。这样的一个精神状态正提示了人的阴精阳气不足，精神失养，这是　
少阴病的提纲证。　
随后我们谈到了少阴寒化证的临床特征是以自利而渴小便清长为主要临　
床表现。这个自利我们强调了它大便特征是下利清谷，完谷不化，我们　
强调了它的病机是肾阳虚衰火不暖土，腐熟无权；这个口渴提示了少阴　
阳虚气化失司，津液不化；小便白小便清长提示了少阴阳不制水，阳不　
摄阴。这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证，以正气为主。　
有没有以邪盛为主的少阴寒化证呢？有。　
下面我们接着看原文283条，请大家打开讲义第163页，看原文条。〃病人　
脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。〃少阴
病的脉象不是脉微细吗？这次怎么又出现了脉阴阳俱紧呢？我们说对少　
阴阳衰阴盛来说，有的是以正虚为主的。正虚为主的征候就是应该是脉　
微细，但欲寐的，自利而渴小便白。还又一种情况是以寒盛为主，这叫　
寒盛伤阳，尽管你的身体可能还是比较棒，棒小伙子，结果你跑到零下　
20度，30度，40度的地方，又遇到雪崩把你埋了半截，你琢摩琢摩你的　
少阴阳气再旺，这个阴寒邪气也太盛了，这就造成你手脚冰凉，全身僵　
硬，这是什么证候呢？是寒盛伤阳的证候，以邪气盛为主。　
所以它的脉象不是脉微细的而是脉阴阳俱紧。　
在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的脉象见于太阳病和少阴病，当寒邪伤　
表的时候，因为寒是阴邪，寒是主收引的，寒邪伤表就容易使肌肤的筋　
脉拘挛，这个时候脉摸上去寸关尺三部脉都紧。寒伤太阳之表，脉阴阳　
俱紧是脉阴阳俱浮紧，寒伤少阴之里，脉阴阳俱紧是脉阴阳俱沉紧。　
所以太阳病和少阴病都有阴阳俱紧的脉象，浮紧的属太阳，沉紧的属少　
阴。为什么不是脉微细呢？因为这是寒盛伤阳而不是真阳衰微，寒盛伤　
阳，阳不摄阴所以出现了〃反汗出〃，为何用个〃反〃字呢，这是和太阳寒　
伤表相比较而言的。寒盛伤阳气如果是伤表阳的话，那就会寒邪闭表，　
不汗出，现在反汗出，这是寒伤里阳，阳不摄阴，所以出现了汗出。在　
此判断出是亡阳也，亡者伤也，这里的亡阳，也就是《伤寒论》中的亡　
阳与后世所说的亡阳的概念不同，亡者伤也，失也，丢失的失，亡阳是　
指伤阳，寒盛伤了阳气，而不是正虚为主。〃此属少阴〃说这个也属于少　
阴病，那当然属于少阴病了，因为是寒邪伤了少阴的阳气嘛，〃法当咽痛　
而复吐利〃，理应当出现什么症状呢？咽痛，这是寒伤少阴之经，因为少　
阴的经脉循喉咙挟舌本，当寒邪伤少阴经脉的时候，经脉拘挛所以就出　
现了咽喉的疼痛，寒伤太阳经出现头项强痛，寒伤阳明经出现额头疼　
痛，寒伤少阳经就出现了偏头痛，寒伤少阴经就出现了咽痛。〃而复吐　
利〃这是寒伤少阴之脏，少阴肾阳被寒邪所伤，不能够温暖脾胃，所以导　
致脾胃升降失调，于是乎出现了寒邪上逆的呕吐，寒邪下迫的下利。这　
种寒盛伤阳，和真正的少阴阳衰阴盛有什么本质上的不同呢？寒盛伤阳　
以邪盛为主，一旦通过治疗，阳气恢复了，驱除寒邪外出，它的预后良　
好。　
就像我们在零下30度、40度的这种环境下出现了四肢冰凉，肢体僵硬，　
只要心跳没有停止，放到一个温暖的房间，经过紧急治疗，人一样可以　
活得很好。所以寒盛伤阳，病情预后比较好，而对于真阳衰微的少阴　
病，病情就比较严重了，因为人体的阳气，真阳大衰，生机已经接近泯　
灭，所以对于真阳衰微的证候我们不能等闲视之，对于寒盛伤阳的证候　
预后相对来说是比较好的。　
我们讲太阴病的时候，〃太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚〃，　
那是以脾阳虚，脾气虚为主，运发失司，升降紊乱，寒湿内盛，寒湿下　
注的证候，那是以正气为主，我们在讲太阳病的时候还提到了一个〃脉浮　
而缓，手足自温者，此为系在太阴，太阴者，身当发黄，若小便自利　
者，则不能发黄，至七八日，遂燥烦下利十余行，必自止，此脾家实，　
腐秽当去故也〃，这个太阴病为什么会自愈呢？那是以邪盛为主而不是以　
正虚为主。而太阴提纲证273条那个太阴证，太阴脏虚寒证，以正虚为　
主，它就自利益甚，如果不去治疗，它就会发展到脾肾两虚，最后发展　
到真正的少阴病。所以在伤寒论三阴病中要判断它的预后的话，看它是　
以正虚为主还是以邪盛为主，正虚为主的预后较差，邪盛为主的预后较　
好，甚至邪盛为主的还可以自愈。　
下面我们看一下少阴病的治疗禁忌，285条，286条这两条都是我们学习　
的特别的重点，我们大体解释一下就可以了，〃少阴病，脉细沉数，病位　
在里，不可发汗〃，这是个寒化证还是个热化证呢？脉细，我们一般情况　
下主阴伤，脉沉主病在里，脉数主有热，那完全把它看成是个阴虚有热　
的少阴热化证。少阴热化病在里当然不可发汗，发汗是治疗表证的。　
当然也有的注家说脉沉主阳虚，阳气虚鼓动无力，脉就沉伏不出，脉细　
主阴虚，阴阳两虚，脉数是正虚之后，一个虚性的代偿。这个脉数不主　
热，是正气虚了之后，一个虚性的代偿，象我们在太阳病篇所学的，〃太　
阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之〃，那个脉促，它就是脉　
快，它是胸阳不振，心阳不足，奋力袪邪的一个虚性的兴奋，虚性的代　
偿。如果要按这样解释的话，这个病又可以是一个少阴寒化证。那少阴　
寒化证也是病在里啊，那也不可以发汗。当然这两个观点我觉得都可以　
并存了，无论是热化还是寒化都应当禁汗。286条，〃少阴病，脉微〃，这
个没有争议，这绝对是真阳衰微，鼓动无力的脉象，〃不可发汗〃，仲〃亡　
阳故也〃，因为脉微提示了人体的阳气已伤，景自己就说了，〃阳已虚，　
尺脉若涩者〃，那在阳虚的基础上伴有了阴虚，弱是阳虚，涩是阴血不　
足，阴阳两虚，〃复不可下〃，又不可以泻下，那当然了，阴阳两虚你还　
泻下，那这个大夫应该撤掉他执业医师资格的执照，阴阳两虚当然不能　
泻下。　
好，前面我们学的这5条可以看成是仲景为少阴病所写的概说，下面我们　
具体来谈少阴病的证治。　
我们刚才说过心是火脏，肾是水脏，肾又内藏原阴元阳，当病人素体阳　
虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒而出现少阴的寒化证，所以我们先谈少　
阴寒化证的证治。　
少阴寒化证的证候比较多，首先我们要先谈谈阳衰阴盛证。我们讲义所　
收录的少阴阳衰阴盛的原文太少，所以我这里呢把《伤寒论》中涉及到　
的少阴阳衰阴盛证的全部的症状在这里给大家做一个归纳，然后我们再　
看原文。　
对于少阴阳衰阴盛证来说，从全身的症状的表现上是畏寒蜷卧。你一走　
进病房，就看见这个病人钻在被窝里，盖很多的被子，手脚都蜷曲在被　
窝里，当你走到病床前的时候你发现他脑门上冒冷汗，冷汗自出，随后　
你摸摸他的脉，摸摸他的手脚，手脚冰凉，手足厥冷，你说你的手怎么　
这么凉啊，他说我不仅手脚凉，我还四肢疼呢，所以四肢痛，这是一组　
症状。造成这种症状的病机是什么呢？肾阳虚衰，肌肤四末失温，为什　
么有冷汗自出呢？是阳不摄阴。肾阳虚衰，肌肤四末失温就会出现冷汗　
自出，这是第一组症状。第二组症状表现在消化系统上，这就是我们多　
次提到的下利清谷，完谷不化，泻下不消化的食物。它的病机是什么　
呢？都会说肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，在这里我们就不多说了。　
从泌尿系统的表现来看，小便清长这是阳不摄阴的表现，或者小便少，　
小便不利，当肾阳虚衰、气化失司的表现，因为人体的水液代谢要靠阳　
气的温煦和推动，当肾阳虚衰的时候，温煦的功能，推动的功能失调，　
于是乎人体的水液代谢失调，废水不能及时的通过代谢排出体外，就出　
现了小便不利，小便少。同样都是肾阳虚衰，在临床症状上发生了相反
的两种情况，一种是小便清长，小便白，一种是小便不利，小便少。　
精神症状，但欲寐，他的病机我们不必再讲，上次已经讲过，那是阴精　
阳气虚衰，精神失养。不是肾阳虚衰吗？怎么又涉及到阴精了呢？因为　
阴阳是互根的，当真阳衰微的时候，人体的阴精也不能够化生，所以我　
们才说少阴病是阴阳俱衰而又以肾阳虚衰为主。我们所说的阴阳俱衰的　
阴不是指的阴寒邪气，而是指的人体的真阴，人体的阴精。阳气虚衰以　
后不能够化生真阴，不能够化生阴精，于是乎也就导致了阴阳两衰。阴　
经阳气虚衰，精神失养，所以就出现了精神萎靡不振，这个人对周围的　
反映能力下降的这样一个精神证候。　
脉象，少阴阳虚最轻的是脉沉，阳气虚不能够温通四周，所以阳气闭在　
体内，所以最轻的是脉沉，其次是脉微细，再重的是脉微欲绝。最重的　
是脉沉伏不出，或者说脉不出，摸不到脉，这是阳气虚，鼓动无力的表　
现。通过上述全身的症状，消化系统的症状，泌尿系统的症状，精神症　
状和这样的脉象，我们就把它叫做少阴阳衰阴盛证。　
那这种证候怎么治疗呢？治用四逆汤，回阳救逆。不是阳气衰吗？　
我用四逆汤回阳，使阳气回来。你不是有手脚发冷吗？我就用四逆汤，　
手脚发冷在《伤寒论》中叫厥逆，那我就用四逆汤来回阳，驱寒，救　
逆。　
四逆汤呢，因为他有干姜，附子，甘草，它可以治疗四肢厥逆，因此它　
就叫四逆汤。　
这就是我们所讲的少阳寒化证中的第一个证候叫阳衰阴盛证。　
第二个证候是阴盛格阳证。阴盛格阳证的临床表现是在少阴阳衰阴盛的　
基础上加上身热反不恶寒，上述的症状全具备，那个症状没有呢？　
畏寒蜷卧没有了，因为它身热反不恶寒，所以畏寒蜷卧没有了，因为它　
身热反不恶寒，所以它畏寒蜷卧没有了，其它的冷汗自出，四肢厥冷，　
下利清谷完谷不化，或小便清长，或小便不利，但欲寐，脉微欲绝，这　
些症状都存在，这个身热是阴盛于内，格阳于外的表现。阳气是什么，　
阳气是含有热能的，能够放出热量的细微的物质，当阴寒邪气盛于内而　
把人体的阳气格于体表的时候，相对来说人体的体表的阳气密度接比较　
大，既然体表的阳气密度比较大，所以就出现身热，这种身热有可能用
体温表可以测得出体温。　
大家也许可以记得我们讲太阳病的时候曾经提到过〃身大热，反欲得衣　
者，热在皮肤，寒在骨髓也〃，这句话讲得就是阴盛格阳证，在治疗上用　
通脉四逆汤，迫阴回阳，交通内外。阴寒太盛，所以要破阴，阳气衰　
亡，所以要回阳。阴盛于内格阳于外，阴阳不协调，阴阳相阻隔，所以　
要交通内外，通脉四逆汤的药物组成和四逆汤的组成是一样的，也是干　
姜、生附子和甘草。只不过是把干姜和生附子的量加大了，所以它叫通　
脉四逆汤。　
少阴寒化证的第三个证候是阴盛戴阳证，阴盛戴阳证是在阴盛阳衰这一　
系列证候的基础上加上一个其人面色赤。这是阴盛于内，戴阳于上的表　
现。这种面色赤主要表现在人体的颧骨出现一种浮红，就像喝醉酒的那　
个样子，面红如妆，就像涂了一种化妆用的颜料一样，它和那个阳明经　
脉受邪，缘缘面赤相比较，那个缘缘面赤从里到外都红，而阴盛戴阳的　
面赤是一种浮红。你再结合全身的症状来判断这是一个阳明经热的缘缘　
面赤呢还是一个阴盛戴阳的其人面色赤呢，这就容易区别了，这种证候　
怎么治疗呢？用白通汤，迫阴回阳，交通上下。　
好，关于少阴寒化证的三个症状，阳衰阴盛证，阴盛格阳证，阴盛戴阳　
证的主要临床表现及治法和用方我们就谈完了。　
我们看看伤寒论中少阴病的原文，讲义164页原文323条，〃少阴病，脉沉　
者，急温之，宜四逆汤〃，这个少阴病讲到了脉沉，就是少阴肾阳轻度的　
虚衰，还没有发展到脉微欲绝，脉沉伏不出的严重程度，这只是少阴阳　
虚的一个苗头，也没有发展到手足逆冷，下利清谷，畏寒蜷卧的严重程　
度。尽管如此，仲景还是要〃急温之〃，要积极的救治，这叫见