郝万山伤寒论讲稿共70讲-第135部分

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历一样，你比方来一个急性膀胱炎的病人或者急性大叶性肺炎的病人，　
我们就举大叶性肺炎的病人吧，那你在写病历的时候，你第一句话就会　
写，高热，咳喘三天，这是主诉；第二句就写，三天前这个病人偶感风　
寒，然后恶寒发热，随后咳喘，然后持续发热，用过什么样的方法，效　
果不好，然后来住院治疗。如果两千年以后，别人看到你这个病历，也　
许两千年以后你就成了亚圣了，医中亚圣了。看到你这个病历说，唉，　
他写的这个两三天，这个发热咳喘三天你不要拘泥它，临床不一定是回　
事，你生气不生气啊。所以张仲景所记录的这个时间，人家就是客观的　
病人，就是个病程的记录，所以我们不要往这个上面说，只是个约略之　
词。他干嘛说约略之词呢？他这个病人就是这样。我说这段话，我想大　
家听明白这个意思了。所以《伤寒论》中许多这个日期和时间是张仲景　
观察病人的实际病程。我们在讲少阴概论的时候，曾经提到过一段话，　
说少阴经的一个分支和心相连，这就沟通了心和肾的相交的关系。在生　
理情况下心阳下交于肾，我们也把它叫做心火下交于肾，助肾阳以温暖　
肾水，使肾水不寒。肾水就是肾阴，上奉于心。助心阴以制约心火，使　
心火不亢，这就叫心肾相交，水火既济，在生理上是一种什么样的表现　
呢？那就是人的觉醒和睡眠交替发生，兴奋和抑制有规律地交替发生，　
觉醒的时候精神振作，注意力集中，精力充沛。睡眠的时候，睡眠香　
甜，能够得到充分的休息，一个这样的人，就是心肾相交的，就是水火　
既济的。而我们303条讲的是一个病例的状态，他是肾阴虚于下，心火亢　
于上，阳入于阴谓之寐。该睡觉的时候，该阳入于阴的时候，由于阴虚　
不能敛阳，由于阳亢不入于阴，这个时候，该睡觉的时候他就睡不着　
觉。不仅睡不着觉，他还越睡不着越烦，越烦越睡不着。为什么呢？他　
睡不着觉，他还不是说安静地躺在那眯着眼睛躺着，他一听和他一个床　
睡的人在打呼噜，狠狠拧他一下，我让你睡，你的呼噜吵得我睡不着。　
实际上不是人家吵他，而是他自己，他就心烦，越烦越睡不着，越睡不　
着越烦，所以就辗转反侧，坐卧不宁。　
因此仲景才说：〃心中烦，不得卧〃，不是说不得眠，不得寐，而是不得　
卧。典型的阴虚火旺，心肾不交的表现，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶
汤有滋阴清火，泻南补北的作用。泻南补北是什么意思呢？南代表火，　
北代表水，为什么南可以代表火北可以代表水啊？我以前讲五行的时候　
曾经说过，当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏天，这个时　
候火气当令；当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是冬天，这个　
时候水气当令，所以南和北就代表火和水。当我们看到泻南补北的时　
候，你就会知道这是泻心火滋肾阴，黄连阿胶汤这个方子，黄连和黄芩　
这是清心火的，鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、滋肾水　
的。鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品，因为阿胶是驴皮熬制的，而鸡子　
黄是老母鸡下的蛋，那当然是血肉有情之品。它们都是动物药，以有情　
补有情，比那些草木的沙参、玉竹、麦冬这一些草木滋阴、生津的药效　
果直接、效果迅速。芍药在这里头干什么用？芍药是养阴的酸味的药，　
它和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心　
血。芍药和阿胶这样的甘味药相配，可以养肾阴，更好地养肾中的津　
液，这样就构成了一个泻南补北、滋阴泻火的一张方子。〃上五味，以水　
六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽〃，烊是什么意思啊？把胶状　
的药物在热药液中溶解的过程。阿胶、鹿角胶、龟板胶都属于这种服用　
的方法。烊，把胶状的药物或者胶质的药物在热药液中溶解的过程，就　
叫烊。你买了这个阿胶在面板上给它砸碎了，放在热药液中很容易溶　
解，这是上等的，你不要拿大块的，砸碎了放在热药液里面，如果化不　
掉的，你在火上蒸一蒸，如果还像那个胶一样，能够拿筷子挑起来还化　
不掉，那是假的，或者说是劣质的。〃小冷〃把阿胶化了之后，稍稍凉一　
点。〃内鸡子黄〃，再把鸡子黄放进去，这里所用的鸡子黄是生的新鲜的　
鸡蛋的蛋黄。所以把蛋黄放进去之后，〃搅令相得〃，这么一搅，大家琢　
磨琢磨，这个药液把阿胶溶解以后，还要稍微凉一凉再放生蛋黄，这个　
蛋黄它并不能够熟，所以蛋黄处于一个半生不熟的状态，药液就处于一　
个混悬状态。不是说再加热把蛋黄都蒸熟了，不是这样的。〃温服七合，　
日三服〃，所以黄连阿胶汤的服药方法就是比较特殊一些，也比较繁琐一　
些。这个黄连阿胶汤在什么情况下用？慢性的神经衰弱用它没有效。你　
说他十年、二十年，每天晚上睡不好觉，或者是入睡困难，或者是早　
醒，用上效果并不好。　
如果这个神经衰弱的病人，得了一次感冒，感冒以后他失眠更加厉害　
了，而且心烦，烦得厉害，那你用它就有效。　
我在冶金医院出门诊，有一个他们的医生的宿舍楼，宿舍里头有一个过　
去好像是一个艺术家的老太太，她到门诊找我看病，说〃郝大夫呀，我已　
经有20多年的神经衰弱的历史了，可我过去呢，虽然睡不着，也不至于　
这么烦，这次得了一次感冒发烧之后，我实在是烦得睡不着觉。〃我知道　
神经衰弱这种证候是很难治的，别看它不是什么大病，你要想用中药让　
她睡得很好，这不容易的。我说：〃大妈，我就给您试一试吧。您舌也光　
红无苔，您脉也细数，我觉得是阴虚火旺，您不要怕药麻烦。〃就是黄连　
阿胶汤的原方，吃了一个礼拜，老太太特别高兴，再来找我的时候带来　
好几个病人。她说：〃郝大夫，这次不是我看病，我把我们这些神经衰弱　
的老姐妹，都给你带来了。〃我说：〃大妈啊，您这个情况是很特殊，您　
过去有神经衰弱，就是因为得了一次发烧之后，引发了阴虚火旺，心肾　
不交的证候，用黄连阿胶汤有效，可是对这些神经衰弱，我真是说用黄　
连阿胶汤没有效。〃那个老太太说〃我过去多年都睡不好觉，经常用安　
定，吃了你这个药以后，吃到第四天就睡得特别好，安定我都不要了，　
所以我想你治这个病很好〃。当然对于那几个人来说，我也用黄连阿胶　
汤，后来反馈我的消息说是有的有一点效，有的一点效果都没有。所以　
黄连阿胶汤怎么用，我们就是对于感冒以后发烧性的疾病以后出现的阴　
虚火旺、心肾不交的证候，这个时候的心烦不得卧我们可以用。黄连阿　
胶汤的适应证有心中烦，不得卧。栀子豉汤的适应证有虚烦不得眠，若　
剧者，必反复颠倒，心中懊恼。这两个证候，我们在临床上应当注意区　
别。栀子豉汤的适应证只有火，它是热郁胸膈，郁热扰心，它只有火没　
有阴虚。而黄连阿胶汤的适应证，它是阴虚火旺，既有火，又有阴虚。　
这是不同的。　
少阴化热的第二个方证是阴虚水热互结证，也是我们讲义上的第条的猪　
苓汤证。猪苓汤的适应证我们在阳明病篇第223条学过，现在少阴病篇的　
第319条又要学。这个证候它的成因可以有两个：一个是阳明经热误下伤　
阴，热与水结，这是在阳明病篇第223条学到的。猪苓汤适应证的成因第　
二个就是少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，然后水热互结。　
所以不管是病来自于阳明还是来自于少阴，最终的结果都导致了阴虚水　
热互结这样一个病机，它的主证和病机首先是小便不利，这种小便不利　
是由于水热互结、气化不利所造成的，所以它的临床特征是尿道涩痛，　
小便短赤，甚至可以有典型的尿频、尿急、尿痛这样泌尿道的刺激症　
状。　
当然中医的书上没有这么说，它就是小便短赤，尿道涩痛，中医的话是　
这么来讲的。第二个主证是渴欲饮水。这是由于水热互结，津液不化，　
同时又有阴伤，津液的缺乏，又有阴伤津乏。我这没有说津亏，津液的　
缺乏，所以有渴欲饮水的临床表现。第三个症状是心烦不得眠。这正是　
阴虚火旺，心肾不交所造成的，应当说猪苓汤适应证的三大主证，小便　
不利、渴欲饮水、心烦不得眠，这是它的三大主证。除此之外还可以见　
到一些或见证。因为它是一个水证，水热互结，水邪逆流横溢，无处不　
到。水邪犯肺可以出现咳，咳嗽是水邪犯肺所造成的。可以出现吐利，　
这是由于水邪浸渍胃肠所造成的。这些症状我们就把它看成是或见证。　
我们过去所学过的这些涉及到水、饮的这种证候的时候，你看小青龙汤　
适应证，它是水饮犯肺，出现了咳喘，而水邪是变动不居的，所以它可　
以或渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹满。你看我们在学真武汤适　
应证的时候，阳虚水泛，水邪逆流横溢，无处不到，它可以有咳嗽、有　
吐利、肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利。而猪苓汤的适应证　
呢，它也是水，这个水是水热邪气，它可以逆流横溢，犯肺就出现咳，　
犯肠胃就可以出现吐利。除此之外我们在阳明病篇还提到了它可以有脉　
浮、发热这样的临床特征，这是阳明篇里提到的而不是在少阴病篇提到　
的。这个脉浮是主热的，提示了热邪偏盛。而少因病篇319条说：〃少阴　
病，下利六七日〃这个下利就是水邪浸渍胃肠所造成的。〃咳而呕渴〃，这　
个咳嗽就是水邪犯肺，呕吐就是水邪犯胃，渴就是水热互结，气化失　
司，津液不能输布。〃心烦不得眠〃是阴虚火旺，心肾不交，这是猪苓汤　
适应证的主证之一。　
治疗用猪苓汤滋阴、利水、清热，这个方子我们在阳明病篇已经提到　
过。我们学完猪苓汤以后，我们就要注意猪苓汤的适应证和五苓散的适　
应证和真武汤的适应证相鉴别。这个鉴别呢，我们在前面讲真武汤的适
应证的时候已经提到过了。猪苓汤我们今天经常用于治疗泌尿系统的感　
染，当然尤其是慢性的泌尿系统的感染比较常用。如果尿的化验红血球　
多甚至是肉眼血尿，我们加凉血止血的药，像白茅根，用30克到50克都　
可以，像仙鹤草，像三七粉，这是以尿的化验红血球为主的。尿的化验　
以脓球为主的，我们常常加一些蒲公英、紫花地丁。蒲公英这个药很　
好，你比方说，我们用它治疗泌尿系统的这种感染，用上30克，用上50　
克，量比较大，它对于胃没有什么伤害。有些其他的苦寒药，下面的感　
染没有治好，吃完了，胃痛上了，蒲公英呢没有这个副作用。有一次我　
到一个农村去，有一个人，农村的人，他有很严重的胃病，胃溃疡，胃　
痛，我给他开上普通的治胃溃疡的中药和西药呢，他又没有钱买药，他　
说：〃郝大夫，你能不能给我提供一种方法，不花钱就可以治我的　
病。〃他有胃痛，他媳妇有胃痛，他孩子有胃痛，这一家子我估计都是那　
个幽门螺杆菌感染所造成的。我说：〃你这样吧，你看现在已经是春天　
了，地里的蒲公英都长出来了，你去挖这个蒲公英，开水焯完了，你愿　
意喝这个水，这个水比较苦，你就喝，不愿意喝这个水的话，把那个　
菜，焯完了这个，焯熟了的东西，你放上各种佐料，什么蒜末、姜葱　
末，加上醋、糖、盐，你就拌这个菜来吃。〃好，他挺听话，不花钱啊，　
自己采啊，他采来了，头一顿饭，没想到让他的女儿给他抢吃了，那说　
明他女儿她也胃痛，她也需要这种东西。他女儿比较小啊，他们有个什　
么习惯呢？这个家长喂孩子吃饭的时候，用自己嚼完的东西喂孩子，我　
说你这孩子能不胃痛吗？后来他就天天去采这个蒲公英，结果半年之　
后，他们全家的胃全好了。所以蒲公英治疗幽门螺杆菌的这种感染，我　
觉得是一个很好的方法。当然他采的是新鲜的，我们药房的那个东西到　
底有多少疗效，我就说不好了。所以猪苓汤经常用于治疗慢性泌尿系统　
的感染，如果是脓球多的，我们就加清热解毒药，像蒲公英，像紫花地　
丁等等。少阴脏证中的寒化证和热化证我们就谈完了。　
下面按照我们的讲义，我们就来谈一谈少阴病的兼变证。第一个是太少　
两感。讲义179页，原文301条、原文302条，这两条讲的都是太少两感。　
什么叫太少两感？就是太阳和少阴同时感寒而发病。301条说：