郝万山伤寒论讲稿共70讲-第140部分

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还有〃阴虚火旺，水热互结〃的〃猪苓汤证〃。〃猪苓汤证〃有心烦不得
眠，〃黄连阿胶汤证〃有心烦不得卧，〃栀子豉汤〃适应证有心中烦，心烦　
不得眠，所以这三个方证在〃心烦不得眠〃上，容易相混淆，应当注意鉴　
别。〃栀子豉汤证〃的心烦不得眠，是只有火，没有水；〃猪苓汤证〃的心　
烦不得眠，是既有水又有火；〃黄连阿胶汤证〃的心烦不得眠，有火又有　
阴虚，这是不一样的。　
以上我们讲的少阴寒化、热化，是少阴病的主要证候。　
我们在上次课讲到了〃少阴病的兼证〃，〃太少两感〃，我们刚刚复习过，　
可以说记忆犹新。〃少阴急下证〃是因为阳明燥热，或者是少阳燥热，应　
当说提少阳燥热的这句话的别的书上没有，我的这个想法对不对，仅供　
大家参考。阳明燥热或者少阳燥热，下伤肝肾之阴，这种亡阴失水的少　
阴病，你怎么去治疗？在张仲景的时代采取了急下阳明，来救少阴的方　
法。我们今天可以采取攻补兼施的方法。一边滋水，一边泄热，像后世　
的增液承气汤就是这个样子。　
〃少阴阳郁证〃临床很多见，四逆散用的也很多。　
在《伤寒论》中用四逆来命名的方子，我们不妨回忆一下：四逆汤，通　
脉四逆汤，茯苓四逆汤，四逆散，我们将在厥阴病篇，谈到一个当归四　
逆汤。这五个用〃四逆〃来命名的方子，在药物组成上，有的有关系，有　
的没有关系。四逆汤和通脉四逆汤，在药物组成上是一样的，都是附　
子、干姜、甘草，只不过通脉四逆汤中的干姜和附子的用量要比四逆汤　
中的干姜和附子的用量要大。茯苓四逆汤是在四逆汤的基础上，加了两　
个药，哪两个药？茯苓和人参，这三个方子在药物组成上有关联。四逆　
散和四逆汤在药物组成上毫无关联，它用的是枳、甘、柴、芍，疏肝和　
脾解郁。当归四逆汤我们后面的厥阴病篇会提到。它的药物组成是桂枝　
汤的加减，和四逆汤毫无关系。　
随后我们谈到了少阴的〃伤津证〃，〃动血证〃，还有少阴病的〃热移膀胱　
证〃，这都不是主要的。　
最后谈到了〃少阴咽痛证〃，因为少阴经脉循喉咙挟舌本，所以当邪气侵　
袭少阴经脉的时候，出现了各种不同的咽痛，分别用四个方子来治疗，　
其中有的方子常用，有的方子不常用。　
这样的话，少阴病篇就这么多内容，我们就谈完了。　
下面我们谈到〃厥阴病篇〃的内容。　
厥阴病的病变部位自然涉及到肝与心包，因为足厥阴肝，手厥阴心包。　
它也涉及到了肝经。但是，在赵开美翻刻宋版《伤寒论》，〃辨厥阴病脉　
证并治〃这个题目下，他附了一句话，〃厥利呕哕（yǔe）附〃。什么意思　
呢？那就是说，在厥阴病篇附入一部分内容，附入一部分关于杂病的〃厥　
证、下利证、呕吐证、哕（yǔe）逆证〃等这样一部分内容，附入到厥阴　
病篇，所以厥阴病篇56条。如果我们去读《伤寒论》的话，我们发现直　
接谈厥阴病这三个字的，也就是4条，剩下的那些证候，〃或寒、或热，　
或虚，或实，或寒热错杂，虚实兼见〃，似乎有的根本和厥阴病沾不着　
边，这是怎么回事？就是因为，不知道是王叔和还是后人在整理《伤寒　
论》的时候，把〃厥利呕哕（yǔe）〃另外一篇的内容，附于厥阴病篇，所　
以就使厥阴病篇的内容看起来错综复杂，甚至路渊雷就曾经说过一句　
话，说厥阴病篇，错综复杂，竟为〃千古疑案〃，说厥阴病篇问题太多　
了，竟为〃千古疑案，无可研究〃，没办法研究。　
应当说，厥阴病篇先天不足，虽然我们这里谈到他的病变部位，提到了　
肝和心包，提到了肝经，实际上它后面附的〃厥利呕哕（yǔe）〃的这些证　
候，有的根本和厥阴肝、厥阴心包没有关系。　
厥阴病的成因：外邪直接侵犯厥阴经脏，这是它的成因之一；成因之　
二，邪由它经传来，哪一经的邪气可以传厥阴？太阳之邪可以传厥阴，　
少阴之邪可以传厥阴。　
至于厥阴的生理，我想我们就简单的知道，〃厥阴肝经从足走腹到胸〃，　
然后〃上巅顶和督脉相交〃，而肝经是络胆属肝，沟通了肝胆的表里关　
系。至于厥阴肝脏，〃藏血，主疏泄，寄相火〃，知道这三个要点就行　
了。心包呢，也〃内藏相火〃。　
下面我们谈谈厥阴病的证候分类和治法。　
第一种情况，〃邪由少阴传来〃。大家想一想，由少阴发展到厥阴，那是　
在心肾真阳衰微的基础上，又进一步出现了〃厥阴肝和心包的相火衰　
竭〃。这不等于五脏六腑的真阳都耗竭了么？这个证候在厥阴病篇把它叫　
做什么？把它叫做〃脏厥〃，所谓〃脏厥〃就是内脏，五脏六腑，内脏真阳　
相火都是衰竭而造成的厥冷，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都发凉了，
这个证候它的预后会好吗？预后不好。预后不良，人的生机就要衰竭，　
心肾真阳虚衰，厥阴肝和心包的相火衰竭，生机泯灭，这是一种情况。　
第二种情况，〃外寒伤厥阴之经〃。我们这里所说得经，不仅仅是指经　
脉，实际上是指表浅，是在血虚情况下，我们也可以把它叫做〃血虚经　
寒〃。为什么说是在厥阴？因为它有血虚的表现，肝不是藏血吗？我们也　
可以把它叫做〃血虚经寒证〃，他的临床表现就是〃手足厥寒，脉细欲　
绝〃。如果〃手足厥寒，脉微欲绝〃的话，那是〃少阴病〃，那是〃少阴真阳　
衰微，四末失温〃。现在是〃手足厥寒〃，就手脚发凉，〃脉细欲绝〃，细者　
小也，它主血虚，那是肝血不足，〃四末失温〃，又受寒邪的侵袭，治疗　
用什么呢？当归四逆汤。　
如果〃外寒伤厥阴之脏〃，这个时候就会出现〃干呕，吐涎沫，头疼〃，当　
然这个头疼是〃肝寒循经上扰巅顶〃，和经脉也有关系，治疗用什么方　
子？吴茱萸汤。〃暖肝胃，降浊阴〃。大家可能想到一个问题，前面多次　
提到，〃老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人〃，〃少阴直中，病情沉重〃。　
说过吧，可是现在谈到了厥阴了，你看厥阴的传经之邪，由〃少阴传　
来〃的这种厥阴病，哎呀，预后不良。而〃外寒直接侵犯〃厥阴经的，那没　
问题啊，就是手脚发汗，脉细。　
〃外寒直接侵犯〃厥阴脏的，也不就是〃干呕，吐涎沫，头疼〃，用吴茱萸　
汤就可以了吗。所以〃厥阴直中病不重〃，因为他〃心肾真阳没有衰〃，尤　
其是〃外寒直接侵犯〃厥阴脏的，它心肾真阳并没有衰，人体的生机没有　
泯灭，只不过是寒邪郁遏了厥阴的相火，肝寒。所以我们也不能笼统地　
说是，三阴直中，病情都沉重，沉重的是指的少阴病。当然好多人也没　
有这么直说了，我这个直说厥阴直中病不重，没有人这么说，实际上我　
们看到的就是这样，它就是不重。　
如果是〃经脏两寒〃呢？既有血虚经寒，又有厥阴脏寒，这个时候怎么　
办？我问大家，我们《伤寒论》快学完了，〃合方治疑难〃，经寒用当归　
四逆汤，脏寒用吴茱萸汤，干脆把这两个方子合起来就是了嘛。那就是　
当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。　
以上这两个证候，都是厥阴的寒证，由少阴传来的寒证预后不良，厥阴　
经脏直接感寒的寒证，治疗之后完全可以恢复。　
第三种情况，〃寒邪郁遏厥阴相火〃。这个〃寒盛伤阳〃的证候在〃太阴　
病〃里头有，在〃少阴病〃里头有，你看少阴病〃脉阴阳俱紧，咽痛吐利〃，　
那个不就是〃寒盛伤阳〃吗。在〃厥阴〃也有，〃寒邪郁遏厥阴相火〃，〃相火　
郁极乃发〃，这就出现了阳气的恢复，相火爆发，阳气来复，这就使病证　
发生了转折，出现什么情况了呢？　
第一种情况，〃阳复阴退，自愈〃。过去当讲到厥阴病有自愈证的时候，　
有的同学就说了，那我们看到一个外感病就不用治，由太阳传到阳明，　
由阳明传到少阳，由少阳传到太阴，由太阴传到少阴，最后传到厥阴，　
阳气来复自愈了，实际上不可能。为什么不可能啊？我们这里所说的自　
愈证，不是由少阴传到厥阴的厥阴病，而是〃外寒郁遏〃厥阴相火，在人　
体心肾阴阳不衰的基础上，只不过是厥阴相火它也不衰，它被寒邪所郁　
遏。人体的正气是要抗邪的，所以阳气恢复，相火爆发，阳气来复，祛　
邪外出，可以有自愈。这种〃厥阴被郁遏的相火〃，有人也把它叫做〃雷　
火〃。　
我上学的时候是刘渡舟老师给我讲《伤寒论》，讲了一大部分，他讲到　
厥阴的时候，他说，满天乌云，一派阴气，在乌云中孕育着雷电之火，　
然后一打雷，相火爆发，阳气来复，云开雾散，天空晴朗，病自愈了，　
它用这个自然现象来比喻。所以一派阴证怎么阳气来复啊？是在真阳不　
衰的基础上，可以有这种情况，可是人体的生理活动，或者机能活动常　
常有一种惯性。　
第二种情况，〃阳复太过〃。这个阳气来复已经恢复到正常水平了，它还　
继续沿着这个轨迹走，就表现了阳复太过的临床表现，阳复太过，〃阳有　
余便是火〃啊！结果就导致了〃热证，阳热上伤阳络〃，这就可能出现〃汗　
出，喉痹，热迫津液外越〃，就出现了汗出，〃阳热闭塞咽喉〃就出现了咽　
喉疼痛，吞咽呼吸不畅，〃闭〃就是疼痛而不畅的意思。〃阳热下伤阴　
络〃，这就可能出现了便脓血。这里所说的阳络和阴络，是伤寒注家习惯　
的一种说法，上部的经络就叫阳络，下部的经络就叫阴络。如果这种阳　
热上伤阳络，出现汗出、喉痹的，它就不会出现便脓血，如果出现便脓　
血的，那是阳热往下走了，它就不会出现汗出喉痹，《伤寒论》的原文　
就有这种话。还有〃阳热泛溢肌肤〃，这个时候就出现了〃发痈脓〃，全身
多处出现了皮肤感染性的化脓性的病灶，头上长疮，脚下流脓。这是阳　
复太过，阳热泛溢肌肤所造成的。阳复太过，还可以导致〃发热不止〃，　
和〃热不罢〃。怎么由寒证变成阳热证的？就是〃寒极，物极必反〃，就意　
味着要衰退，阳郁到极点，意味着阳气要爆发，阳气要恢复，就是这　
样〃由阴转阳〃的。　
第三种情况，如果〃阳气时进时退〃，人体的阳气恢复的机能，有时候没　
有力量持续的发展，过几天阳气恢复占优势，过几天阳气又衰退了，阴　
寒邪气又占优势，这个时候就出现了〃厥热胜复〃。有几天是手足厥冷，　
下利，阴寒证；又有几天是发热，手足也不凉了，下利也停止了；又有　
几天下利厥冷；再有几天持续发热，这叫〃厥热胜负证〃。　
有时候这个阳气的恢复，它不是整体的，而是局部的，〃局部阳复太　
过〃，那就出现了热证，而〃阴寒未尽退却〃，下部的阴寒并没有退干　
净。　
你看在一个人身上就出现了〃寒热错杂，上热下寒〃。　
这么错综复杂，变化多端的证候，都是因为厥阴相火，被阴寒邪气所郁　
以后，相火爆发，阳气来复所诱发的。大家看，厥阴病是不是错综复　
杂，变化多端，或死或活，或热或寒，或寒热错杂，或厥热进退。所以　
路渊雷说：〃厥阴病篇竟是千古疑案。〃除此之外，在厥阴病篇，涉及到　
许多〃厥证〃。　
我们刚才说了，在我们今天所看到的，赵开美翻刻宋版《伤寒论》的〃辨　
厥阴病脉证并治〃这个题目之下，有〃厥利呕哕（yǔe）附〃这样一句话，　
因此我们知道这个厥证呢，它不一定全是厥阴病，它是〃厥利呕哕（yǔ　
e）病脉证并治〃这一篇的内容，附到厥阴病篇里了，但是我们也把它当　
作厥阴病篇的一个内容来讨论，就厥阴病篇涉及到的厥证来说，有〃蛔　
厥〃，有〃脏厥〃，脏厥这个词我们刚才已经谈到了，有〃寒厥〃，我们在讲　
少阴病手足厥冷，下利清谷的时候，那讲的就是寒厥，有〃热厥〃，在太　
阳病篇所讲的〃身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。〃就是　
讲的一个热厥，〃热邪内闭，热邪内郁，使阳气不能外达〃，那讲的就是　
热厥，还有〃水饮致厥〃，有〃痰阻胸阳致厥〃，有〃血虚寒厥〃，就是我们　
刚才所说的那个当归四逆汤证，它也属于厥证之一，如果我们把少阴病
篇谈到的那个四逆散证也结合起来学的话，那不就是〃气郁作厥〃吗？因　
此这些厥证的病机，这些厥证的治疗，在厥阴病篇来说，也是我们应当　
学习的内容。　
除此之外，厥阴病篇还有〃呕哕（yǔe）下利〃的证候。厥阴的厥是什么意　
思？厥者，尽也，极也。它意味着阴寒盛到了极点，或者意味着阳气衰　
到了极点，物极必反，这是个自然现象，黎明最黑暗的时候，就意味着　
黎明即将到来，中午最热的时候就意味着太阳要偏西了，天气就要变得　
凉爽了，所以阴