郝万山伤寒论讲稿共70讲-第142部分

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邪〃没有完全退却所遗留下来的。如果勉强给他进食，他不是不欲食吗？　
如果勉强给他进食，〃食则吐蚘〃。〃虫〃字右边加一个〃尤〃字，是蛔虫　
的〃蛔〃的古体字，注意这个字不能读〃尤〃，我在这里就写通用的简化　
字〃蛔〃，即〃吐蛔〃。　
蛔虫有一个特性，它是〃喜温避寒〃的，这是一个特性，还有一个特性　
是〃喜欢钻孔〃。当病人体内的内环境发生变化的时候，比方说，现在厥　
阴郁火上冲，出现了上热，而阴寒没有完全退却，表现了下寒，蛔虫就　
感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它，它就容易往上跑，它不是　
喜温避寒吗？原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下寒的　
变化，蛔虫就喜温避寒而上行，往上走，就离开了小肠，一旦离开小　
肠，上行跑到胃的时候，只要一吃饭就会呕吐，一呕吐就把蛔虫给吐出
来了，所以〃吐蛔〃这个症状本身就是〃上热下寒〃的表现。　
当然如果他能吐蛔的话，这个人必须有寄生虫，有蛔虫他才能够吐蛔　
虫，如果这个人没有蛔虫的寄生，他即使是发生上热下寒也不会发生吐　
蛔这个现象。　
一个寄生虫在体内的生活状况，提示了这个人的体内内环境的状况。　
我好像是不是给大家举过这个例子啊，两个小孩打架，其中一个小男孩　
用一个三棱刮刀，把那个小男孩从左胁下给他扎进去了，我举过这个例　
子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左肾，穿透了肠和胃。在我们　
东直门医院的外科手术室里头，开腹之后把脾和左肾切除，然后胃肠修　
补，气胸引流，这样的话呢，不断的输血，血压还是零，测不到。请董　
建华老师会诊的时候，那是第二天了，董老说：〃这个孩子有没有大便？　
有没有小便？〃护士长说：〃小便量很少，大便有一次，是柏油样便，消　
化道有血，还拉出一条蛔虫。〃董老说：〃这个蛔虫是活的还是死的？〃那　
个护士长说：〃我看了，这个蛔虫是死的。〃然后董老说：〃那我就不开方　
儿了。〃我陪着董老下楼的时候，就问董老，〃您为什么不给他开方　
啊？〃他说，〃他连一条蛔虫都养不活，他人自己还能活吗？〃我们会诊完　
的第二天，这个小伙子18岁，就死了。所以这就给我们很大的一个启　
发。　
有时候我们去买菜的时候，一看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这棵　
菜，结果那个小贩儿说：〃这说明没有农药的污染，虫子都能活着，这叫　
什么菜？这叫环保菜。〃一个蛔虫在小肠正常的寄生，说明这个人没　
有〃上热下寒〃的这种病理状态，它只要不能够在小肠正常的寄生，它被　
吐出来了，说明这个病人本身就有〃上热下寒〃。因为蛔虫它非常非常敏　
感，它是喜温避寒的，我们人自己还不知道，已经出现了〃上热下寒〃的　
这种病理变化的时候，它就已经感觉到了。所以在临床上，只要看到吐　
蛔的，这绝对是〃上热下寒〃。所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个　
判断〃上热下寒〃的一个客观症状。　
这样一个证候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同治，而不　
能够把它当成实热邪气，虚实的〃实〃，不能用下法。如果用苦寒攻下，　
必然就会更助下寒而造成下利不止。　
原文我们做了这么多分析。到底仲景描述的是个什么证候啊？　
神乎其神，〃气上撞心。心中疼热〃。原文是〃气上撞心〃在前头，〃心中疼　
热〃在后头，我现在把它反过来了，因为病人持续有胃脘部的，上腹部的　
一种火辣辣的热痛的感觉，发作性的出现〃气上撞心〃，这是个什么证　
候？　
我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证，胆绞痛发作的时候，它有〃钻　
顶样疼痛〃，疼得让你辗转反侧。　
我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说：〃大夫，我这个胃这个地方、胸口　
这个地方，火热火热的。〃这不就是〃心中疼热〃吗？疼痛而伴有热感。一　
阵一阵的，像个大木头棍子一样往上杵，这不就是〃气上撞心〃吗？西医　
把它描述成〃钻顶样疼痛〃，是个胆道蛔虫证的胆绞痛。　
大家捉摸捉摸，这种病人他开始就有〃上热下寒〃的病理基础，因此蛔虫　
不安其处，不能够非常安静的生活在它原来生活的地方，它才上窜。蛔　
虫第二个特点是喜欢钻孔，所以钻到胆道里头，从胆总管奥迪氏括约肌　
那个地方钻进去，那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫以后，蛔　
虫把肠道的细菌带入胆道，那从西医的角度来说，这不是就合并了感染　
吗，合并了感染从中医的角度来说，不就出现了明显的上热的现象吗？　
所以就加重了上热。而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候，常常有口　
干口渴，胆绞痛发作缓解了，口渴的症状就减轻一些。胆绞痛发作的时　
候，常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛，常常给他用一些阿托品这　
类的药，这就更加重了那种口感口渴的这种临床症状。　
所以张仲景所描述的〃消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。〃如果　
我们在临床观察的话，很像是个胆绞痛病人，当然，除了很像是个胆道　
蛔虫证，胆绞痛的病人、除了这个病，其他的什么证候，还能够见到这　
种临床表现呢？我现在在临床上还没有观察到，因此我也不能说除了胆　
道蛔虫证之外，其他证候没有，这需要大家今后在临床继续观察。　
这样的一个证候，用什么方子治疗？用我们下面要提到的〃乌梅丸〃；适当　
的加上一些驱蛔虫的药，比方说加使君子，加苦楝根皮。　
用〃乌梅丸〃来治疗胆道蛔虫证，这在临床上报导很多，而且我们自己也　
在临床上用过。　
不过这些年来，在城里蛔虫病几乎见不到，这也许是人们注意了卫生，　
也许是由于农药的大量应用，蛔虫也活不成了，但是在农村，蛔虫病还　
可以见得到。　
〃厥阴病〃的提纲我们就介绍这么多。　
可见，在《伤寒论》中，张仲景是以一个〃上热下寒〃的证候来作为厥阴　
病的提纲的，以〃上热下寒〃来代表厥阴病，寒热错杂、两极转化这样一　
个病理特点。　
我们来回忆一下三阴病的提纲。对于太阴病来说，他是用〃腹满而吐，食　
不下，自利益甚，时腹自痛。〃这样一个太阴脏虚寒的证候，来说明太阴　
病的主要证候是脾脏虚寒，它的临床表现就是这个原文中所说的临床表　
现，所以太阴病的提纲讲的是临床表现。　
少阴病的提纲呢？是〃脉微细，但欲寐〃，你看起来它也是个临床症状，　
临床表现，但是少阴病主要是寒化证啊，寒化证的众多的临床特征，　
像〃下利清谷，自利而渴，手足厥寒〃等等，这些症状他都没有去描述，　
他用了个〃脉微细〃，用了个〃但欲寐〃，一个脉象，一个精神症状，就结　
识了这个病人阴阳两虚，而又以阳虚为主，这样一个全身性正气虚衰的　
证候。阴经阳气虚衰，连正常的精神活动都出现了障碍，出现了精神萎　
靡不振，所以〃脉微细，但欲寐〃实际上是揭示少阴病的病机的。　
而厥阴病呢，它的提纲只不过是用一个〃寒热错杂〃的这种证候，来提示　
厥阴病具有什么样的特点呢，〃两极转化，错综复杂〃的这样一个特点。　
所以三阴病提纲在写作方法上，也是一个讲现象，一个讲病机、本质，　
一个讲特点。而和三阳病提纲写作方式也是一样的，太阳病讲表证的现　
象；阳明病讲阳明病里热实证的基本病机〃胃家实〃；少阳病以口苦、咽　
干、目眩来揭示少阳病容易气郁，容易化火的特点。　
从这个角度来看，刚才这一条作为厥阴病的提纲是完全可以的。　
我为什么这么说呢？是因为后世医家说厥阴病的提纲称不上是提纲，要　
给它补充许多症状。我之所以在这里说了这么多话，是仲景在写六经病　
的提纲的时候，他有意的写表象，写病机，写特点，这就提示我们在学　
《伤寒论》每一个条文的时候都要透过临床的表面现象，进一步抓住它　
的疾病的病机本质，再把握它病变的特点，透过现象看本质，进而把握
其特点，这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。　
下面我们看厥阴病的〃上热下寒证〃，第338条，〃伤寒，脉微而厥，至七　
八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。〃这一条本来是　
讲〃蛔厥〃，在讲蛔厥之前先讲了〃脏厥〃，以便和蛔厥相鉴别。　
脏厥这个证候我们在概说曾经提到过，它是由〃少阴心肾，阴阳俱衰，真　
阳衰竭〃的证候进一步发展到厥阴，造成了肝和心包的相火也衰竭，所　
以〃脉微而厥〃，〃微〃主阳虚，内脏阳虚。这个厥冷是〃真阳虚衰，四末失　
温〃。进一步发展，〃至七八日〃，到七、八天的时候，又是一个自然病　
程，不仅手脚发凉没有恢复，全身皮肤都凉了，〃肤冷〃，全身皮肤都凉　
了。〃其人躁无暂安时者〃，正是我们以前曾经提到过的，那个弱阳勉强　
和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表　
现。〃躁无暂安时〃，那种躁动不宁的临床表现。所以，〃此为藏厥〃，这　
就叫脏厥。　
我们讲义上在注释脏厥的时候他说〃因肾脏真阳极虚，而致的四肢厥　
冷〃。如果把〃脏厥〃和〃肾脏真阳极虚〃所造成的〃厥冷〃等同起来的话，那　
还叫〃厥阴病〃吗？所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的，因此这个〃肾　
脏〃应当改成〃内脏〃。就是整个内脏的，五脏六腑的真阳都衰竭，这才　
叫〃脏厥〃。如果光是〃肾阳虚〃的话，那时〃少阴病〃，而不是〃厥阴病〃。　
所以〃脏厥〃是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷，因此这种厥　
冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了。〃非蛔厥也〃，这不是蛔厥。　
仲景对于〃脏厥〃没有提出治法，后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆　
汤，破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候，常常提示　
了生机的泯灭，预后不良，进一步发展就是〃厥阴死证〃。所以仲景不提　
治法，那是明智的。　
下面我们就具体谈〃蛔厥〃，蛔厥具备什么样的临床特点？　
〃蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其　
膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐　
蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。〃〃蚘厥者，其人当吐蚘。〃我们诊　
断蛔厥的时候，第一个指标：〃吐蛔史〃。也就是他有蛔虫寄生，没有蛔　
虫寄生，不能够把他诊断成蛔厥，这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的
这个病史的话，就说明他体内有了上热下寒的内环境的异常变化。　
第二个指标：〃时烦时止〃，〃脏厥证〃不是〃躁无暂安时〃吗，持续的处于　
一种肢体躁动不宁的状态。蛔厥呢？它也有烦躁，它这个烦躁的特点是　
什么？〃今病者静，而复时烦〃，病人现在是安静的，过上一会儿他就又　
会烦。什么时候静，什么时候烦呢？他说，〃得食而呕，又烦〃，仲景怎　
么解释这种情况的？我们把原文再读一遍，〃今病者静，而复时烦者，此　
为藏寒〃，为什么烦？说，他内脏有寒。〃蚘上入其膈〃，蛔虫是喜温避寒　
的，下面有寒，他就要往上跑，蛔虫扰动，〃故烦〃。〃须臾复止〃，过一　
会儿呢，就不烦了，〃得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。　
蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利。〃所以我们归纳他的第二个主证，应当　
是〃时烦时止，得食而烦，须臾复止〃，这是它的第二个诊断指标，具备　
这两个特征，就可以诊断为蛔厥。　
既然诊断为蛔厥的话，它应当有手足厥冷吧？所以第三个诊断指标，为　
什么把它叫做〃厥〃呢？应当有手足厥冷。对于〃时烦时止，得食而烦，须　
臾复止〃的这种临床表现，张仲景是怎么解释的呢？张仲景是说，当人一　
吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味，这个〃臭〃在这里是作〃香味〃来解　
释的。　
这个〃臭〃字本身是从自从犬，犬不就是狗吗？自是鼻子，就是狗的鼻　
子，所以你看《说文解字》的时候，他怎么注这个〃臭〃字呢？说后面这　
个狗，可以追踪〃前犬之所至〃，前面那个狗走到什么地方，后面这个狗　
就是看不见它，也能够找得到它，它凭的是什么呢？凭的是气味，凭的　
是嗅觉来找前面那个狗。〃臭〃字的本义就是这么个意思，所以〃臭〃字本　
身就有了气味的意思，气味浓烈的在古代都叫臭，气味芳香的也叫臭，　
气味秽浊的也叫臭。　
我以前曾经举过古书的例子，〃其臭如兰〃，说它的味道像兰花一样香，　
你看，在古代，〃臭〃就有香味的意思。　
有一个人叫申生，是古代的