郝万山伤寒论讲稿共70讲-第149部分

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是造成手足厥冷的基本病机。　
在《伤寒论》中我们学过的厥证，主要有热厥、寒厥。热厥是热邪内　
闭，使阳气内郁而不能外达造成的手足厥冷，它以先热后厥，见厥而热　
不退，厥深者热亦深，厥微者热亦微为特点。对热厥的治疗，里热未成　
实的，我们用清法，里热已成实的，我们用下法。清法用白虎汤，下法　
《伤寒论》没有提供方子，我们主张用大柴胡汤。　
寒厥实际上是少阴病，是少阴真阳衰微，四末失温，我们可以用四逆　
汤、通脉四逆汤等等，白通汤也是治疗寒厥的。血虚寒厥是指的肝血不　
足，复受外寒，〃手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之〃，治疗用当　
归四逆汤，养血通经散寒。　
水阻胃阳致厥，是胃虚水停中焦，水邪阻遏中阳所造成的厥冷，治疗用　
茯苓甘草汤，温胃化饮消水。　
痰阻胸阳致厥，是有形痰浊阻遏胸中阳气，使阳气不能外达，治疗用瓜　
蒂散涌吐痰实。　
气郁作厥，见于少阴病篇，那是少阴阳气内郁而不能外达，治疗用四逆　
散，疏肝解郁，疏达郁阳。　
除此之外，我们也提到了脏厥和蛔厥。脏厥证是五脏六腑的真阳相火衰
竭，不仅手足厥冷，而且全身皮肤都凉，其人躁无暂安时，出现了一派　
阳衰阴盛，真阳亡绝，正不胜邪的表现，愈后不良。　
至于蛔厥，是上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接，它的临床表现以　
时烦时止，得食而烦，须臾复止（为特征）。在烦的时候可能会见到手　
足厥冷，治疗用乌梅丸或者乌梅汤。　
这是《伤寒论》中以厥阴篇为主，涉及到少阴病篇，谈到的厥证的治　
疗，这些厥证在临床上都可能见的到，要把这些厥证的证治的内容，能　
够掌握。　
我们说厥阴篇附入了厥利呕哕（yǔe）这么多内容，（其中）厥证我们讲　
完了，下面我们看下利。　
请大家打开讲义的204页，看原文的358条，〃伤寒四五日，腹中痛，若转　
气下趣少腹者，此欲自利也〃。这个趣味的趣同趋，趋势的趋，其实这就　
是下利的先兆。我们讲义上的提要说，欲作自利的先兆，不如把这个欲　
作去掉，就是自利的先兆，其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感　
觉。一感到肚子痛，同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走，那可不得赶　
快上卫生间吗，就这么简单的一个条文。虚寒下利也是这样，其实是湿　
热下注的下利也是这样。肚子一痛，咕噜咕噜气往下走，湿热下注的下　
利它也是这样，就是所有的下利的先兆表现，都有气下趋少腹。这一条　
简单了解就可以了。　
下面看371条和373条，厥阴湿热下利。〃热利下重者，白头翁汤主　
之〃，〃下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。〃这两条原文提到了　
白头翁汤。其实白头翁汤的适应证，放到了厥阴病篇来讨论，注家一般　
认为，这是一个肝经湿热下迫大肠，既然有湿热下迫大肠，所以它的特　
点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4个症状。其中里急　
后重是典型的湿热下注的表现。　
这个症状我们前面已经说过几次。火性急，暴注下迫，所以有里急。　
一有便意，他就控制不住，这叫里急。由于它是湿热下迫大肠，湿为阴　
邪，重浊粘滞，所以它又下重难通，困难的难，更何况湿邪容易壅遏气　
机，气机不畅也是造成下重的一个原因，为什么后世治湿热下利，加上　
木香这些行气的药呢，所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气
机，气机不畅也是下重的原因。〃有一分里急就有一分热，有一分下重就　
有一分湿〃，这是后世医家的认识。湿热腐破血络，为什么有大便脓血　
啊，湿热腐破血络，所以他有大便脓血。湿热凝滞气机，所以他可以有　
腹中疼痛。　
《伤寒论》371条、373条都没有提到腹中疼痛这个症状，但实际上湿热　
下利都有腹痛，这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状，就是欲饮　
水。我在这里为了把它变成4个字，写了渴欲饮水，《伤寒论》的原文上　
是〃欲饮水〃。这个欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化，再　
一个因为有热，热盛伤津，所以他有口渴。　
这样的话，三阴都有下利，我们不妨回顾一下，三阴下利它们的特点和　
区别。　
大便稀溏，自利不渴的属太阴，你看它大便的性状是大便稀溏，它伴随　
的症状是不渴，我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。　
大便稀溏，自利不渴的属太阴，治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一　
类的方子。　
下利清谷，自利而渴的，大便的性状是下利清谷，伴随的渴和不渴的问　
题是自利而渴。下利清谷，自利而渴的属少阴，治疗用四逆汤，补命　
火、补肾阳来暖脾土。　
厥阴下利的特点，是里急后重大便脓血，他大便的性状是脓血便，是里　
急后重便脓血，渴欲饮水，这个渴欲饮水，和少阴病的自利而渴相比　
较，这个口渴就会严重得多，不象少阴病的口渴，是喜热饮，不多饮，　
那毕竟是阳虚，气化失司，津液不生嘛，津液不化，湿热下注的下利渴　
欲饮水，甚至可以喜冷饮，它有热。　
肝经湿热下迫大肠的这个下利，注家之所以强调，这是肝经湿热下迫大　
肠，是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论，实际上这两条，我们在临床　
上所见的它就是个大肠湿热，不一定涉及到肝。所以当我们临床上遇到　
急性细菌性痢疾，或者急慢性的阿米巴性痢疾，有里急后重、大便脓　
血，你就直接可以用白头翁汤来清利大肠的湿热，不一定要和肝经来联　
系。这是我们临床上用白头翁汤的时候，只要是大肠湿热，大便脓血，　
有里急后重的你就可以用，它是急慢性的细菌性痢疾也罢，它是阿米巴
性痢疾也罢，它还是溃疡性结肠炎也罢，只要有里急后重、大便脓血、　
腹中疼痛、渴欲饮水这4个主证，你就可以用它。临床用的时候可以口　
服，把汤药做成煎剂来口服，也可以做成煎剂过滤以后，温度合适的时　
候来灌肠。你比方有的人不愿意口服，或者一些特殊的小孩，他硬是拒　
绝吃药，那你把他按在那儿灌肠，也是一种方法。或者病情比较重，上　
面口服，下面灌肠，都有很好的疗效。　
白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由4个药所组成，白头翁是治疗　
湿热下利的要药，重要的要。下面的黄连、黄柏，清热燥湿，也是治疗　
热利的重要的药。秦皮苦寒入肝，有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一　
点涩性。　
我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋（xiàn）。这　
个马齿苋也罢，还有我以前上课提到的蒲公英也罢，清热解毒、清热利　
湿，它不伤胃。这个马齿苋我们可以让病人采了新鲜的，开水焯完了，　
伴上坐作料当菜吃。治疗慢性痢疾，光有马齿苋一味就有很好的效果。　
有外地的一位县委书记，每年到了夏季，他这个慢性痢疾就复发，反反　
复复有五六年的历史。后来他来北京说，你看能不能给我弄个东西，让　
我很方便的长期的吃一段，让那痢疾不要再发。我说很简单，到了春　
天、夏天的时候，你就发动一些人去给你采马齿苋，放在背阴通风的地　
方阴干了，你把它做成粗粉。这个东西很难打成细粉，因为它纤维素比　
较多。做成粗粉以后，你到了秋天、冬天，从秋天开始吃，就吃这个粉　
子，一次用上3…5克，一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多以　
后，痢疾从此不再发作。这个马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药。我在　
用白头翁汤治疗痢疾的时候，总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了，　
我们最少用30克。如果是急性痢疾的话，可以用到50克。　
我们综合查了一下，关于白头翁汤临床应用的文献，我们发现一个什么　
问题呢，有人用白头翁汤来治疗目赤肿痛。你说目赤肿痛和湿热下利那　
差到哪去了？治疗眼睛的病，有人用他来治疗颈淋巴结核或者颈淋巴结　
炎，有的用它来治疗急性乳腺炎，有人用它治疗肋软骨炎，还有人用它　
治疗带状疱疹，也有人用它治疗肝炎，还有人用它治疗泌尿系感染、急　
性盆腔炎、急性前列腺炎。这是对白头翁汤临床的扩大应用。　
这些证侯没有一个是里急后重、便脓血的。它是通过什么途径、什么思　
路可以用于这些证侯呢？这就是肝经或者肝脏的问题。这些部位都是肝　
经所过，肝经连目系，肝经过颈部，肝经布胸肋，肝经抵少腹络阴器。　
这些病证，你只要辨证属于肝经湿热的，都可以用白头翁汤来治疗。　
这又是抓病机，扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。　
当然治疗这些病证的时候，你比方说目赤肿痛，急性结膜炎，那你要适　
当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎，你也要适当的加上一　
些软坚散结的药，要适当的加减。所以这个思路是我们临床常用的扩大　
古方临床使用范围的一种临床思路和方法，是非常值得我们学习的。　
下面看374条，〃下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤〃。这个下利是燥热　
下迫所造成的，燥热阻结可以有不大便，燥热下迫可以有下利。　
就是燥热内盛，逼迫肠液大量的分泌，这就出现了下利。燥热下迫所造　
成的。既然是有燥屎，那就用小承气汤来泻下，来通便。　
我们题库里有一道题是说，下述哪个方子可以治下利。作为一个K型题，　
我们列了小承气汤，有的同学呢就没有算小承气汤的，可以治疗下利。　
他说小承气是通便的，怎么能治疗下利呢？实际上小承气汤治疗下利是　
指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。谵语是阳明燥热内盛，阳明燥热循　
经上扰心神，使心主言的功能失常所造成的，这个我们在阳明病篇已经　
讲了很多了。也就是小承气汤的适应证，也可以有下利。　
关于湿热利和热利我们就谈完了。　
下面的虚寒利实际上就是少阴阳虚，火不暖土，腐熟无权的那种下利清　
谷。这个366条，你看中间的〃身有微热，下利清谷〃，这个下利清谷，就　
是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳，阴盛戴阳的表现。　
这一条大家自己看看就可以了。　
370条，〃下利清谷，里寒外热，汗出而厥着，通脉四逆汤主之〃。　
这也是个阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。　
翻过来372条，〃下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温　
里宣四逆汤，攻表宜桂枝汤。〃这是一个里虚寒的下利，又兼有太阳表　
证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则，应当先补　
里，后解表，这是很重要的。这一条一看大家就都明白了。　
364条，〃下利清谷，不可攻表，汗出必胀满〃。这实际上是说，里有下利　
清谷的虚寒证，外又有表证，你不能够先解表，强调不能先解表。　
我们了解到这个程度就可以了。　
这样的话，我们发现下利有热利，有寒利，有实证的下利，有虚证的下　
利，是两极转化。或寒或热，或虚或实，这正符合厥阴的特点。不是两　
极转化吗？　
下面我们看辩呕哕（yǔe）。　
原文378条，〃干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。〃这里讲的是肝寒　
犯胃、浊阴上逆的证治。这一条也是一个要求背的一级重点条文。　
这个干呕是肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆。这个吐涎沫是肝胃两寒，　
饮邪不化，水饮的饮。这个涎沫不是从胃里吐出来的，而是从口腔中自　
己生的。所以有的人说，他既然干呕怎么还能吐出涎呢？这个涎沫不是　
从胃里吐出来的，而是他口腔中大量的分泌清稀的唾液。　
有一次，我的一个小学同学，在301医院作完食道癌的手术之后，他出院　
了来找我。他就手头拿了一个喝水的杯子，但是他不是喝水，一会儿就　
吐唾沫，一会儿就吐唾沫，杯子里有半杯子的唾沫，就是清稀的唾沫不　
断的吐。我说，唾液在中医里把它叫做神池水，神仙的神，水池子的　
池。神池水、上池水，上下的上。把它叫做金津，把它叫做玉液，是多　
么珍贵的东西，你怎么全吐掉，太浪费了，说这是人体的津液所化。　
当时我这么给他说。他说那怎么办。我说我告诉你，在古代的传统的养　
阴的功夫里头，有叩齿、搅舌、咽津液，长期练这个吞津的功夫，这是　
一个养阴的功夫，真是灌溉脏腑，濡润四肢，清神补脑，面色红润。所　
以想美容，你就练这个功夫。　
后来我发现一个很重要的问题，一个人