郝万山伤寒论讲稿共70讲-第151部分

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哕〃的证候，同样具有〃或寒或热，或虚或实〃，这种两极转化的特征，因　
此呢，它和厥阴病的特点有相吻合的地方，所以附在厥阴病篇，也有它　
的一定的内在的联系。　
我们上次讲完〃下利〃，讲完〃呕吐〃，我们现在讲〃哕〃。请大家打开讲　
义，208页，看原文380条：〃伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外　
气怫＇fei4＇郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故　
也〃。　
〃哕〃这个字我们以前遇到过，〃哕〃在宋代以前得中医书籍中，它作为一　
个症状，指的是〃呃逆、呃忒＇te4＇〃，也就是我们今天所说的膈肌痉挛。　
所以你看《伤寒论》也罢，《脉经》也罢，《诸病源候论》也罢，《千　
金翼方》、《千金要方》也罢，《外台秘要》也罢，见得到这个〃哕〃，　
它就是指的〃膈肌痉挛〃，〃呃逆、呃忒〃，也可以把它叫做〃吃逆〃，实际
上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后，这个词义发生了变　
化，〃哕〃字就变成了〃干呕〃，所以在现代汉语里有〃干哕〃这个词，〃干　
哕〃这个词就是指的〃干呕〃。我们《伤寒论》是汉代的著作，所以《伤寒　
论》中所出现的〃哕〃是〃膈肌痉挛〃，〃膈肌痉挛〃有胃气上逆的因素，也　
有肝气上逆的因素，也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不仅仅是　
一个胃气上逆。　
我们现在所谈到的380条是讲的一个〃胃中虚寒〃所造成的呃逆，因为仲景　
说，〃所以然者，胃中寒冷故也〃。这个胃中寒冷就是胃家虚寒，这个病　
是怎么造成的呢？从他写的这个病历来看，伤寒一个外感病，医生用了　
剧烈的吐法，又用了剧烈的下法，这就造成了中气的极度虚衰，所以　
说〃极虚〃。这么虚的病人，医生还要给他用强烈的汗法，〃复〃就是又，　
用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢？〃其人外气怫郁〃，结果发现　
这个人还有些脸红，身上轻度的发热，好象是表气闭郁的一种现象，所　
以又用了强烈的发汗的方法，发汗用的什么方法呢？用的〃水疗〃法，〃复　
与之水，以发其汗〃，用的〃水疗〃法。〃火疗〃我们以前介绍过，有火针，　
有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治疗〃沉汗痼冷〃的〃虚寒证〃的。〃水　
疗〃我们以前没有（特别）提到过。所谓〃水疗〃，一个是饮水疗法，一个　
是用水来洗浴的方法。饮水疗法，我们在讲〃五苓散适应证〃的时候提到　
过，但是没有直接用〃水疗〃这个词，我们只是讲的饮水疗法，它治疗〃胃　
中津液不足〃的口渴，要〃少少与饮之，令胃气和则愈〃。因为当胃中津伤　
的情况下，胃的这种受纳的功能，脾的这种运化的功能都比较低下，胃　
中津伤，津液不足，机体的本能的生理反映，就要引水自救，这就是我　
们多次说过的，内有所缺必外有所求，引水自救，特别是〃胃中津液不　
足〃的时候，就想大量的喝冷水，实际上大量的喝冷水常常造成〃水停中　
焦〃。所以仲景所提倡的饮水疗法，就是〃少少与饮之〃，慢慢地每次给他　
喝少量的温水，因为它胃中津液不足的时候，胃的这种受纳、运化功能　
都低下啊，这是〃水疗〃的一种方法，使胃中津液慢慢恢复了，这种胃津　
被伤的口渴就得到缓解；还有一条〃水疗〃，就是用水来浇浴，用水来浇　
浴达到什么效果呢？退热的效果。　
或者用水来浇浴让他出汗，有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗，
来退热。这也属于水疗，现在这个病人，用了大催吐、大泻下，正气大　
虚，虽然有一点表气的怫郁，那也应当本着〃虚人伤寒建其中〃的原则，　
先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了，表邪自然解除，因为里气　
恢复了，营卫畅达了，正气自我祛邪，人体自我康复的机能发挥作用，　
常常表邪就解除了，如果还有表邪不解除的话，那你再解表不迟。　
现在一个〃里气极虚〃的证候，你就用水浇浴的方法来洗澡，这就更会伤　
里气，所以仲景说了〃中焦虚寒，虚气上逆〃，就出现了呃逆不止。　
这个证候我们用什么方子来治疗？〃中焦虚寒，虚气上逆〃出现的是〃呃　
逆〃，我们抓病机，想一想我们学过的方子，哪个可以治疗〃胃家虚寒〃？　
吴茱萸汤？对了。　
吴茱萸汤，我们学过的三条原文中，阳明病篇的是〃食谷欲呕，属阳　
明〃，那是〃胃家虚寒，受纳无权〃；在少阴病篇所学的〃少阴病，吐利，　
手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之〃那是一个〃胃寒气逆，剧烈呕　
吐〃，结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足，出现了〃手脚发凉，剧　
烈呕吐，升降逆乱〃，病人痛苦难耐，所以出现了〃烦躁欲死〃，这些症状　
非常类似于少阴的〃阳衰阴盛证〃，它叫少阴病，应当说它不是少阴病，　
而是少阴病的类似证，用吴茱萸汤〃温胃散寒，降逆止呕〃；而在厥阴病　
篇，它治疗〃干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之〃，那是一个〃肝寒犯胃〃，又　
有〃肝胃两寒，饮邪不化〃，又有〃肝胃两寒，浊阴上逆巅顶〃，也用吴茱　
萸汤〃暖肝胃，降浊阴〃。　
这三条方证都以〃呕吐〃为主，它们的病机是〃胃家虚寒〃。我们讲的它的　
主证，380条，它的主证是〃呃逆不止〃，对于一个〃呃逆〃的证候，我们也　
应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤，它所治疗的不是呃逆，　
在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆，而是〃噫＇ai4＇气〃。　
这个证候是〃胃虚痰浊中阻〃，痰浊中阻，用旋复代赭汤〃化痰，镇逆，补　
中〃，来治疗噫气不除。可是我们说，旋复代赭汤这张方子，在现代临床　
上又常常用于〃胃虚痰阻〃的〃呃逆不止〃，还记得吧？那是旋复代赭汤在　
临床上扩大应用范围，可以治疗呃逆不止。这个呃逆，只要是〃胃虚而痰　
浊中阻，胃气和膈气上逆〃的，我们就可以用旋复代赭汤来治疗。　
而治呃逆不止的时候，代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃
逆，为什么不用旋复代赭汤呢？因为它的病机不是〃胃虚痰阻〃，而是〃胃　
家虚寒，无力以降〃，没有力量降，所以虚气上逆，导致的一个〃呃逆不　
止〃，导致的一个〃膈气上逆〃。既然抓病机，它是属于〃胃家虚寒，虚气　
上逆〃的话，那我们用吴茱萸汤〃暖胃降逆〃，完全是可以的，尽管吴茱萸　
汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆，而讲的是呕吐，抓　
病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好，这一条，条，我　
们就作这么多的讲解。　
下面看381条，〃伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则　
愈。〃〃伤寒〃是泛指一个外感病，〃哕而腹满，视其前后，知何部不利，　
利之即愈〃。这是一个实证造成的呃逆。实证呢，常常是〃有形邪气〃的阻　
滞使〃膈气不降，膈气上逆〃而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部，这个　
邪气是属于水湿类的邪气呢？还是属于燥热类的邪气？水湿类的邪气阻　
滞气机可以有腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机，也可以有腹满，怎么　
鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便。所以叫〃视其前后〃，看看他的　
小便和大便，〃知何部不利，利之即愈〃。如果是小便不利的，那就是水　
邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不能降而膈　
气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方　
子，在通常情况下，没有明显的寒，没有明显的热，我们就用五苓散，　
如果有明显的寒的，大家想一想用哪个方子合适呀？真武汤，它有利尿　
的作用，它也有温阳散寒的作用，如果明显有热的，大家都知道了按照　
这个思路，那就可以用猪苓汤，所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治　
疗〃水邪阻滞，水结〃所造成的膈气上逆的〃呃逆〃；如果大便干结，大便　
不通，病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结，虚实的　
实，是燥实内结，燥实内结我们选什么方子为好哪？小承气汤，因为它　
没有全身的多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小承气汤通便，调　
畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末　
尾，谈到了〃实则谵语，虚则郑声〃，谈到过吧，可是在阳明病篇，〃实则　
谵语，虚则郑声〃下面，又有一条谈到了〃阳虚，心神失充，心神失养〃也　
可以有谵语，所以谵语有实证、有虚证，但是我们在讲郑声的时候，　
说〃郑声也，重语也〃，那是〃正气虚衰，精神失养〃所造成的，所以郑声
的临床表现，是语言反复重复一句话，而且声低息微，所以郑声只有虚　
证而没有实证，我们现在讲到了呃逆，膈肌痉挛，在前几天所讲到的膈　
肌痉挛多是虚证，而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证，就实证来说，有　
水的也有火的，有水结的也有火结的，这个燥实内结实际上是火结，所　
以就呃逆这个证候来说，也体现了〃或寒或热，或虚或实〃，这种〃两极转　
化〃的特征。好，关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候，我们就谈　
完了。　
其实厥阴病的预后这一点内容，应当说我们学校上课的时候，都是给大　
家自学的，我们在这里呢，和大家一起来把原文看一看，都是非常好理　
解的，先看329条，〃厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈〃，厥阴病渴欲饮　
水，我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过，说：〃厥阴之为病，消　
渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔〃，那个〃消渴〃是大　
渴，饮水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和后世所　
说的消渴病概念不是一回事，《伤寒论》中的消渴，只是一个〃渴而能　
饮〃，消耗了大量的水，而〃口渴不解〃的一个临床症状，现在渴欲饮水而　
不是消渴，脱水不严重，而且并没有〃心中疼热，饥而不欲食，气上撞　
心〃，这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的　
基础上，寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上，出现了邪退阳复，寒邪退　
了，阳气恢复了，所以阳气通达，阳气恢复以后，机体就需要水液的滋　
润，这样的一个气化恢复正常的现象，他想喝水，同样的道理，和我们　
在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候，引水自救，在引水自救　
的情况下，我们所用的饮水疗法是〃少少与饮之〃，是一样的。所以329　
条，对于一个厥阴阴寒退却，阳气恢复，他叫水了，阳气通达，他叫水　
了，这个时候你给他慢慢的喝少量的温水，以恢复体内的阴液，这也属　
于饮水疗法。　
360条和361条两条应当合起来读，〃下利，有微热而渴，脉弱者，今自　
愈〃，对于这个〃脉弱〃我们怎么理解，只能借着361条来理解，〃下利脉　
数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解〃，由此知道，这个〃下利〃开始　
的阶段，它所伴有的脉象不是脉微弱而是〃脉紧〃。〃脉紧〃提示了寒邪　
盛，因此这是个〃寒盛伤阳〃的证候。　
所以360条的这个〃下利〃，应当是阳气恢复以后，祛除寒湿浊邪外排的一　
种表现，这在少阴病篇，这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病　
篇的那个〃伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴者身当发黄，　
若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，　
以脾家实，腐秽当去故也〃，所以那个〃下利〃呢，它不是太阴脾虚寒的下　
利，而是脾阳、脾气恢复以后，祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表　
现；在少阴病篇，有〃少阴病，八九日〃，随后出现了这种下利，那也是　
少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现，所以我们　
360条、361条的〃下利〃，都应当这样来理解，它不是个虚寒下利。所以　
下利有〃微热而渴〃，这个〃微热〃显然它不是阴盛格阳，而是阳气恢复。　
阳气恢复，阳气通达以后，它就需要补充人体的津液，它就会有轻度的　
口渴，这个〃脉弱〃，是动态观察它的脉象，脉由紧而转弱，这不正好提　
示了邪气退吗？这是动态观察脉象的变化，〃紧主寒邪盛〃，　
由〃紧〃转〃弱〃提示了寒邪退，这就是《皇帝内经》所说的〃大则病进，小　
则平〃，因此360条说，〃今自愈〃，就是将要好了。　
361条，〃下利〃我们刚才说了，这不是〃真阳衰微，火不暖土〃的下利，更　
不是〃肝寒内迫胃肠〃的下利，而是阳气恢复以后，祛除体内寒湿浊邪的　
表现，这个〃脉数〃是阳气恢复，脉由〃紧〃变〃数〃是阳气的恢复，有〃微　
热〃也是阳复，有〃汗出〃是营卫通达，它既不是阳不摄阴，又不是里热逼