郝万山伤寒论讲稿共70讲-第159部分

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外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分证来看那是血热互结于下　
焦，这时如果是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚形成的话，症状见　
到了少腹急结，其人如狂，我们就用桃核承气汤，泄热为主，兼以化　
瘀。如果是血热瘀结、瘀血重，而瘀血病势比较急，热邪已经收敛了，　
临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满，那我们就用抵当汤来破　
血逐瘀；如果瘀热互结，热虽有，但热势非常轻微，瘀血虽成形，但是　
瘀血的病势非常和缓，症状仅仅见到有热少腹满，用抵当丸化瘀缓消。　
抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方，太阳本证就这　
么多内容，当太阳病或者失治、或者误治后，使临床证候发生了新的变　
化，这个新的症状又不能用六经正名来命名的，我们通通的把它叫做〃变　
证〃。　
而张仲景把〃变证〃中的，因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种〃变　
证〃叫做〃坏病〃。变证也好，坏病也好，或寒或热、或虚或实、或在脏，
或在腑，变化多端、错综复杂。张仲景提出〃观其脉证、知犯何逆，随证　
治之〃12个字的治疗原则，这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在文　
字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家，能够背会这12个　
字，能够领会它的精神。　
〃太阳病篇〃随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证，这些变证的治　
疗，为我们临床许多杂病的辨证论治，提供了思路，提供了方药，所以　
太阳病篇的这个变证的内容，有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用　
的，你比方说，桂枝甘草汤我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心跳，桂　
枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，桂枝加桂汤，　
我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几　
个方子，象厚姜半甘参汤、小建中汤，这在临床上都非常常用。厚姜半　
甘参汤治疗腹胀满，小建中汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而　
烦，在临床都非常常用。　
治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，在临床上更常　
用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用，但是治疗肾阳虚，而阳虚水　
泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗　
脉结代，心中悸，那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子，而且　
用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内容也是临床经常用到　
的内容，我们应当很好的掌握它。　
邪入阳明，从阳明病的角度来看，它也有两大类，一类呢是邪偏于浅表　
的，我们把它叫做阳明热证，前世医家也有人把它叫做阳明经证。这里　
的经证也罢，热证也罢，主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气　
津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中，阳明的热证是　
怎么来的呢？是阳明经脉有热，误下以后所造成的。阳明经脉有热，误　
下以后的221条，首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证，所以后世医家　
把阳明经热误下，余热留扰胸膈出现心烦、心中懊憹，但头汗出，饥而　
不欲食的这个证候，叫阳明热证的第一个证候，是热在胸膈。尽管有的　
医家说这是阳明经热误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面、胸　
腹，胸中也是阳明经脉所过的部位，所以我们把热在上焦的证候，说它　
是阳明热证，也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热；中焦
有热用白虎汤，白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎　
加人参汤证，所以我们在讲白虎加人参汤证时，用了比较多时间来分析　
它身大热的问题、汗大出的问题，特别是口大渴的问题，还有脉洪大的　
问题。除此之外它还有热盛耗气，气不固表，还有大汗出，腠理开泄，　
经不起外来风寒的吹袭，而兼见时时恶风，或者背微恶风寒的虚象，治　
疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看，　
无论是外感热病的病程中，还是治疗杂病，都有很多使用的机会。阳明　
经热误下之后，伤了下焦阴液，而余热和水结于下焦，这就形成了阴虚　
水热互结证，这就是〃阳明病篇〃热证热在下焦的一个证候。它的临床表　
现有心烦不得眠，有小便不利、有渴欲饮水，治疗用猪苓汤，来清热利　
尿育阴。所以阳明热证上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法，　
为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供了思路，提供了方　
法，提供了方药，这是我们特别值得学习的。　
当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来　
说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点有两类，一　
类是全身独热、内盛的证候，一类是腹部实证的临床表现，这两种证候　
同时具备，我们才可以把它诊断为阳明腑实证，如果只有第一类证候，　
阳明毒热内盛的证候，那我们只能用清法，只能把它看成是阳明热证而　
不能把它看成是阳明腑实证；如果只有第二组证候，也就是说只有腹部　
的实证表现，没有全身的热盛的症状，那它不是外感病，不是阳明病，　
只是杂病，是杂病中的腹满的实证，当然杂病中腹满的实证可以用大承　
气汤、小承气汤来治疗，但不能把它叫做阳明病，只能把它叫做承气汤　
的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证　
表现，两组证候叠加而成的，这就便于我们选择在什么情况下用调胃承　
气汤，在什么情况下用小承气汤，在什么情况下用大承气汤。如果以毒　
热内盛为主的，我们用调胃承气汤，调胃承气重在泻热；如果以腹部的　
实证表现为主的，我们用小承气汤，小承气汤重在通腑，重在导滞；如　
果毒热内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的，那自然是用大承气　
汤，既泻热，又通腑。阳明实证还涉及到脾约证，那是由于胃阳亢盛，　
脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作〃脾不能为胃行其津
液〃，这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥，这就叫脾　
约，治疗用麻子仁丸，起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便，所以　
他以小承气汤为底方，二仁一芍小承气，它是润肠通便的一张方子。在　
外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗时或用了发汗，或者用　
了利尿等等药伤了津液，津亏。这时大便干结，病人想解大便的时候，　
大便阻结在肛门那个地方排不出，这叫津亏便结证。张仲景采取了蜜煎　
方来导便，来通便，或者用猪胆汁来灌肠，导便法和灌肠法在世界上最　
早的应用，有文字记载的应当属《伤寒论》了。　
阳明实证，上面我们谈到的腑实证也罢，脾约证也罢，津亏便结也罢，　
病都在气分，阳明腑实证也有病在血分的，那是阳明之热和阳明久有的　
瘀血相结而形成的阳明蓄血证，由于瘀血久留，新血不生，心神失养，　
还有喜忘，注意他的精神证状，应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的　
精神症状相区别。由于血热互结，大便虽然干燥，其色必黑，反易　
解。〃黑〃提示了有瘀血，〃反易解〃，因为毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性　
物质，它有濡润肠道的作用，所以它容易解出来，对于这种证候，《伤　
寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗，那我们临床上应当是一个根据病人　
的全身情况来决定，不一定用抵当汤，因为这像一个上消化道慢性出血　
的病人，没准儿有的时候，你还需要用凉血、止血、润便的方药来治　
疗，这是我们应当注意的。　
至于阳明的变证，主要是指阳明之热和太阴之湿相和，湿热互结，湿不　
得泻，出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出，身无汗，齐颈而　
还，湿热互结于体内，阻遏了气机，影响了肝胆疏泄；或者迫使脾之本　
色外露而出现了发黄，这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿　
的，热为阳邪、湿为阴邪，当热大于湿的这种湿热发黄证显然应当归属　
于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热发黄。一般情况下，治疗这种　
证候用茵陈蒿汤，茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未　
退、黄疸未退、而中气已经有不足的时候，这该怎么办？改用栀子柏皮　
汤，清热利湿退黄，又兼有保护中气；而湿热发黄的病程中，他有感　
冒，而治疗湿热发黄又不能够间断，这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤，　
清热、利湿、退黄兼于解表。阳明病的主要内容就这么多。　
少阳病，从病位来说，它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和手少阳三　
焦腑，少阳的阳气虽然是比较弱小，不亢不烈，但是它对全身五脏六腑　
的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄，藏精之，寄相火，主　
决断，它对人的情绪的调节、心情的调节，它的胆汁的排泄和贮藏的正　
常功能，对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦　
腑作为一个水火气机的通道，作为一个气化的场所，作为一个能量代谢　
的场所，它对太阳阳气的疏布，有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经　
说过〃三焦膀胱者，腠理毫毛其应〃。因此，足少阳胆经虽然在人体的一　
侧，足少阳胆腑经虽然在人体的一侧，但是胆也罢，三焦也罢，他的功　
能却是作用于全身的。　
如果说太阳主表，阳明主里的话，少阳它既不主表，也不主里。但是和　
主表、主里都有关系，后世医家就把这种特殊的功能称作〃少阳主半表半　
里〃。所谓〃半表半里〃就是〃不表不里、非表非里〃，但是它绝不是一半　
表、一半里，更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界，所以我们说，　
如果理解不好〃半表半里〃这个词的话，不如你就干脆理解成少阳主枢。　
少阳枢机的畅达，能使人体的五脏六腑的气机畅达，表里内外的气机畅　
达。还有足少阳胆经的经别和心胆相连，这就沟通了心胆相关的联系。　
正因为如此，少阳病常兼有太阳不和，兼有阳明不和，兼有太阴不和，　
兼有精神神志不宁。在一般情况下，如果只是一个轻微兼证的话，用小　
柴胡汤这一个方子就可以了。如果它的兼证特别明显的话，那就需要加　
减了，所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤，那就是和解少阳，兼于解　
表，配合半个承气汤，那就是大柴胡汤和解少阳，兼以清里，配合甘草　
干姜汤，那就是柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，兼以温补太阴，当然这个　
方子里，也有生津止渴的天花粉，而那个柴胡加龙骨牡蛎汤，那就是针　
对少阳不和、心胆不宁，出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个加减方，　
或者涉及到太阳，或者涉及到阳明，或者涉及到太阴，或者涉及到心主　
神志功能的失调，这正体现了少阳病作为一个枢机，它表里内外的影响　
范围是非常广泛的，所以我们说少阳病有四大特点：经腑同病的特点；　
容易气郁，容易化火的特点；容易兼夹太阳、阳明、太阴不和的特点；　
容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中，都应
当特别注意的。　
在少阳病的后面附了一个热入血室证，其实热入血室证不是少阳病，而　
是妇女在月经期患外感，或者月经刚断患外感，这个外感可以是太阳　
病，可以是阳明病。然后血室空虚，邪气趁虚内入血室化热，和水相　
结，由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切的关系，　
一旦瘀热结于胞宫，它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经　
疏泄失调的可见胸胁下满痛，如结胸状，并且出现瘀热上扰、肝不藏魂　
的暮则谵语，仲景用刺期门穴的方法来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞　
宫，影响少阳经气不利的，那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表　
现，仲景用小柴胡汤。好了，小柴胡汤可以治疗发热，又可治疗热入血　
室的寒热交错如疟状。　
我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发　
热、发潮热、差后复发热，还有热入血室的寒热交错如疟状。　
但是治疗热入血室的寒热交错如疟状，我们必须在小柴胡汤的基础上，　
加活血化瘀的药，丹皮、赤芍、茜草等等，这样才能够有比较好的疗　
效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方，既然病入血分，所以一定　
要加入血分药。少阳病就这么多内容。　
至于太阳病，非常清楚，它