郝万山伤寒论讲稿共70讲-第35部分

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我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实证。　
太阳伤寒表实证它的主要内容见第3条，第35条。第3条、第条在临床症　
状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们在这里不再重复了，　
强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定　
的。　
寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤的气　
血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋脉痉　
挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。　
第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表闭而　
导致肺失宣降，结果导致了喘，喘的原因是无汗所造成的。当然第3条还　
提出了呕逆，那是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调所造成　
的，所以证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发汗散寒，宣　
肺平喘。　
随后我们谈到了第51条，第52条，第37条，这三条就是强调要用麻黄汤　
的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提下，一定是脉浮的，脉浮提示了　
正气不衰，，正气能够抗邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。　
我们在上次课的最后，谈到了麻黄汤的第二个适应证，也就是第条　
的，〃太阳与阳明合病，喘而胸满（mèn）者，不可下，宜麻黄汤。〃这里　
的太阳病，我们上次课说，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是什　
么？它不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话，　
仲景是不会用麻黄汤的。　
那是阳明的什么证候呢，我们说，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，　
阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢，头面，胸腹，也是
从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经　
表，阳明经表受邪，它的临床表现是什么？　
在伤寒论中，没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤，阳明　
经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统　
描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进行了　
归纳、总结。　
到《医宗金鉴·伤寒心法要决》，对阳明经表证的临床表现，治法、用　
方，归纳了这样一个的歌决，我把歌决写在这里：〃葛根浮长表阳明〃，　
说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮　
脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤　
以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，〃表阳明〃就是阳明表　
证。　
〃缘缘面赤额头痛〃，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被　
郁的表现。因阳明经脉行于面部，〃额头痛〃，因为阳明经脉它是行于头　
额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，　
是头项强痛，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门疼。　
〃发热恶寒身无汗〃，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶　
寒、无汗这样表证的共同特点，发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛　
的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。　
〃目痛鼻干卧不宁〃，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向　
额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被　
郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼　
睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症　
状。〃卧不宁〃，《黄帝内经》有句话，叫做〃胃不和则卧不安，凡是阳明　
经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。　
这见于《医宗金柬·伤寒心法要决》。　
《医宗金柬·伤寒心法要决》是清代吴谦等人编的，学习《伤寒论》的　
一个辅助读物，它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂，以歌决的形　
式给它编排出来，使学习这《伤寒论》的人便于背诵，便于打好学习　
《伤寒论》的基本功。　
在五十年代，我们伤寒教研组对《医宗金柬·伤寒心法要决》进行了白　
话解。20年后，到70年代，我们伤寒教研组又对它进行了一点修订，出　
了第二版，到现在，又是20多年，再回来看这个书的话，有些内容需要　
更新，有些文字需要修改，于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版　
的修订。我上个月把这个书稿，已经交给人民卫生出版社了，《医宗金　
柬·伤寒心法要决》是学习伤寒论的一个辅助读物，它有许多歌决。　
过去师带徒的时候，都在教《伤寒论》这门课的时候，都要求学生背歌　
决中的许多东西。　
我们这次在修订的时候，补充了它的临床应用，补充了方义，补充了它　
的临床意义，就是加了按语，在过去的版本里是没有的，把原来万字的　
一本小册子，结果扩充成20多万字。　
这里头它把阳明经表受邪的证候，进行了归纳总结。　
我们这里的太阳与阳明合病，这个阳明病是什么病呢，不是里热证，不　
是里实证，是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病，就是太阳与　
阳明两经的表证同时存在，我们引入这个概念，就是让大家知道，不独　
太阳主表。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经　
表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，〃太阴病，四肢烦疼，　
脉阳微阴涩而长者，为欲愈。〃〃太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝　
汤。〃我们会提出另外一个概念，就是太阴也可以有表证，它是指的风寒　
邪气侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，也　
可以叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛　
的，而不局限于太阳经表。　
太阳和阳明两经气经表，被风寒邪气所伤，又出现了一个什么样的兼证　
呢，喘而胸满，这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。　
大家想一想，肺和太阳的关系密切，还是和阳明的关系密切？应当说，　
从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以太阳　
伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘证。　
这提示什么问题呢，这提示太阳表邪偏重。在这种情况下，这不用葛根　
汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表邪为　
主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻黄汤
有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄汤的　
第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪，太阳经表邪气偏重，兼　
有胸满而喘的。　
在讲麻黄汤的适应证的过程中，我们必须谈到第三个问题，就是太阳伤　
寒与衄（nǜ）解。　
太阳病，它的自然病程是7天，如果你不用药，当这个自然病程结束的时　
候，它将要好的时候，它用一种什么样的方式来达到退热的效果呢？　
从《伤寒论》提供的资料来看，太阳自解有这么几种情况：一种是自　
汗。当它的病程将要结束的时候，它自己出一身的汗，热退了，身上不　
疼了，病好了。　
还有一种情况是自衄。头痛发烧，全身疼痛，没有汗，到了第6、天的时　
候，鼻子突然一出血，随着鼻子出血，他的心也不烦了，头也不疼了，　
心里也痛快了，随后烧也退了，这就叫自衄作解。　
那就是说，自汗和自衄都可以排除体表的邪气，这是为什么？是因为汗　
血同源。汗血同源，汗是血中津液所化，在营分的这种邪气，可以通过　
出汗的方式排出体外，在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排　
出体外。　
当然这种出血，其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪气，而只有肺　
窍离太阳最近，所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气。比方说便血　
能不能排除体表的邪气，不可能，那里是里热，里热可以通过便血。　
我们讲的那个太阳病的腑证，蓄血证的时候，讲那个桃核承气汤适应证　
的时候，会提到当血热初结的时候，如果有热迫血行的这种变化，血自　
下，下者愈，就是下面出血，热随血泄，可以出现这种情况。但是对于　
太阳表证来说，只能是自衄出血，自衄和自汗是一样的。　
还有一种情况是战汗而解。战汗是病人在汗出之前，先有寒战，原来一　
直发热、头疼、身疼，突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表现。　
随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热，是正气奋力袪邪的一种表　
现。随着发热之后，就出现了汗出，汗出热退病就好了，这叫战汗作　
解，我们以后还会有多次提到，它的机理我们还要具体谈到。　
所以太阳病自解，有这么三种情况。　
好，太阳伤寒与衄解，第一种情况是，伤寒日久，可自衄而解。　
第二种情况是，伤寒日久，不愈，用麻黄汤发汗，结果汗不出而出现衄　
解。吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，随着鼻子出血，头　
疼、身疼缓解了，发烧也退了，这就叫衄解。因此后世的医家把这种情　
况，吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，叫红汗。对于这种情　
况，又叫以衄代汗。　
这个衄字过去在字典上读（nǜ），可是医学界和一般的人都读niù，读的　
时间长了，所以国家文字改革委员会也承认了这个字就可以读niù了。　
这就叫以衄代汗，鼻子出血了，烧也退了，你就不要再用麻黄汤了。　
我们在用麻黄汤的过程中，病人鼻子出血了，你不要紧张，这很可能是　
红汗，汗血同源，邪气可以通过汗这条路排出体外，也可以通过鼻衄这　
条路排出体外。　
第三种情况，伤寒日久，见衄，出现了鼻衄，出现了鼻子出血，但衄血　
点滴不畅，半天滴一滴，衄血点滴不畅，这就什么呢？这就像汗出不　
透，汗出不彻，它就不足以解除邪气，鼻子是出血了，但是半天滴一　
滴，似有似无。你说它没有吧，用纸擦一擦，还有一点红，你说它有　
吧，又很不畅快，虽然见到一点血，但是头痛、身疼仍然存在，发烧仍　
然不退，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样。遇到这种　
情况怎么办，用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了，然后就改汗的　
这条路，这叫什么？这叫以汗代衄。　
这是在伤寒的病程中，可能出现衄血的三种情况。　
第四种情况，伤寒论原文没有提到，那就是衄血不止，高热不退，这是　
怎么回事？这就不是伤寒衄解了，这常常是寒邪入里化热，热邪内入营　
血，热迫血妄行的这样一种表现。在讲〃风温病〃的时候，高热汗出而热　
不退的是风温。高热鼻衄而热不退的，是热入营血，热迫血妄行。　
这时候怎么办，我们决不能再用麻黄汤，那应当用犀角地黄汤一类的，　
来凉血止血。　
在伤寒病的病程中，出现衄血的情况，大体就有这么多，我们现在看看　
讲义，是不是像我们所归纳总结的这样。　
请大家打开讲义第28页，看原文第46条，〃太阳病，脉浮紧，无汗，发
热，身疼痛，〃这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，〃八九日不解〃，　
病程已经超过7天了，超过了它的自然病程，所以说〃伤寒日久〃，我们这　
里不是说伤寒日久吗，〃表证仍在，此当发其汗〃，此当发其汗，后面〃麻　
黄汤主之〃。发汗用什么方，最后这句话，麻黄汤主之。　
我们不是说在《伤寒论》中，有许多条文它是把方名放在最后，便于底　
下接着写方药组成，所以中间就有一段话是来解释的，〃此当发其汗，麻　
黄汤主之〃，中间这句话，〃服药已微除〃，是吃了麻黄汤以后，表邪、表　
证似乎有一点轻度的解除，可是〃其人发烦〃，这个烦又是烦热，〃目　
瞑〃，瞑是什么意思呢，瞑就是闭目，闭眼睛。为什么闭眼睛？是因为他　
有头晕目眩，头晕的人一般是不敢睁着眼睛，睁着眼睛就更晕。所以这　
里的目瞑，是指的头晕目眩。这个烦热、目瞑是正邪相争的表现，是正　
气袪邪外出，正邪相争的表现，〃剧者必衄〃，如果烦热，头晕进一步加　
重的话，就会出现衄血。这是正邪相争，正气想袪邪外出，来不及变成　
汗，就直接从营分，血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就　
出来，现在你看正邪相争，正气上冲，正气上涌，表现了头晕，表现了　
烦热，没有来得及变成汗，就直接通过鼻衄的方式，把营分中的寒邪，　
营分中的邪气排出体外