郝万山伤寒论讲稿共70讲-第37部分

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了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄，你有　
了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工　
作。所以我在给这几个孩子讲这几个问题的时候，我说体重不能减得太　
低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了，卵　
巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对　
待社会的这种精神活动，它也需要参量。我给她讲这个问题。为什么你　
出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧，出现了胆小，出现了　
交往困难，是因为你的能量太少了。这样的话劝她们慢慢回复了吃饭，　
其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。　
这一条之所以出现〃恍惚心乱〃，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成　
的，底下〃小便已阴疼〃，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由　
于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢？主要就是
说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢了，　
如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热的　
呢，我们就可以推测这个〃小便已阴疼〃的病机是怎么回事了。　
有人说伤寒论中是113方，而我们又说它是112方，这是怎么回事？　
说113方的，包括了禹余粮丸，说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸　
这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就可　
以了。　
第89条，〃病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。〃病人有寒，寒在什么　
地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛　
温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变　
化。这个蚘字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读yóu，读huí。为什么我　
们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢？这就提示了它是　
原本的古籍，就像那个〃痓〃字，明明知道不应当写成〃痓〃字，我们每一　
次把它印成〃痓〃字，读的时候呢，不管它写什么，都读〃痉〃。　
这个蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，　
也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温　
避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，　
只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为　
上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃　
里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，　
所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒，这里的胃　
有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子，　
老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。　
有一年，我们东直门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么个病人，两　
个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的　
左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿了，把左肾刺穿了，肺刺穿了有　
气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门　
口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放　
了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在　
流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没
有。　
到了第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董　
建华老师去会诊。那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟着　
他走到哪里。第二天的时候，我跟着董老上病房看这个病人的时候，董　
老就大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便。护士长说有　
小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成　
的，然后护士长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的　
是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方　
了，那就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方　
了，然后我就给董老讲了，说，老师，您为什么说不用开方了。他说，　
你看，他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗？当时我听完了想　
笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生一个蛔虫，蛔虫能正常地生　
活，说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生　
机已经没有了。他自己也就活不了了。　
果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18　
岁。这个病例给我的印象，寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人体　
内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的　
一种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发汗　
既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。　
下面还有两条，一条是第50条，〃脉浮紧，法当身疼痛〃，脉浮紧当然就　
是寒邪在表了，〃法〃是什么意思呢，〃法〃犹〃理〃也。法字和理字，我们　
通常情况下，不能把这个〃法〃解释成〃理〃，但是在特殊的语言环境下，　
这个〃法〃可以当〃理〃讲。在这种情况下，叫做〃义隔而通〃，这两个字，　
在字面意思上不一样，但是在特殊的语言环境下，它的意思又是一样　
的，这叫做〃义隔而通〃。义隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们　
用〃某犹某也〃这样的句式，所以〃某犹某也〃这样的句式不能随便用，只　
有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒　
邪在表的脉象，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发　
汗，〃假令尺中迟者〃，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们在前面强调　
脉阴阳俱浮紧的，那应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，这才可以用
麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢？何以之然？　
你怎么知道呢，〃以营气不足，血少故尔〃。迟主营血不足，营气不足，　
血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。　
关于麻黄九禁的最后一条，也就是我们讲义的第32页的第49条。　
原文说，〃脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，　
当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，　
便自汗出愈。〃脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表　
证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪得　
到解散，这个病就可以好。〃若下之〃，如果误用下法，出现了什么情况　
呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。　
在伤寒论中，身重有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛　
的，我们在第6条曾经说到，〃风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多眠　
睡，鼻息必鼾〃，那是邪热壅滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉　
重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而我们这里，身重没有和那些阳　
热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是　
邪热壅滞气机，是什么呢，而是正气虚。　
我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才　
有轻巧的、灵活的活动。现在正气虚，什么气虚呢，从尺中脉微来看，　
微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，重重按的时候还是摸不　
到，为什么，微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉　
不到它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏　
动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就　
叫微脉。　
微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气　
虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，　
既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。　
以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现　
了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提示了　
阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热壅滞气机的身重，而是　
个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情况，
因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。　
这样一个证候，里虚又兼有表证，就不能够直接用辛温发汗，仲景这　
里，在这个条文里是说〃当自汗出乃解〃，在什么情况下这种里虚又兼有　
表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养，通过机体的康复能　
力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，　
表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表　
气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津　
液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的一种情况。这里所说的不可　
发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗　
出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪　
的方法来治疗。麻黄九禁，这9条原文我们就谈完了，这9条提示了一个什　
么样的精神，我们下次课再讲。　
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第16讲伤寒兼证（1）　
第16讲伤寒兼证（1）　
上节课的最后，我们讲到了麻黄九禁的最后一条，还没有给它作小结。　
所谓麻黄九禁是《伤寒论》中禁用辛温发汗的9条原文，我们把这9条原　
文，每一条用一个字来概括，这就是我们写在这里的，咽、淋、疮、　
衄、血、汗、寒，剩下的两条，我们分别用三个字来概括，尺脉迟和尺　
脉微。这里所说的〃咽〃，是咽喉干燥者不可发汗，这里所说的〃淋〃是淋　
家不可发汗，〃疮〃是疮家，〃衄〃是衄家，这里说的〃血〃是亡血家，所以　
的〃汗〃是汗家，自汗或者盗汗的人，这里所说的〃寒〃是胃中寒，中阳不　
足，这里所说的〃尺脉迟〃提示了阴血不足，而〃尺脉微〃提示了阳气不　
足。　
这9条原文提示了一个什么精神呢？我们在这归纳了这么两句话，从正气　
的角度来说，是阴阳气血俱不足，或者阴，或者阳，或者气，或者血，　
虚衰不足的，从邪气的角度来讲，或者是湿热，或者是毒热，或者是阴　
虚而热盛，虚热内盛的，都应该慎用，严格的说是禁用麻黄汤。　
我们这里推而广之，慎用或者禁用辛温发汗。为什么呢？因为辛味的药　
耗散人体的津液，辛味的药都比较燥，性燥，容易伤人体的阴液。　
温性的药都容易助里热，另外辛温发汗以后，汗出伤阳损液，容易损害　
人体的正气，所以有这两大类的情况，都应当禁用或者慎用辛温发汗。　
上次课我们除了讲了麻黄九禁之外，也谈到了麻黄汤的第二个适应证。　
第一个适应证，是典型的太阳伤寒表实证，我们是上上次课谈到的。　
我们上次课的开头呢，谈了麻黄汤的适应证，还有太阳与阳明合病，喘　
而胸满者，麻黄汤主之。我们谈到了太阳与阳明合病的阳明病，指的是　
阳明经脉被风寒邪气所伤，我们把它叫做阳明经表的证候。这个证候在　
《伤寒论》里头，没有一条原文，把它从头到尾讲得很清楚，所以后世
医家就不怎么重视它。《医宗金鉴》把《伤寒论》中散见于许多条文中　
的阳明经表的症状归纳为一个歌诀，上次课我写在这里，就是〃葛根浮长　
表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。〃这是阳　
明经脉受邪，阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的证候。这个证　
候在临床上持续的时间非常短暂，因为阳明是多气多血之经，邪入阳明　
经表之后，很容易循经入里化热，出现阳明热证，出现阳明实证。所以　
临床上阳明经表的证候，因为医生能够见到的非常少，持续的时间非常　
短，就不被后世医家所重视。在《伤寒论》的阳明病篇有描述，以后我　
们会提到的。　
当然治疗阳明经表的证候，有汗的可以用桂枝汤，无汗的用麻黄汤，主　
要是经气不利的可以用葛根汤，那是后面，我们讲阳明病的时候会提到　
的。在我们讲的〃太阳与阳