郝万山伤寒论讲稿共70讲-第40部分

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膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄，启闭发汗；轻用石膏，兼　
清里热，这是它的特点，治疗不汗出而烦躁。　
我们看大青龙汤方后这段话，〃上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，　
内诸药，去滓，取微似汗。〃即使这样大剂量的麻黄，也还是要求〃取微　
似汗〃，是发汗的一个基本要求。〃汗出多者，温粉扑之。〃如果出的汗太　
多的话，用温粉扑在身上止汗。　
温粉是什么东西？首先我们谈〃粉〃是什么东西。　
西汉刘熙有一本书叫《释名》，他怎么解释这个粉字呢？〃粉，分也，研　
米使分散也〃。这个粉字，本身就是米字多了一个分字，本身就是米字多　
了一个分字，就是把米研散了，分开了，这就叫粉，这就是粉字的意　
义。所以明朝的梅膺祚，著有一个《字汇》，他说，〃粉，米细末〃。但
是我研究《伤寒论》文字的时候，我从来不引晋朝以后的字书。一个汉　
代的著作，引后人的字书、工具书，那是不行的，你不能说《伤寒论》　
里的字怎么讲，我去查《新华字典》，那绝对是不准确的。所以我们，　
你看我过去引过《说文》，就是《说文解字》，是东汉许慎的，我引过　
《方言》，《方言》是西汉杨雄的，我这里引《释名》，是西汉刘熙　
的，都是引汉代或以前的字书，来解释张仲景的东西，不能引后世的。　
所以明代的梅膺祚的《字汇》，虽然解释得很好，〃粉，米细末〃，这是　
明代梅膺祚的《字汇》，但是我不以它为据，我以西汉刘熙的《释名》　
为依据，所以这个粉字就是米细末。我们再看看《说文解字》怎么说　
的，《说文解字》是东汉许慎的，他说〃粉，所以傅面者也。〃他写完这　
句话之后，我们确实感到了莫名其妙，〃傅〃和〃敷〃是一个意思，就是外　
敷的〃敷〃。粉，用之来敷面，往脸上抹，很容易我们读完这句话会这么　
理解。清代的段玉裁有一段注，〃小俆曰古敷面亦用米粉〃，这就清楚了　
用的是米粉。古代没有什么化妆品，为了漂亮拿米面往脸上抹，我们看　
完许慎的这句话，很容易这么理解，接着段玉裁引了小俆，就是宋朝初　
年的俆铉校《说文》，俆锴作传中的俆锴，叫小俆，段玉裁引的是小俆　
的话，说古敷面亦用米粉，这是小俆的话，段玉裁接着说了，〃许所云面　
者〃，许慎所说的面，〃凡外曰面〃，这我们就明白了，许慎说的敷面不是　
指的敷脸，面是指体表，就是说古代有这样的习惯，用米粉抹在体表起　
爽身止汗的作用，有这样的习惯，还有没有书证呢？有，《后汉书》和　
《三国志》都有〃华佗传〃，〃华佗传〃就有这样的话，说〃体有不适〃，身　
体有不舒服的时候，〃起作一禽之戏〃，华佗不是倡导〃五禽戏〃吗，身体　
不舒服，起作一禽之戏，〃怡而汗出〃，心情非常轻松的，非常愉快的出　
了汗，〃因以着粉〃，然后呢在他的身上抹一点米面，起爽身止汗的作　
用。所以这个粉没有别的，就是米粉，后面我们还会提到这个问题。为　
什么叫温粉呢？炒热的米粉。你想想，这是一个寒邪闭表，阳郁化热的　
证候，用了辛温发汗的药以后，出了大量的汗，你这时候怕出汗太多，　
古代又没有输液的技术，出汗太多，或伤阳、或耗液、或亡阴失水啊，　
那个时候怎么办呢，得止汗呢，汗出不止，古人就想到了用炒热的米粉　
敷在体表，把汗孔一堵，起到爽身止汗的作用，这是没有办法的一种办
法。为什么不用凉米粉，冰凉的米粉，本来是寒邪闭表，刚出了一身的　
热汗，冰凉的米粉一抹，冰凉的米粉就把余寒给闭住了，所以他用炒热　
的米粉，想的非常周到。　
接着往下看，〃一服汗者，停后服〃，只要吃了一次药就出了汗了，后面　
一定不要再吃了。〃若复服〃，如果要再吃的话，〃汗多亡阳〃，出汗太多　
就会亡阳，《伤寒论》的〃亡〃字就是伤的意思，和我们现在所说的在中　
医基础中学的〃亡阳〃的含义不一样。《伤寒论》中的〃亡〃，就是失的意　
思，亡羊补牢，就是把羊给丢了，这个亡阳，阳气的阳，就是指阳气的　
丢失，阳气的损失。所以阳气损伤以后，〃遂虚〃〃恶风〃，是表阳不足，　
温煦失司的表现。〃烦躁不得眠〃不是热扰心神所造成的，而是真阳虚　
衰，弱阳和盛阴勉强相争，争而不胜的一种表现。严格的说，这里的烦　
躁指的是肢体躁动不宁，这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争，因　
为人体的阳气虚了之后，阴寒自然就盛，弱阳勉强和阴寒相争，争而不　
胜，它战胜不阴寒邪气，争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们见　
到的那个休克前期的躁动，我们在座的有的在临床上干了好多年，休克　
前期，血压下降，人就会躁动不安，像肝昏迷早期的躁动，像肺心脑病　
昏迷的躁动，像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动，多属于阴盛则躁的　
范畴，甚至发展到撮空理线，循衣摸床。你问他在找什么，他不自知，　
不能回答你的问话。　
大青龙汤适应证的本证，是阳郁化热，郁热扰心，因烦而躁。因为他心　
烦才肢体躁动，他知道，而这种情况是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相　
争，争而不胜的时候，人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什么　
这么躁动，他不知道。他也不知道心烦，就是一种躁动。所以后人　
说，〃阴盛则躁，阳胜则烦〃，这里的阴和阳都是指的邪气，阳盛，阳热　
盛就烦。大青龙汤就是这样，阳热内盛，郁热扰心，因烦而躁。阴盛则　
躁是阳气衰亡了，阴寒邪气盛了，正邪相争，正不胜邪的时候，出现了　
这种肢体躁动不宁而不自知，这两种情况在临床上必须鉴别清楚。　
大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最　
强的一张方子，在临床上应用的时候，一定要得汗后止服，如果说出了　
一次汗，发现烧退了一点，过了一段时间以后呢，又出现了发热、烦
躁，即使这样，你也不要再用。如果再用，就会有不良的后果。　
不良的后果是什么？　
我们休息以后接着讲。　
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第17讲伤寒兼证（2）　
第17讲伤寒兼证（2）　
我们上次课的最后，谈到了大青龙汤这张方子是发汗力量最强的一张方　
子，一旦吃了第一次以后，如果已经出了汗了，即使病情有轻度的反复　
也不要再用。　
我们学校有一位老前辈，在好些年前就跟我说，你是讲《伤寒论》的，　
在讲《伤寒论》中的大青龙汤证的时候，一定要提醒大家只要出了一次　
汗了，就不要再给他用大青龙汤。他说他年轻的时候在南方行医。　
他的一个远房亲戚，发烧、身痛、胸闷、烦躁，请他去看病，他觉得这　
是一个典型的大青龙汤证，就开了一会大青龙汤，而且特别告诉他，吃　
完了出了汗就不要再吃了。这是上午看的病，下午，因为那时候个体行　
医总是要出诊嘛，出诊回来以后，路过那个亲戚的家门口，看到那个亲　
戚坐着藤椅，在房子外面乘凉，说你怎么样啊，烧退了没有？他说你了　
你的药真好，出了一大身汗，现在胸也不怎么闷了，心也不烦了，好像　
也不怎么发烧了，你放心吧。他说，那你就不要再吃第二次了，说我已　
经把药渣倒掉了，这是正午的事，到了半夜的时候，这个医生听到了急　
促的敲门声，把他吵醒了。开门一看，是那个病人的妻子，那个病人的　
妻子非常的惊慌，说你快去看看吧。怎么回事啊？他到了晚上又有点发　
烧，又有点心烦，特别可惜把那个药倒掉了。然后他非得让我拿着这个　
药方到镇上去抓药，我到那个药店抓药，那个药店的人说，你瞧，这不　
是上午王先生的方子，已经抓了吗，王先生只说一付，没有他的签字，　
那我不能给你抓药。那时候，药店是对病人负责，没有医生的签字，就　
不能再给它抓药，不像现在，想办法让你多抓。后来她没有办法，托一　
个亲戚走后门，到另外一个药店抓了一付药，回去煮上吃，吃完了就没　
有想到大汗淋漓不止，到现在手脚也凉了，眼睛也不睁了，话也不能说
了，快去看看。我们这位年轻的大夫，心里知道大事不好。那个时候大　
概是30年代，输液的技术传入中国没多久，他自己还不会，他自己的一　
个朋友是学西医的，会输液，赶快把那个朋友半夜又把他叫起来，两人　
一起带着输液瓶子，到病人家里。到那里一看，脉也摸不到了，然后输　
液，血管也全瘪了，亡阴脱水啊，血压下降啊，流体就没输进去。他们　
两个也不会静脉血管切开，那个时候也不知道静脉血管切开这个技术，　
病人就这样死掉了。所以我们这位老前辈就以这个例子告诉我，真正的　
是大青龙汤证，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反复，也不要再用　
大青龙汤。　
有一年夏天，北京太热，我就到外地一个非常凉快的地方，就是我们北　
京今年夏天都说是桑拿天的时候，我就是在那个地方，晚上还得盖被　
子，非常的凉快。那个地方在建桥，修桥就挖一个桥基，桥基挖得很深　
很大。没想到一下雨，桥基下灌满了水，工地管理不严，暑假小学生放　
假，好多孩子就在工地上玩，下了雨路特别滑，一个小孩就滑到坑里　
了，滑到坑里就给淹死了。所以那些修桥的工人，纷纷潜水捞这个孩　
子，其中有一个年轻的工人多次潜水，他潜水技术好，最终把这个孩子　
的尸体捞上来了。没想到这个工人到了夜里，就寒战，上牙咬下牙，全　
身颤慄，几个工人摁都摁不住，摁得那个床就颤，是他们给我说的，随　
后就烦躁，就发烧、烦躁，赶快送到县医院，送到县医院的时候，他都　
把胸抓破了。到县医院以后，县医院又不知道是怎么回事，这已经是后　
半夜的时候了，怎么来这么一个病人呢？年轻的工人都没有更多的文　
化，心里都有一种非常害怕的感觉，说白天的时候淹死一个小弟弟，这　
恐怕是小弟弟嫌路上寂寞，一定要拉大哥哥走，就给医生这么说，这些　
医生呢也给弄得很紧张，怎么这么烦躁，就给他输液，一输液他就拔　
掉、喊叫，就是这么一个状况。我就住在医院旁边的招待所里，那医院　
的院长和我很熟，也就是凌晨三点了，他把我叫起来，说北京来的大　
夫，你经历多、见得广，你看看是怎么回事。这时候发烧是40度左右，　
脉搏非常快，你摸脉他身上还在哆嗦，他们又给我复述了白天的情况，　
我心里觉得，这可能是一个大叶性肺炎的早期，这是一个典型的大青龙　
汤证，身上一点儿汗也没有，高热、胸闷、烦躁〃不汗出而烦躁，大青龙
汤主之。〃那是我用麻黄最多的一次，30克，好不容易逮住了这么一个症　
状，为什么不怕他出汗太多呀，他在医院里头，可以输液呀，你怕什　
么？我也不用准备炒热的米粉。我说你们现在准备输液啊，我给他弄这　
个方子。麻黄克，桂枝10克，其它药都是一般的量，石膏20克，很快熬　
好了药，熬了20多分钟吧，就给他喝上，我在旁边看他喝药，喝完药就　
拿热水来喝，因为那个药水很苦嘛，热水喝完了大半杯，脑袋就就开始　
冒汗，随后大汗淋漓，所以你看大青龙汤方后，它说没说温覆？〃取微似　
汗，汗出多者，温粉扑之。〃说没有说温覆，没有说，不用盖被子，汗就　
出来了。所以说经方用之得当，效如桴鼓，就是像鼓锤打一下就有声，　
覆杯而愈，杯子还没有扣下，汗就出来了，就不烦了，就能够躺在那儿　
了。我给那西医大夫说，赶快输液，马上扎上就输液了。这就安静下来　
了，接着输液，接着用抗菌素，这个肺炎要继续发展下去的话，肯定有　
肺实变的体征，就这样及时的治疗，截断了病程，这个人住了五、六天　
院就出院了。　
最后什么也没有诊断，如果不及时治疗的话，发展就肯定是大叶性肺　
炎，就是这样截断了病程。我们今天真正遇到这种证候的时候，你就可　
以用大青龙汤来治疗，并不是特别令人害怕的。　
我们现在接着看38条的后半条，我们刚才讲的是38条的前半条，讲了大　
青龙汤的临床应用。后半条，〃脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则　
厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。〃脉微，微我