郝万山伤寒论讲稿共70讲-第41部分

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青龙汤的临床应用。后半条，〃脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则　
厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。〃脉微，微我们已经提到了，〃微者，薄　
也。〃因为阳气虚，鼓动无力，脉搏搏动的幅度很弱，幅度很小，所以摸　
起来脉非常薄，就是我们上次提到的，轻轻摸的时候摸不到，稍稍的用　
力一按，把血管摁瘪了，它没有力量搏动，还是摸不着，所以这种微　
脉，在浮和沉之间仔细去琢磨，能够微微的摸到一点搏动。　
有一次，我在东直门医院急诊室，一个病人血压偏低，有休克的倾向，　
所以我就让实习的同学随时观察他的脉搏，我们有一个同学，不知道出　
去干什么去了，回来匆匆忙忙的一摸，没摸到，往下一按，还没有，他　
就大喊〃老师！没脉了！〃那个家属就〃腾〃的一下站起来，我也一下子就　
站起来了，没脉就没有血压了吗，我到跟前一摸，还是有。我说你在仔　
细摸。所以，这微脉，轻轻的一摸，摸不到就着急，一着急，往下一摁
还是摸不到，对年轻的孩子指学生，对急躁的大夫来说，会说这没有脉　
了，会喊出这样的话了。微脉就是这样子摸，在浮和沉之间仔细去琢磨　
它，用劲多了，把血管摁住了，他也摸不到，用力轻了，没有大的力　
量，脉搏没有大的搏动力量，还是摸不着，这是阳虚的一种表现。所以　
古人说〃微者，薄也。〃脉既微且弱，是真阳虚衰。汗出是阳不摄阴，阳　
气不能摄阴，恶风、怕冷，是表阳不足，温煦失司。　
这样的一组证候，为什么还要和大青龙汤的适应证的不汗出而烦躁相区　
别，那不是有天壤之别吗？怎么会误用大青龙汤呢？　
问题是，肾阳虚衰的证候，阴寒必内胜，弱阳勉强和阴寒相争，争而不　
胜的时候，会有躁烦，这叫阳虚则躁烦，一个肢体躁动不宁的人，很容　
易和寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰心、不汗出而烦躁的证候相混淆。　
我们上次说过，真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，但是争而不胜，在这　
种情况下，他就表现了肢体躁动不宁，不是因为心烦而躁动，而是机体　
的一种阳气和阴寒争而不胜的病理反应，这种躁动和阳盛的烦躁，在临　
床表面现象上相类似，所以在大青龙汤适应证的条文里头，要和阳虚的　
躁动不宁的证候相鉴别，这两个证候可是完全不一样，尽管一个有烦　
躁，一个有躁动，如果一个肾阳虚衰的躁动不宁的证候误用了大青龙　
汤，你想想会是什么结果，就会出汗太多，伤阳耗液，阴阳两伤，肌肉　
失温失养，那就出现了筋惕肉瞤，出现了四肢厥逆，肌肉跳动。四肢厥　
逆是真阳进一步虚衰造成的，肌肉跳动是肌肉失去了阴液的濡润，失去　
了阳气的温养所造成的，〃此为逆也〃，这就是非常错误的治疗，这就是　
38条所要讲的内容。对于39条来说，〃伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有　
轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。〃〃伤寒脉浮〃是邪在表，〃脉缓〃主湿　
邪，这个缓是中风的那个缓呢还是湿盛的那个缓呢，从后再的症状来　
看，〃身不疼，但重〃，是湿邪重的一种表现。这是湿郁肌表，为什么身　
重偶尔有轻的时候，这是湿邪欲向里的一种倾向，湿欲向里，体表没有　
湿了，身重可以减轻，但是湿邪没有持续入里，仍然在肌表，这是一个　
湿郁肌表的证候。湿郁肌表可以用发汗的方法来治疗，发汗为什么要用　
大青龙汤？　
那一定是湿郁肌表，阳郁化热，郁热扰心，有烦躁。不过这个条文里面
在，没有直接把烦躁点出来，但是他又说了什么呢？〃无少阴证者〃，让　
你和少阴病相鉴别。为什么要和少阴病相鉴别，我们刚才说了少阴病有　
躁烦，少阴真阳虚衰，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，可以有　
躁烦。少阴病有躁烦，这里讲的有湿郁肌表，要和它鉴别的话，言外之　
意它的适应证应当是有不汗出而烦躁，不汗出是湿郁肌表造成的，烦躁　
是阳郁化热、郁热扰心所造成的。所以伤寒界的前辈经常说，读《伤寒　
论》的时候，要于无字句处读之。这里并没有说烦躁，但是它提出了和　
少阴病相鉴别，那就提示主证一定有烦躁，而且是不汗出而烦躁，只不　
过这个不汗出是湿郁肌表所造成的，用大青龙汤发之。　
这就是大青龙汤的第二个适应证。　
当然对39条的解释，注家认识也不一样，我的解释作为一家之言，供大　
家参考。　
伤寒兼证的第三个方证，是小青龙汤证。小青龙汤适应证的原文，见于　
第40条，第41条。　
打开讲义36页，看原文第40条，〃伤寒表不解，心下有水气，〃这是这一　
条病机所在。〃伤寒表不解〃是指的有寒邪闭表，〃心下有水气〃是指心下　
胃脘部平素就有水饮邪气内留。这一条开头两句话，就是基本病机所　
在，外有表寒，内有水饮。底下有三个主证，〃干呕、发热而渴〃，最　
后〃或喘〃，这是三个主证。干呕是水邪犯胃，胃气上逆所造成的，这是　
它的第一个主证，里有水邪犯胃，胃气上逆；发热是外有表邪所造成　
的，这是第二个主证；渴，或喘，是小青龙汤适应证中的最最主要的主　
证，其病机，是外寒引动内饮，内外合邪，内外合邪这种话是注家经常　
说的话，就是内里的邪气和外来的邪气相合，内里是水邪，外来的是寒　
邪，合起来就是水寒，水寒射肺都是用的传统的注家的语言，水寒射肺　
就导致肺失宣降而出现了咳喘，我们在临床上，遇到的咳喘的病人，怎　
么判断这个咳喘是水寒射肺、痰热阻肺、邪热壅肺、风寒闭肺？我们常　
常以观察痰来判断，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰，　
吐到痰盂里以后全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里几乎全是　
水，所以不论是在病房，还是在家里，医生都要观察痰，看他的痰是黄　
痰还是白痰，如果看到的是半桶水样物，上面有泡沫，问病人痰盂里原
来有水吗，他说原来就是一点点水，又问这些痰是多少时间吐的呢，就　
是一早晨，看到这样的痰，就可以判断是寒饮射肺，水寒射肺的一种现　
象。　
这是从观察痰来说符合这样特征的是水寒射肺，为什么要特别强调大量　
的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有时候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐　
的那个白色泡沫痰，量特别少，甚至就是嘴里有点儿白色泡沫，吐不出　
来，即使能够吐出来，落地就蒸发，吐到痰盂里，一看没了，挥发得很　
快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成　
了大量水的，这是水寒射肺、寒饮犯肺的一种表现，从望诊的角度来　
说，这种病人常常可以面部庞肿，特别是眼睑浮肿，脸上虚庞，看到这　
种情况我们可以把它叫做水气。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就发作，吐大　
量的白色泡沫痰，一进屋坐下，眼睛肿得就剩下一条缝了，脸上是庞肿　
的状态，这是水气盛的一种表现。有的病人面色黧黑，就是黑黄黑黄的　
一种颜色，这属于水色，在五行中颜色是分属于五行的，这是大家都知　
道的，当我们看到这种颜色的时候，提示了这个人体内水邪盛，水气　
盛，有的人可以看到面部色素增多，脸上一块一块的都是色素，或者叫　
做色素沉着，我们可以叫做水斑。碰到上述情况的任何一种，我们都可　
以把它当作水饮内盛的望诊依据之一。而这种病，遇到寒冷，遇到感冒　
就发作，我们就可以基本断定这是一个寒饮射肺的病变。　
这是它的三个主证。由于水饮邪气是变动不居的，水是流的，所以体内　
有水邪，就随着人体三焦气机的升降出入而随处为患，因此小青龙汤的　
适应证里除了干呕，发热而喘这三个主证之外，常常因为水邪所到的地　
方而出现许多或见证。或见证就是有的人可能见到这个症状，有的人可　
能见到那个症状。〃或渴〃这是因为水饮内停，津液不化，不能把水液正　
常的代谢为津液，所以就津液不足，就有口渴。〃或利〃，这是水寒邪气　
浸渍肠道，就会出现下利。〃或噎〃这是水寒邪气阻滞胸中气机，噎是病　
人的一个自觉症状，感到胸部滞塞不利的一种表现，这是水寒邪气阻滞　
胸中气机所致。或小便不利，少腹满，这是水邪下流膀胱，导致膀胱气　
化的失司，膀胱气化的不利就出现了小便不利，小便少，出现了少腹　
满。这样的一个证候，归纳它的病机就是开关那两句话，外有表寒，内
有水饮，治疗用小青龙汤外散表寒，内散水饮。　
小青龙汤这张方子在药物组成上，我们要特别注意，有三个药的联合应　
用，这三个药就是干姜、细辛、五味子，这三个药联合应用，细辛是散　
的，五味子是收的，干姜是温化胸中寒饮的。对于肺家有寒饮的咳喘，　
仲景经常用到它。我们用小青龙汤的时候要注意这三个药的联合应用，　
肺本来有宣发和肃降的功能，宣发是一种散的运动，肃降是一种收和降　
的运动，肃就是收，和宣是相对应的，在用药上用散的细辛，用收的五　
味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本，所　
以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们在　
学经方的时候，应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、　
桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛　
肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么？常吃容易伤阴，容易　
动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上2付、3付或　
者5付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。但是体内的寒饮之邪不是　
用了三、四付药以后就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应当继　
续用什么方子来治疗呢，应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以茯　
苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣　
甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙汤　
不能用得太多，不能一开就给病人开14付。我们临床上有的人，不太注　
意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄就　
不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动血　
的问题，这是在用小青龙汤的时候要注意的问题。　
小青龙汤方后，根据或见证的不同进行了加减，这些加减我们在课堂上　
不详细的讲，因为作为一个本科生来说，应当有一定的自学能力，大家　
要把小青龙汤方后根据或见证的不同进行适当加减的这一小段话仔细看　
看，进一步了解和熟悉张仲景怎样灵活加减使用小青龙汤的技巧。　
以上我们在太阳病篇一共讲了几个发汗的方子，麻黄汤、桂枝汤、葛根　
汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了五个发汗的方子，这五个发汗的方子都　
有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。　
比如麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点；桂枝
汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用；而葛根汤在发表之中兼有升津　
舒经的效果，升是升起来的升，升津液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒　
经。这是葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果；大青龙汤在发表之中　
兼有清热除烦的作用；小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。　
这是这5个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外大青龙汤　
和小青龙汤是对偶统一的一对方子，都以青龙来命名。　
大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火；小青　
龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒，里有　
水。　
水和火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名，大青龙汤治疗外有寒　
里有火，小青龙汤治疗外有寒里有水，水火是相对的。　
但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭，用　
大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤；而小青龙汤　
就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。　
我们学完这一段，既应当注意5个发汗方之间的同中有异，也要注意大小　
青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。　
小青龙汤的适应证还有一条，41条〃伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热　
不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。〃小青龙汤主之这　
句话应当接在〃发热不渴〃的后面，这就是我们几次遇到的特殊的现象，　
张仲景总是把方子名放在