郝万山伤寒论讲稿共70讲-第45部分

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是邪入膀胱，膀胱气化不利的表现，邪入膀胱，膀胱气化不利，排除废　
水的功能发生了障碍，所以出现了小便不利，小便少，就是尿少。微
热，是表邪未解，消渴，这里所说的消渴，是指的口渴，多饮，饮不解　
渴的症状，消耗了大量的水，口渴还不能缓解，所以把它叫消渴病。　
后世有一个消渴病，我们今天笼统地说它是指糖尿病，严格的说，消渴　
病，除了糖尿病以外，尿崩证也可以归属于消渴病的范畴，神经性多饮　
多尿病也可以归属于消渴病的范畴，所以消渴病的范围比较广泛。　
但是我们这里说的消渴它是一个症状，这个症状的特征是口渴，多饮，　
饮不解渴，消耗了大量的水，而口渴仍然不解，是指的这么一个症状，　
这个症状的病机，在这里是什么呢？他是膀胱气化不利，津液不能化　
生，同时津液不能输布上承，这就使我们回忆起，我们在讲太阴概说的　
时候，讲到膀胱功能的时候，我们谈到膀胱有司气化的作用，膀胱司气　
化它主要表现在，在生理功能上表现在两个方面，一个是在肾阳的温煦　
作用下通过气化化生太阳的阳气，这个阳气通过三焦和太阳膀胱经脉向　
体表输布，输布到体表以后起到温养体表，管理汗孔开合调节体温和防　
御外邪的作用，所以体表的阳气是太阳所敷布的，是太阳所主管的，所　
以我们说太阳主表，外来的风寒邪气伤了太阳的表阳，我们把它叫做太　
阳病，确切地说把它叫做太阳表证。　
前面这一段，我们把太阳表证的症状都已经讲完了，现在我们讲到了太　
阳膀胱府的气化功能的第二个方面，一个是排除废水，一个是化生津　
液，使津液敷布上乘，而膀胱腑证、太阳蓄水证正是膀胱的气化功能失　
司，在水液代谢方面失调的一组证候。小便不利是气化功能失司，废水　
排除发生了障碍的表现，消渴是膀胱气化失司津液不能化生，津液不能　
敷布上承的一种表现，治疗用五苓散外舒内利，表里两解，外疏是疏解　
表邪，疏解表邪，外疏内利，表里两解，看这个方子大家是非常熟悉　
的，〃猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半　
两〃，半两是多少，半两是十二铢，从剂量比例来看，这个泽泻一两六铢　
就是我们都把它换算成铢，就是三十铢，所以泽泻最大量是三十，猪苓　
是十八，白朮是十八，茯苓是十八，桂枝是十二，所以泽泻量最多，桂　
枝量最少，其它三个药剂量居中，上五味，捣为散，以白饮和，白是什　
么？　
你查《周礼》，它有注，说〃稻曰白〃，在汉代，人们一说白，在一般情
况下，就是指的稻米，白饮就是稻米汤。　
实际上我们做米饭的时候，大的食堂，他做米饭先把大米放在锅里煮一　
煮，煮到七成还是六成熟的时候，把大米捞出来放到笼屉上再蒸，这种　
米是比较松散的，然后再卖饭的时候非常好舀，大的食堂都这把做，我　
们家里当然不这样做了，所以把大米煮到七八成熟之后往后一捞，剩的　
这个米汤就叫白米汤，这就叫白饮。我们今天实际上就用白米粥的那个　
清汤就可以了。　
用白饮和服方寸匕，所谓方寸匕，我们刚才说过了，是边长一寸的正方　
形的小药勺，这个药勺是平的，边长一寸的正方形的小药勺，它没有深　
度，它就是个平的，这个是一寸，一寸是2。3厘米，取这个五苓散，取起　
来晃一晃不再掉了，就这么多，这个五苓散为什么要用白饮和服？　
有的注家说为了保胃气，和桂枝汤方后喝热粥的意义是一样的，实际上　
这么一点米汤你说能保多少胃气，主要的目的是把干燥的药材调成糊状　
以后便于吞服，大家要是不信的化，比如说这个干燥的药散你放到嘴里　
头再拿杯子喝水，你送不下去，你别说拿药散，你回去拿奶粉，你放到　
嘴里头，然后你拿杯子放到嘴里送一送看一看，所以这种干燥的散剂直　
接放到嘴里头是很难拿水冲服的，只有调成糊状才便于吞咽，因此说这　
里用白饮和服方寸匕主要的目的是便于吞咽，一天吃三次，你看，日三　
服，多饮暖水，汗出愈，吃了五苓散以后，要多喝一些热水，五苓散既　
有发汗的作用，又有利尿的效果，所以外疏内利，表里两解，〃如法将　
息〃，象桂枝汤方后所说的那样来调养。　
五苓散这张方子，在临床上是是一个促进膀胱气化利尿的一个很好的方　
子，我们也是经常用到的。　
五苓散方证下面还有若干条文，我们没有谈完，等谈完以后我们在给这　
个方证做小节。　
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第20讲太阳蓄水证（2）　
第20讲太阳蓄水证（2）　
太阳蓄水证概说大家好，我们接着上次课，来谈五苓散的适应证，也就　
是太阳蓄水证的原文。　
我们现在打开讲义第66页，看原文的第72条，〃发汗已，脉浮数，烦渴　
者，五苓散主之〃。这是太阳表证，发汗后，也许是汗不得法，余邪未　
尽，导致了邪气循经入里，影响了膀胱的气化，膀胱气化不利，津液不　
能输布上承，因此出现了烦渴。因为它口渴，上面津液缺乏，所以它就　
相应的就出现了心烦，同时脉浮而数，这是表邪没有完全解除的表现，　
外有表邪，内有蓄水，因此用五苓散来治疗。　
下面看第74条，〃中风发热，六七日不解而烦〃。太阳中风证有发热，到　
了六七天没有好，出现了心烦这样的里证，〃有表里证〃。表证就是太阳　
表证，它的临床表现有前面的发热。里证呢？除了刚才提到的烦之外，　
还有〃渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆〃。之所以有渴欲饮水的这种里　
证，是因为膀胱气化不利，津液不能化生，津液不能输布上承。口渴就　
要喝水，但是这里有个什么特点呢？喝完水就吐水，仲景把这个证候叫　
作〃水逆〃。　
命名它为水逆，从病机来说，是水邪上逆，因为下窍不利小便少，水邪　
上逆，使胃气上逆，结果导致了渴欲饮水，水入则吐。这个证候是因为　
水结所引起的，因此把它叫作水逆。　
另外，从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭。　
正因为它是喝水吐水，所以从症状来说，也把它叫作水逆。这是五苓散　
证水邪上逆的时候，可以出现的一个临床表现，可以出现的一个症状。　
外有表邪，内有蓄水，所以治疗用五苓散，外疏内利，这也是非常好理　
解的。　
下面看73条和127条。73条说〃伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴　
者，茯苓甘草汤主之〃。127条说，〃太阳病，小便利者，以饮水多，必心　
下悸，小便少者，必苦里急也〃。这两条原文，如果我们不通读《伤寒　
论》不了解茯苓甘草汤证的话，就不知道它这是怎么回事。什么汗出而　
渴的用五苓散，不渴的用茯苓甘草汤，什么小便利的是喝水多，心下　
悸，小便少的是苦里急。所以不大容易理解。　
为了使大家能够很好的理解这两条原文，我们再引进一个新的病证，叫　
作胃虚水停证。这具胃虚水停证，是由于胃气虚，水停胃中，这是它的　
病机。它的成因是饮水过多，饮水过多所造成的。在什么情况下，饮水　
过多呢？是在患太阳表证期间。我们说人得了表证，得了感冒，适当多　
喝一些水，利于体内毒素的排泄，这是有好处的。但是什么东西都不能　
过头。本来得了太阳表证以后，正气抗邪于表，里气就相对的不足。　
这个时候，如果饮水太多，胃不能够很好地受纳和转输的话，就可能导　
致水停胃脘，成因就是这样。这也是127条所说，〃太阳病，小便利者，　
以饮水多，必心下悸〃。这是喝水太多所造成的。它的主证是什么？　
一个是心下悸，这是水停胃脘以后，水停胃中以后，胃阳，胃中的阳　
气，和水邪相搏的一种表现。胃脘部悸动不宁。　
我曾经遇到过这种病人，她就主诉她的胃这个地方跳，实际上呢，和心　
的跳动节律是一样的，是腹主动脉的搏动，或是心搏的传导。可是平常　
情况下，她就没有这个感觉，当她胃中有停水的时候，她就有这个感　
觉。我觉得好象是，胃中有水液潴留以后，它对腹主动脉的搏动对心脏　
的搏动，传导的敏感性增强的一种表现，但是谁也没有这么说过，我这　
么说只是供大家参考。这就是心下悸，我们在传统上解释，是胃阳和水　
邪相搏的一种表现。另外，这个病人常常有主诉，说：〃大夫，我这个胃　
啊，好象是塑料口袋中装着半口袋水，我走路的时候一颠动，胃里咣当　
咣当响，坐汽车的时候，我要是坐在汽车的后面，汽车过一个坎儿，一　
咕隆（颠簸一下），我胃里也咣当咣当〃。这就象我们刚吃了饭，喝了好　
多好多汤有时候下个台阶，胃里咣当咣当，我们正常的人呢，很快这种　
声音就消失了，而这种病人呢，胃脘部常常有振水声。我们就把这种咣　
当咣当响，如囊裹水的这种症状，叫上腹部有振水声。　
水停胃脘，水阻中阳，还可以出现手足厥冷。心下悸是一个症状，手足　
厥冷又是一个症状。造成水足厥冷的病机是水阻中阳，使阳气不能外　
达。下焦蓄水是停水，中焦蓄水也是停水。因此，张仲景就要把中焦停　
水和下焦停水相鉴别。我们把鉴别写在这儿。和下焦蓄水相鉴别的话，　
第一个是口不渴，这是中焦停水的一个表现。它为什么口不渴呢，它没　
有影响到膀胱的气化机能，膀胱仍然可以气化，仍然可以使津液输布上　
承，所以它口不渴。而这种病人不仅口不渴，他常常因为胃里有水，他　
不敢喝水。说大夫啊，我喝了以后，胃里头更胀得厉害，胃里头水就更　
多了，他不敢喝水。所以〃口不渴〃在这里，是鉴别水停下焦，还是水停　
中焦的一个鉴别诊断。鉴别症状还有一个〃小便利〃，这个小便利就是小　
便正常，并不是小便清长。因为水停中焦胃脘，它也没有影响到膀胱的　
气化机能，膀胱气化机能是正常的，所以体内代谢的废水的排除功能是　
正常的，因此小便也是正常的。　
这样的一个证候，用什么方子来治疗呢，用茯苓甘草汤。现在我们看茯　
苓甘草汤的药物组成，茯苓甘草汤，有温中化饮，通阳利水的功效。　
它的药物组成就在第67页，有苓、桂、姜、甘四个药。苓桂姜甘汤有温　
胃化饮的功效，其中生姜用量，是这个方子里头最多的。生姜是一个温　
胃的，化饮的，消水的药。后世呢，五皮饮里头，有生姜皮，有姜皮。　
今天，我们的药房生姜和姜皮，都不分开了。生姜在这里，用它的作用　
主要是温胃化饮消水，桂枝和甘草相配，是辛甘化阳的，主要是温通心　
阳。因为心阳不足的时候，可以导致水邪的内生。茯苓这个药健脾利　
水，这是大家都知道的，而茯苓和桂枝相配，可以畅达三焦，促进气　
化，畅三焦，促气化，增强利水的功效。茯苓甘草汤由苓、桂、姜、甘　
组成，它是苓桂剂，这一群方子里头的一个方。苓桂剂我们下面讲水气　
病的时候，会专门提到，到时候我们会和苓桂姜甘汤相联系、相鉴别。　
现在，我们再读73条和127条，看看能不能读懂，〃伤寒，汗出而渴者〃，　
汗出是外有中风，风邪袭表，口渴是里有蓄水，膀胱气化不利，津液不　
能输布上承。〃五苓散主之〃，当然要用五苓散了，这是讲的下焦停　
水。〃不渴者，茯苓甘草汤主之〃，那是指的如果水停胃脘的话，就不会　
见到口渴，寻就用苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤来治疗，现在我们读
这条原文就读懂了。　
127条，〃太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸〃。在串太阳表证期　
间，喝水太多，来不及气化，如果体内是胃气平时就虚，在患太阳表证　
的时候正气抗邪于表，胃气更虚，喝水太多，就可能水停在中焦，造成　
了水停胃脘、水停中焦的证候。如果在患太阳表证期间，膀胱气化的机　
能比较低下，喝水太多，就可能造成水停膀胱的表现。所以这里的饮水　
多，既是中焦停水的成因，也是膀胱蓄水的成因之一。如果属于小便利　
的，那是中焦停水，而不是下焦停水，所以必心下悸。因为是中焦停　
水，胃阳和水邪相搏，所以就会出现心下悸动不宁。如果是小便少的，　
那就是患太阳表证期间喝水太多，导致了膀胱