郝万山伤寒论讲稿共70讲-第47部分

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话，是泻热为主呢，还是化瘀为主？泻热为主。因此在治法上应当是泻　
热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化　
瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。　
我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，这　
就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。这三个方子，哪个是泻热为主　
的，哪个是能便为主的，哪个是既泻热又通便的。毫无疑问，大家都会　
回答，大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和小　
承气汤。调胃承气汤是由大黄，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大　
黄，枳实。厚朴所组成的。都是三个药，哪个方子以泻热为主？调胃承　
气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了。在《伤寒论》中桃核承　
气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用哪个方子做底方呢？当然用调胃承　
气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。后面在阳明病篇，我们会提到　
一个麻子仁丸，麻子仁丸，我们在方剂中也学过。麻子仁丸是干什么用　
的呢？是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的。用麻子仁丸，主要的目　
的在于通便。大家还能记得吗。这样的话，我们按照道理来推测，麻子　
仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤为底方？当然是　
以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是〃二仁一勺小承　
气〃。两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏　
仁，〃一勺〃是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲　
景桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便为主，　
用小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便　
要用小承气。　
桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂枝在　
这里是干什么的，桂枝是温通的，它开血热之凝结。一般来说，要想开　
结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气的功　
能，后世医家把它叫作〃开结气〃。证候虽然是一派的血热互结的临床表　
现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通的、　
通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于血热　
凝结的开达，所以后世医家把它叫作〃开结气〃。　
桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热为主的，用于　
太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的方　
子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太阳　
蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。　
我们休息一会儿以后，就讲一讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病　
例。　
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麒麟星　
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第21讲太阳蓄血证（1）　
第21讲太阳蓄血证（1）　
上节课谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候，桃核承气汤　
证候。对太阳蓄血证来说，我们不妨作一下回忆，它的成因可以是太阳　
表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，也可以是在患太阳表证期间，　
饮水过多。因为在患太阳表证期间，膀胱气化机能比较低下，饮水过　
多，膀胱来不及气化水停下焦，反过来又影响了膀胱的气化，这两种成　
因都可以导致膀胱气化不利。气化不利就会使废水排除不利，出现小便　
不利，小便少；膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能输布上承，　
所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证　
候。　
上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，就可　
以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的症状，后世医家叫它水痞。下窍不　
利，水邪上逆，使胃失和降，出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景　
把它叫做水逆。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，出现少腹部苦里急　
的这种特征。除此之外，还应当见有脉浮或脉浮数，身微热的这样的表　
证，这个证侯属于外有表邪，内有蓄水，治疗用五苓散。外疏内利，表　
里两解。五苓散这张方子，既可以发汗，又可以利尿，而且是以利尿为　
主，所以说它是外疏内利、开鬼门、洁净府、表里同治的一张方子。　
太阳腑证的第二类是血分的证候，是太阳表邪不解，邪气入里化热。　
是邪气入里化热呢，还是化热入里，历代医家就有两种不同的说法，特　
别是搞温病的人，他就习惯说是化热入里，说在表的寒邪先化热了才入　
里；而讲伤寒的人呢，常常习惯说在表的寒邪入里了以后，里有阳热，　
里有阳气，然后从阳化热，所以是讲入里化热。　
我们按照传统的习惯还是讲表邪入里化热和血结于下焦，这就形成了太
阳蓄血证。　
我们上次课的最后，讲到了太阳蓄血证的第一个证候，血热初结，热势　
重而且热势急，瘀血刚刚开始形成。它的临床表现：一个是精神症状，　
其人如狂，这是因为血分瘀热循经上扰心神，使心主神志的功能失调所　
做造成的；另外一个症状是少腹急结，这是由于瘀热结于少腹、瘀热结　
于下焦，使下腹部的气滞血结所造成的。应当说，太阳膀胱蓄血证的第　
一个征候就这么两个主证。既然是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚　
开始形成，所以在治疗上用桃核承气汤，泻热为主，兼以化瘀。桃核承　
气汤这张方子是以调胃承气汤作底方，以泻热为主，加桃仁活血化瘀，　
加桂枝来开结气，在一派寒凉的药物中用一个温通的药，很有画龙点睛　
的作用。　
太阳蓄血证在临床上，在外感热病的病程中到底属于一个什么证候？有　
的人利用双盲这种临床观察方法，就是说，一个外感病，一个传染病，　
比方说流行性出血热的病人，在他出现精神狂躁，少腹急迫不适这种症　
状的时候，西医认为这是泌尿系统的微循环发生了问题，老中医大夫认　
为是太阳蓄血证。而中医大夫、西医大夫之间并不沟通，然后中医大夫　
用上桃核承气汤或者用上抵当汤以后，精神症状得到了改善，少腹部的　
症状得到了缓解，中医大夫说，太阳蓄血证的病证缓解了。西医大夫发　
现用上中药以后，泌尿系统的微循环障碍得到缓解了。　
所以有的人就认为，《伤寒论》中所描述的太阳蓄血证，很可能就是在　
外感热病的病程中，由于细菌和病毒毒素的刺激，导致了泌尿系统的微　
循环的障碍，它并没有影响肾脏的功能，而是泌尿系统的微循环的障　
碍，因此他有特别不舒服的感觉。　
桃核承气汤在临床上经常用。在20多年前，有一个22岁的女孩儿，她的　
母亲带着她来找我看病。她是什么病呢？每到月经期，她就烦躁不宁，　
甚至不能够在家里头呆着。不能控制自己的情绪，找我看病的时候她22　
岁。我说你这个病多长时间了？她说她14岁来的月经，从第一次来月经　
她就心烦意乱，急躁，以后每次月经前就坐卧不宁，然后来月经期间，　
她就不能控制自己的情绪，或者大吵大闹，或者乱跑乱跳，甚至光着脚　
丫马路上去跑这些情况都有的。我说，你月经一过和正常人一样吗？她
说一样，能够上学，能够工作。我说，那医院给你诊断什么病呀？　
怎么治疗呀？她说北京市所有看精神病的医院我都去了，除了电休克我　
没用过以外，抗精神分裂证的这些药我都用过了，就是没有什么疗效。　
我说那你的月经准不准？她说我的月经不准。就是说，或来或不来，不　
定期。我说那你能不能知道什么时候来月经？她说我能知道，我只要心　
烦意乱，大便干燥，嘴里头不是味儿，我就知道快来月经了，我也知道　
我的病就快犯了。我说那你这个病西医怎么诊断的？她说西医医院把我　
诊断为周期性精神性分裂证。大家知道，精神分裂证这个病是很不好治　
的，一旦诊断为精神分裂证的话，这个人就意味着她的一生不能像我们　
正常人一样，来过一个普通人的生活。它常常遗留有社会能力的缺损。　
我对精神性分裂证这种病，也是感到非常非常头痛的。我说我治精神病　
应当没有更多的经验，20几年前我没有更多的经验啊，我想先从给你调　
月经开始，我说你的月经血块多不多？她说多。来之前有什么表现呢？　
来之前就肚子痛，腰痛，来的时候月经也不畅快，心烦意乱，心烦气　
噪，然后大便干燥。她说嘴里头不是味儿。我仔细问她，就是一种口苦　
的感觉。我说这样，你来月经之前，有这个正症状之前，你就吃我3付　
药。　
开的什么方，桃核承气汤。因为她大便有干燥，（所以用）桃核承气　
汤，就吃3付药。如果说3付药（服到）第2付药月经来了，月经来的第一　
天，你还可以把这付药（第3付药）吃完。如果说吃了3付药，月经还没　
来，或者将要来了，你就再抓1付，一直吃到月经来的那一天为止。药没　
有吃完，月经来的那一天，药还可以吃。第二天以后就不要再吃了。　
好，第一个月经周期抓了3付药，吃了3付的第二天，她说药没了，没想　
到第二天月经就来了，吃这个药的时候大便特别通。头一天她的药吃完　
了，她大便一天就泻了3、4次，然后第二天呢2、3次，第三天呢1、2　
次，她就觉得那一次来月经之前的心烦、躁狂这些症状就比过去要好多　
了，能够自己控制自己。月经过后，这一个周期就算是没有大发作。下　
一个周期她感到快要来的时候，又开始吃药，也是吃了3付，症状比第一　
个周期就更轻。治疗三个周期后，她基本觉得就不怎么发作了。但是月　
经过后，，她觉得特别特别累，她又找我去了，我按照你的嘱托连着吃
了3个周期，确实这个精神症状控制住了，但是我月经过后，就是比过去　
要累多了，特别特别的累。我想这可能是活血化瘀药、泄热药，再加上　
月经前用的这些药，再加上月经过后气血不足所造成的，然后呢，月经　
过后我就给她用了一些养血的、益气的、化痰的药，为什么要化痰，因　
为怪病多由痰作祟。这样化痰的和调和脾胃的方子，也吃上一个星期，　
吃上一个星期就不再吃了。这样的话，在月经之前用桃核承气汤，在月　
经之后用养血、调气、化痰、调补脾胃的方子，一共治了大概是6个周　
期，半年多，从此，她这个周期性精神分裂证的症状就缓解了，西药也　
再没用。1977年，我们恢复高考，她考到经贸大学，对外经济贸易大　
学，入学的考分是很高的，说明她当时的智力发育很好。　
因为她有这个病，所以她结婚很晚，后来她结婚的时候，就把我请到她　
的婚礼上，我就特别留意观察她的说话、行动，还有没有如狂的这种表　
现，我发现她在婚礼上彬彬有礼，做什么事情都恰如其分，我就偷偷地　
对她说，你过去的那些表现现在完全没有了。她说，郝大夫，在这个场　
合知道我过去的人，只有您一个人，您千万给我保密。你想想得过精神　
分裂证的人，再要找对象，再要结婚的话，人家心里总是有所顾忌的，　
我说我会给你保密的。后来她生了一个儿子，这个儿子今年十四、五岁　
吧，这个人在美国的一家公司工作。那边的工作压力很大，这么多年来　
她也没有复发过，月经现在也是正常的。所以我们用桃核承气汤来治疗　
痛经，来治疗妇女经期的经期的精神躁狂，是有很好的疗效的。　
我们过去的一个学生，吃饭的时侯别的同学跟他开玩笑，他就笑起来　
了，这么一笑他就感到胃特别痛，端着饭碗就在食堂里蹲下了，大家就　
说他，你怎么回事？刚才有说有笑的，你现在装什么蒜呢？过了一会儿　
仔细一看，不对头，他的脸色苍白，大汗珠子也冒下来了，大家赶紧就　
架着他到急诊室，到急诊室以后呢，就是肚子痛，大家也诊断不了什么　
病，内科大夫、外科大夫都在作诊断，那就观察吧，过了几个小时以　
后，发现肚子痛得更加厉害了，而且腹部压痛、反跳痛、肌紧张似乎都　
存在。这是怎么回事呢？这是什么地方出了什么问题了呢？说就是吃饭　
时这么一笑，平常又没有胃病的历史。去了一个外科医生，给他按压肚　
子，满肚