郝万山伤寒论讲稿共70讲-第48部分

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时这么一笑，平常又没有胃病的历史。去了一个外科医生，给他按压肚　
子，满肚子都痛，然后从肚脐上划了一条横线说，上面痛得厉害还是下
面痛得厉害？他想了想，他说好像是下面痛的厉害，然后又划了一条竖　
线，左边痛得厉害还是右边痛得厉害？他说你再按一按，好像是右边痛　
得厉害。那外科大夫就认为是阑尾穿孔。好，就在手术室里把肚子打开　
了，打开一看阑尾好好的，但有腹腔有渗出物，而且腹腔还有不少血　
液，这肯定是有什么地方穿孔，而且穿孔处还有小血管的断裂，那这个　
穿孔在哪儿啊？这个刀口太小了，就挨着往上找吧，就挨着扩充，那个　
时候的手术也很落后，这也是几十年前，后来发现是胃的穿孔。穿孔那　
个地方，原来有个胃的溃疡，穿孔那个地方有小血管的断裂，所以腹腔　
也有血，消化道里也有血。当然这个手术是很简单的问题，把胃给做了　
修补。　
因为他当时做手术做的腰麻，后来发现不是阑尾穿孔，又加强了麻醉，　
麻醉可能有点过头，所以这个胃肠蠕动，它排气也排得慢，胃肠蠕动也　
慢，手术之后的一个星期排了气就一直没有大便，手术刀口愈合得不　
错，这个腹膜炎的体征也消失得不错，一个星期以后，线也拆了，到了　
晚上这个学生狂躁，睡不着觉，骂老师。因为他是我们学院的学生呀，　
外科大夫就是他老师，你们是什么外科大夫，诊断不清楚，我明明是胃　
的穿孔，你们从这儿开始拉，如果我上面会有问题的话，会不会从下面　
一直拉到上头？就是晚上狂躁不宁，就骂大夫，突然他就骂我，郝万山　
给我讲《伤寒论》的时候，还是和我不错，我做了这么大的手术，不知　
道他知道不知道，他也不来看我。同学一听他提我的名字，第二天就跑　
到学校，那个时候电话也不方便，就找我来了，说我们班谁做了一个手　
术，他晚上骂人的时候他还骂您呢，我说怎么骂我？他说我不去看他，　
我说我不知道呀。那我就去看看他吧，西医大夫怎么办呢？知道这是怎　
么回事啊？知道他是在穿孔以后有一些出血，这些血液在肠道里瘀积　
着，再加上在手术过程中由于麻醉，这些东西都没有排出体外，这些血　
液分解以后，产生大量的氨进入血液循环，氨对大脑的刺激，导致了他　
的这种精神的狂躁，他们就用什么新霉素。那个时候不像现在，有这么　
多的抗菌素，用新霉素来抑制肠道的细菌，也没有管用。灌肠解下来几　
个粪球，也没有怎么管用，在小肠内瘀积的那些东西，用灌肠的方法是　
排不出来的。我去看了之后，白天他很清楚，哎呦，郝老师，怎么劳动
您的大驾啊。我说你白天还是人，晚上就骂人，他说他没骂人，然后学　
生说，那你昨天晚上骂郝老师，他说那我也不知道。他知道不知道反正　
晚上狂躁，这就是肠道血液分解以后的氨，进入血液循环刺激大脑，造　
成的一种精神症状，其人如狂。我看看这种情况，我说好办，这是手术　
以后肠道内残存的血液，灌肠不行，我们就用桃核承气汤，你就吃1付药　
吧。　
我是上午去的，上午学生们去拿了药，也没有让药方煎，就在宿舍煎，　
煎好了中午吃上，到了晚上这个小子到厕所里泻，那个厕所不是那个蹲　
坑嘛，据他说，一拉就是半坑污浊的粪便，奇臭无比，当天晚上鼾睡如　
雷啊，再也不骂人了。桃核承气汤在这种情况下用，清泄肠道内的瘀　
热、瘀血，是一个很好的方子，真是就吃了一次，效果就很好。　
当然桃核承气汤，你要看报导的话，精神分裂证也用，胞宫蓄血也用。　
小肠的瘀血、瘀热积在小肠也用，临床应用非常广泛的。它是一个很好　
的泄热、化瘀的方子。　
我们看太阳蓄血证的第二个证候，124条〃太阳病六七日表证仍在〃，太阳　
病到六七天的时候，表邪仍然存在，底下的脉证发生了变化，〃脉微而　
沉〃脉沉提示邪气已经入里了，这个脉微是阳气虚呢？还是有形邪气阻滞　
了脉道，脉气不畅，脉气不利呢？脉微在《伤寒论》里可以主阳虚，也　
可以主有形邪气阻滞脉道，导致脉气不利。这个时候也可以出现脉微。　
我们只好结合（其它）症状，结合兼见的症状来判断，它是阳虚还是有　
形邪气阻滞脉道。〃反不结胸〃，结胸是《伤寒论》中的一个证候名称，　
它是邪气和痰水结于胸膈、脘腹（胃脘和腹部）的证候，后面我们还会　
提到，它有热实结胸、寒实结胸的区别，热实结胸又有大结胸和小结胸　
的却别。所以表邪入里，邪气和胸膈间的痰水互结，可以形成结胸证。　
当然这一条，表邪入里，怎么知道入里？脉沉了，脉不浮，脉由浮变沉　
了，提示邪气入里，邪气入里常常容易形成结胸，这里所说〃反不结　
胸〃就是说邪气没有和痰水相结，没有形成结胸，〃其人发狂〃，主证之一　
是发狂，仲景就对发狂的病机进行解释，〃以热在下焦〃。这是因为热邪　
入下焦，和瘀血相合，瘀热上扰心神，使心主神志的功能失常的缘故。　
仲景虽然是一句话，我们应当把他这句话的意思补充完善。之所以出现
发狂，是因为热和瘀血结于下焦，下焦瘀热上扰心神，使心主神志的功　
能失常所造成的。如果这个病机的推断是正确的话，〃少腹当硬满〃。　
你不是说病机的推断是瘀热结于下焦，瘀热上扰心神吗？如果这个推断　
是正确的话，在少腹部还应当见到硬满的表现，这个〃硬〃是医生按着　
硬，说明有形瘀血已经形成。这个〃满〃是病人自觉满，说明瘀热阻滞气　
机，少腹气机不畅，主证就两个，上面的精神神志症状，有〃其人如　
狂〃，下面局部症状有〃少腹硬满〃，从〃硬满〃来看，有形瘀血已经形成，　
瘀血比较重，热邪怎么样呢？不是少腹急结，而是硬满，说明热邪已经　
收敛，所以这是瘀热互结，瘀血重，热邪已经收敛，以瘀血为主。下面　
就要进行鉴别诊断了，首先说太阳蓄水，和太阳蓄血，都是膀胱腑的病　
变，一个在气分，一个在血分。太阳蓄血证有少腹硬满，太阳蓄水证有　
少腹苦里急，所以说少腹部都有症状就需要鉴别嘛，〃小便利者，下血乃　
愈〃这里所说的小便利是指的小便正常，小便正常说明病不在气分，言外　
之意，病就在血分，因为这是下焦膀胱的病，小便大体是正常的，说明　
病不在气分，要在气分的话，应当小便不利，小便少。现在小便大体正　
常，那就是病在血分，这就可以确定为太阳膀胱蓄血证，〃下血乃愈〃那　
你就用下血的，泻下瘀血的方法来治疗，用什么方子呢？　
最后一句话，〃抵当汤主之〃。抵当汤是是破血逐瘀的一张方子，〃抵当汤　
主之〃这句话应当接在〃下血乃愈〃这句话后面。〃而所以然者，以太阳随　
经，瘀热在里故也〃是补充解释太阳蓄血证的成因的，之所以出现这样的　
情况，〃然〃就是这样，是因为太阳表邪随经入里化热，为什么化热，体　
内阳气盛。所以邪气入里就随着阳气而转化为热。热和瘀血结于膀胱，　
结于下焦，在《伤寒论》里既用膀胱这个词，也说下焦这个词，因此就　
造成了瘀热互结的太阳蓄血证。治疗的方法是破血逐瘀。因为这个证候　
是瘀热互结，瘀血重而热势已经收敛，所以以破血逐瘀为主，而不以泻　
热为主。用的是抵当汤。抵当汤这张方子，你看它的药物组成，水蛭，　
熬；虻虫去翅足，熬；熬是炒的意思。我们在前面讲张仲景的生平的时　
候，谈到了张仲景是河南南部人，是古代的楚国人，在这里用这个熬是　
楚地的方言，所以我们举到了西汉的杨雄《方言》所说的一句话，〃熬，　
火干也，凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以
往谓之焙，秦晋之间或谓之炒〃。因为这句话我们以前给大家写过，所有　
我在这里一念就过去了。仲景是河南南部（也就是）古代楚国北部的　
人，所有他在写他的书的时候，用了楚国的方言，这个熬就是炒，就是　
焙的意思。所以虻虫炒一炒就把那个翅膀，就把那个脚炒糊了，当然一　
下子就去掉了。你看看这个方子非常有意思，水蛭就是稻田里，水田里　
头，那个最能够吸血的蚂蟥；过去下稻田都是光着脚丫，那个东西它的　
口那个地方有一个吸盘，吸到你的皮肤上，它瘪瘪的一个身子，从它的　
口腔里吐出一种溶血素，使你的血液不凝固，一会儿就把它的身子吸得　
圆圆的，鼓鼓的，你要想拔下来的时候千万别这么拽，这么拽它会越拽　
越紧，你就拍，一拍它就掉下来了。所以水蛭是水生动物中最善于吸血　
的。第二个药是虻虫，虻虫是飞的动物中最善于吸血的，虻虫最善于叮　
牛马，你看牛和马厚的皮被它一叮，还能把血给吸走。所以我们人类在　
露天游泳场游泳的时候，特别怕这个东西。现在这个东西很少见了，过　
去我们到农展馆东边，都是天然的大水坑，我们到那个地方游泳的时　
候，特别怕这个东西，这个东西一叮就是一个大包，比（其它）什么东　
西叮的大包都厉害，这是飞的昆虫中最善于吸血的动物。桃仁是树上结　
的果实中的种仁中，最善于活血化瘀的，而大黄这个药是本草植物中，　
最善于破血逐瘀的。这四个药，有〃海军〃，〃空军〃，大黄算〃陆军〃，桃　
仁算空军的陆战队，还是陆军的空战队？这四个药选自不同的生态环　
境，所以说它集活血化瘀药之大成，真是立体作战，八面包围，海陆空　
协同作战。我说这个话大家不要一笑了之。这一个药的生态环境，和它　
的性味归经功效有密切关系，我们用药，选活血化瘀药如果都是选的同　
类的草木这类的活血化瘀药，那他的力量很单薄，如果在不用的生态环　
境中，选择活血化瘀药，力量集合起来方方面面都照顾得到。所以这个　
组方思路，非常值得我们学习。一方水土养一方人，一方水土生一方药　
材，西瓜在夏天天气最热的时候，在太阳的直射下它成熟了，阳光越强　
烈，今年的西瓜越甜，问瓜农，如果今年老是阴雨连绵的，西瓜个儿也　
长，但是西瓜不甜。有一年我到西瓜地里去，我就站在西瓜秧子旁边，　
站在大西瓜的旁边，我说大西瓜啊，我到底体验体验你怎么接受阳光的　
照射？　
我站了5分钟，满身都开始冒汗，那个瓜农过来说：〃你要干什么啊？〃我　
说我要体验体验西瓜的生活，我要体验它是怎样在阳光的照射下锻炼自　
己耐热的能力的。这个瓜农就笑了，说从来没有遇见过这种人，要和大　
西瓜比比耐热的能力。其实那时候我就想，大西瓜啊，你在阳光的直射　
下，练就了耐热的能力，所以当我们人体不能耐热的时候，当我们人体　
烦渴、口渴缺乏津液的时候，我们拿你来吃就能够达到清热解暑、生津　
止渴的效果。　
可是在冬季的时候，我曾接诊过几个中学生，胃痛。我说你胃痛是怎么　
回事啊？他说前几天有人送个西瓜，我爸爸妈妈都不吃，我想夏天我可　
以吃半个或一个西瓜，我就切开吃了两条，没想到吃了两条以后就胃痛　
了。什么季节？三九天，外面下着大雪，吃了两条西瓜胃痛了。我说你　
夏天吃不吃？他说夏天我吃饱了都没事啊！我说就是时令，在这个时令　
大自然化育了西瓜，在这个时令吃对你的身体就有好处，反时令吃对身　
体就有伤害。少吃一点没关系，吃多了就出毛病。　
有一年，那还是我上大学的时候，老师们带我们去采药，上河北省兴隆　
的那个山里，长城北边去采药，在向阳的坡上我发现太阳照射着石头烫　
得不敢坐，那些植物大多是抗热的，所以大部分是清热药；在背阴的山　
坡，背阴的山坡，山的上面，在早晨和傍晚还能够看到太阳，大多是生　
长的是养阴的药，我就好奇，这深山沟里到底会长什么东西啊？我自己　
就一声不吭地往山沟下，下到山沟里植物很少，偶尔有些蕨类植物，其　
它植物很少，我发现有的地方还有冰雪，夏天冰雪都没化，可是就在冰　
雪没有化的（地方的）旁边有一些长着高高的，有一人高，比我还高一　
点的植物，一堆堆的植物，绿色的叶子，紫色的花朵，我从来没见过这　
种东西，就拿一个小镐刨啊刨，我发现它的根像小红薯一样，然后我就　
连根带着枝叶抗到山顶，老师从大老远就看到了，你从哪挖的附子啊？　
我心里一激灵，原来附子长在这样的地方，夏天都冰雪不化的地方，生　
长的却