郝万山伤寒论讲稿共70讲-第57部分

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的迫，就可以见到喘，里热逼迫津液外越，就可以见到汗出。　
对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证。主证是热性的下　
利，有兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛　
根芩连汤当作治喘的方子，所以也在治喘的方子里头，不把葛根芩连汤　
证拿来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证，更　
不是虚证了，所以在这种情况下，表里同治。葛根芩连汤这张方子，用　
葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草，保护中　
焦胃气，调和诸药，是解表里治热利的，表里同治的一张方子。在临床　
用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有表证，还有　
怕冷、发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的　
里热的下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利，协是协同的　
协。所谓协热利，是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到，一个　
桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名
叫人参汤，所以理中汤加桂枝，在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人　
参汤的适应证，是里热虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫　
做协热利，下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说，葛根芩　
连汤的适应证，是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证，是里虚寒　
下利兼有表证的发热，后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴　
别比较，等学了桂枝人参汤以后，我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别　
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第25讲心阳虚证　
第25讲心阳虚证　
太阳变证的第一组证候热证，我们上次课讲了热扰胸膈证，讲了邪热　
壅肺证，讲了协热利的葛根芩连汤证，下面我们接着讲第四个证候。　
讲义的第51页，原文的172条：〃太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩　
汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。〃①这里所说的太阳与少阳合病，　
指得是太阳和少阳病同时出现，它的临床表现，除了太阳病的特征、少　
阳病的特征以外，最突出的是有一个自下利。这个自下利它的病机是什　
么？应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。　
少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，它有个特点…　
…常常是经腑同病，这点我们到少阳病篇的时候，讲少阳病的特点，第一　
个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。　
阳明病，以后我们讲阳明病的时候，阳明病的经证、热证和阳明病的里　
实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，所以这里的　
172条的〃太阳与少阳合病〃是有太阳表证，同时又有少阳经腑同病的临床　
特征。少阳腑就是少阳胆，胆热就特别容易内迫阳明胃肠，如果胆热犯　
胃的话，那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题；如果胆热下迫　
肠道的话，就是这里所说的自下利。对于少阳病来说是禁用汗法的，因　
为少阳是个小阳，是个弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少阳　
的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气。所以当我们　
讲少阳病的时候，大家就知道少阳有三禁禁汗、禁吐、禁下。现在，　
太阳和少阳合病，明显的是少阳邪气重，胆热内迫而出现了下利，言外　
之意，太阳邪气比较轻，那你单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳的禁　
汗。所以在治疗上，仲景用黄芩汤，以清胆热为主，清胆热，治热利为　
主。这就是他用黄芩汤的道理。　
刚才我们说，胆热内迫胃肠，胆热迫肠的话可以下利，胆热迫胃的话可　
以出现呕吐。所以，〃若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之〃。如果胆热迫　
胃，胃气上逆见到呕吐的，就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜和胃、　
降逆、止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。　
应当说，黄芩汤这张方子，我们今天用得不是太多，因为它的药物组　
成，只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹　
痛，再加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药。所以这个方子呢，药少力　
弱，今天用得很少，但是用黄芩，用芍药，特别是用芍药，在治疗热　
利，这是仲景给我们提供的一个很重要的经验，所以后世张洁古有一个　
芍药汤②，他以芍药汤来命名，言外之意就是以芍药为主要药物来治疗　
热利，我们在方剂里学过芍药汤啊，来治疗热利，那是有很好的效果　
的。　
以上我们讲了太阳变证中的热证，其中栀子豉汤这类的证候，其中麻杏　
石甘汤这类的证候，在临床上都是非常常见的，还有葛根芩连汤，治疗　
痢疾，或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，这个证候也是非常常见　
的，应当是我们学习的重点。　
太阳变证，或寒或热，或虚或实，或在脏或在腑，变化多端，错综复　
杂，所以举完热证的例子以后，下面就举虚寒证的例子。　
虚寒证，我们先从上焦的心阳虚的证候谈起，请大家打开讲义第页，看　
原文64条：〃发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草　
汤主之。〃③这个〃冒〃字，大家要查《词源》，要查《康熙字典》，应当　
查什么部首？〃冒〃字查什么部首啊？有人说查〃目〃部，〃目〃部的话，　
《康熙字典》里没有〃冒〃字，在《词源》里也没有〃冒〃字，它查什么　
部？有查〃曰〃部，〃曰〃部的话，《康熙字典》和《词源》里也没　
有〃冒〃字。想想还能查什么部首啊？啊？应当查〃冖〃部，《说文解字》　
里这个字怎么写的呢？是这样写的，这个〃冒〃字是这么写的。　
所以呢，《说文解字》它怎么解释这个字呢，《说文》：〃冒，蒙而前　
也。〃④就是头上盖一个头巾，连眼睛都蒙上，摸着黑儿，像我们小时侯　
捉迷藏一样，摸着黑儿向前找东西，〃蒙而前〃，蒙上头，蒙上眼睛，摸　
着黑儿往前走，因此呢，它就可以引申为蒙蔽，引申为遮盖，引申为按
压，这个都是从〃蒙而前也〃的这个本义引申而来的，引申为蒙蔽，引申　
为遮盖，引申为按压。在《伤寒论》中，〃其人苦眩冒〃，〃冒，眩　
冒，〃就是头晕目眩，因为头晕目眩而感到痛苦，这个就是指得脑袋上像　
盖着个东西一样，遮盖着一个东西一样，蒙蔽着一个东西一样，你蒙上　
脑袋让你去转圈，让你摸着往前走，有的人一会就头晕了，因为他平衡　
感失调以后他就会头晕。所以这个〃冒〃就是当头晕目眩来讲。在这　
里，〃其人叉手自冒心〃，就是两个手交叉按护、按压在心前区，所以这　
个〃冒〃呢，就是按护、按压的意思。发汗出太多，伤了心阳，为什么不　
伤脾阳，不伤肾阳啊？这和他的身体素质有关，这个病人平素就心阳不　
足，所以汗多呢就伤了心阳，心阳不足，动力不足，心脏失充，心脏失　
去了动力的充盈。一个心脏的正常功能，既需要心阴滋养，也需要心阳　
来充养。　
动力不充，他就出现了心跳心慌的症状。正因为这是一个虚性的症状，　
所以这个病人两个手交叉按压在心前区，动都不敢动。所以〃其人叉手自　
冒心，心下悸，欲得按……〃，这描述的是一个心脏病心慌心跳忽然发作　
的一个被动的症状。　
我们经常看到一些老年人，一看到公共汽车来了，他就追车，追着追　
着，还没有走到车站呢，往那儿一站，手就按压在这，这就是个被动体　
位，所以是个心脏病的突然发作。虚则喜按，实则拒按，现在两个手交　
叉按压在心前区，这也提示了是个虚证，用桂枝甘草汤来治疗。　
桂枝甘草汤只有两个药，它的药物组成是：桂枝四两60g，甘草二两是　
30g，要注意这个方子，〃上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服〃一　
次吃下去。这个量用得是够足的，够猛的，为什么用这么大的量一次　
吃？他是为了急救心阳，是救急的，救急的方子，药少力专，量大力　
猛。　
为什么不能常吃呢？你老给他吃这么大的量行吗？不行。先让他的心　
脏，唉，给他跳起来，然后后面慢慢的减量应用，给他善后。　
辛甘化阳是我们在讲桂枝汤的时候，已经引用了《黄帝内经》的话，说　
辛甘合化为阳，所以桂枝甘草汤这两个药组合起来在这里，它不是解　
表，不是用桂枝解表的功能，而是用的补心阳，温通心阳，用它的这个
功能。我们补心阳，用桂枝甘草；补脾阳，用甘草干姜；补肾阳，用附　
子干姜，如果肝胃两寒，散肝胃的寒邪，用什么？肝胃两寒，散肝胃的　
寒邪用什么？用吴茱萸和生姜。所以不同脏腑的阳虚寒盛，我们用药是　
不同的。　
桂枝甘草汤，两个药相合，这是补心阳的最基本的方剂。这是我们第一　
次遇到顿服的方子，以后我们要特别注意，还有哪个方子是顿服。　
我们看看仲景顿服是在什么情况下，这个方子煮完了一次吃下去，然后　
我们来找出他的规律。　
下面我们看53页的，这个，还有52页的最后一行：〃火逆下之，因烧针烦　
躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之〃。⑤〃火逆〃就是误火，这个〃逆〃字我们　
曾经几次讲过，引用了《广雅疏正》的话，说〃逆，错也，乱也〃。　
所以这个〃逆〃字是当错误的意思，〃火逆〃就是误用火疗，火疗我们在第　
六条曾经提到过，是指的像火针、火熨、火熏、火灸这类的，用火热的　
疗法，这类火热的疗法，治疗沉寒痼冷的疾患，治疗顽固性的寒虚痹　
证，那应当说是有疗效的，但对于一个外感病来说，有时候用火疗，特　
别是有热的时候，用火疗的方法，来强迫发汗，就会造成不良的后　
果。〃下之〃是病人经历过泻下的方法，〃因烧针〃，烧针是火疗的方法之　
一，就是火针，结果经过错综复杂的治疗，导致了心阳被伤，心主血脉　
是它的一个功能，心也主神志，心的这种神志，是靠心阳，靠心阴，靠　
心气来充养的。《黄帝内经》就说过一句话，说〃阳气者，精则养神，柔　
则养筋〃，所以人的精神状况，须要由阴阳气血来充养。现在阴阳不足，　
心神就不能够潜敛，潜水艇的潜，收敛的敛，心阳不足，心神不能潜　
敛，于是乎导致心神浮越而出现了烦躁，这种烦躁就是心里头一种空虚　
的，就是我们通常所说的，好象是〃没着没落〃的一种感觉，心神浮越的　
一种表现，这是心阳虚，心神失养，心神浮越，心神不能潜敛所造成　
的，所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。这张方子里头，用桂枝甘草两个药辛　
甘化阳来补益心阳，再加龙骨牡蛎这两个药来潜镇安神，所以它的功能　
是：补益心阳，潜镇安神。你看这个方子的用量，桂枝用了一两，甘草　
用了二两，牡蛎用了二两，熬，实际上在这里用的是煅牡蛎，牡蛎熬不　
是炒吗，用的是煅牡蛎，龙骨用了二两，〃上四味，以水五升〃，就是
1000ml，〃煮取二升半〃，那就是煮取500ml，〃去滓，温服八合〃这是几次　
治疗量啊？三次治疗量。所以折合成今天的量的话，桂枝一次才用了　
5g，甘草一次用了10g，牡蛎一次才用了10g，龙骨一次才用了10g，所以　
这个证候是一个很轻的证候，只是心阳虚，心神不能潜敛，有点没着没　
落的，一种这个注意力不能集中的，这么一种现象，或者说他是一个神　
经衰弱。这样来看，那个桂枝甘草汤证和桂枝龙骨牡蛎汤适应证，这两　
个证候，哪个心阳虚损的程度严重呢？当然桂枝甘草汤证，虚损程度更　
严重一些，如果我们从今天的角度来看，这是两个不同的什么病呢？　
那个桂枝甘草汤证是心脏病的急性发作，是心阳虚，心主血脉功能的失　
常，它是个心脏病的急性发作。这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤证呢，它是一　
个心主神志功能失调的一种表现，或者说是一个轻度的神经衰弱，你看　
这个病你给他治也行，不治也没大碍。所以一轻一重，一个是心主神志　
功能的失常，一个是心主血脉功能的失常，就把他区分得很清楚了。　
我们接着看下边的112条：〃伤寒脉浮，医以火迫劫之〃，因为病人有脉　
浮，那是有表证啊，有表证就会有发热，所以医生呢，就用火疗的方法　
来强迫病人出汗，他认为一出了汗那，这个病证，热就可以退，病情就　
可以缓解，