郝万山伤寒论讲稿共70讲-第58部分

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来强迫病人出汗，他认为一出了汗那，这个病证，热就可以退，病情就　
可以缓解，由于用火疗的方法强迫病人发汗，结果就导致了亡阳。　
亡者，伤也，失也。就造成了阳气的损伤，心阳损伤以后，出现了什么　
症状呢？惊狂，卧起不安。什么叫惊狂，因为他卧起不安，在睡觉的过　
程中，突然大叫一声，或者是一个噩梦，突然大叫一声就坐起来了，就　
是因惊而似狂，什么叫惊狂啊，因惊而似狂。经常是处于一个在睡眠状　
态下，精神惊怍不宁，〃惊〃，竖心过来一个北京的京，〃怍〃，竖心过来　
一个昨天的〃昨〃去掉日字旁，惊怍不宁，精神惊怍不宁，睡着睡着觉，　
似睡非睡的时候，突然大喊一声，大叫一声〃噔〃一下起来了，没准儿开　
开门还跑出去，等他清醒了过来，你问他干吗呢，他说哎哟，我刚才做　
了个噩梦，所以因惊而似狂，实际上他不是狂，所以就把这种证候叫做　
惊狂。正因为他有惊狂，下面才说〃卧起不安〃，哎，睡在那，刚刚似睡　
非睡的时候就给惊醒了，他有卧起不安的证候。他的病机是什么，是心　
阳被伤，心神失养，这段话我们刚才桂枝甘草龙骨牡蛎汤适应证的内　
容，烦躁的病机是一样的心神被伤，心神失养。但是，阳不足者，阴
必乘之。当阳气虚的时候，就容易生痰、生水、生饮，所以痰水饮这些　
阴邪都是乘人体阳气虚的时候，气化机能低下的时候，水液代谢就容易　
失调，或者生痰，或者生水，或者生饮。对于这一条来说，是心阳虚，　
而导致了痰浊内生，痰浊扰心，就进而出现了精神症状，出现了惊怍不　
宁的这种临床特征。所以他不仅仅是心阳虚，心脏失养，心神不能潜　
敛，更有心阳虚之后，生痰，痰浊扰心，出现了精神惊怍不宁，所以在　
治疗上，单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心，所以就用了桂枝　
去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。桂枝去芍药汤，我们前边说过，去掉了　
酸敛阴柔的芍药，剩下的这四个药，就是纯辛甘化阳的，温补心阳的基　
础方。加龙骨牡蛎，潜镇安神，和桂枝甘草龙骨牡蛎汤中的龙骨牡蛎的　
作用是一样的。很有意思的是，在这张方子里加了一个蜀漆，蜀漆是什　
么？蜀漆是常山的幼苗，常山是治疗疟疾的一个药，但常山又有除痰、　
化痰、涤痰的作用，由于现在我们在药房没有用常山幼苗入药，药房里　
找不到蜀漆，所以这个方子，如果确实要用蜀漆的话，我们就用常山就　
是了。问题在于，蜀漆也罢，常山也罢，吃完了容易使人恶心，容易使　
人呕吐，所以我们要选择化痰药的时候，今天也大多不再用它，不再用　
常山。遇到心阳虚，心神失养，心神浮越，进一步导致痰浊内生，痰浊　
扰心，惊狂，卧起不安的证候，我们用这个方子的时候，不用常山用什　
么，我们经常配合温胆汤⑥来治疗，陈皮、半夏、茯苓，方子里就有甘　
草，如果你还觉得不够的话，你可以加瓜蒌这一类的药。这是治疗一个　
精神症状，精神惊怍不宁常用的一个方子。　
上述我们谈到的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，我们看看它的药　
量：〃上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，　
去滓，温服一升〃可见他上述他开的药量是三次治疗量，一次治疗量是多　
少？桂枝是15g，甘草是10g，生姜是15g，大枣是四枚，牡蛎是25g，蜀　
漆是15g，龙骨是20g，这个量和我们今天的常用量，一副药的常用量大　
体是相近的。　
上述我们所讲的三个治疗心阳虚的方证，最重的是桂枝甘草汤证，它是　
心阳虚，心脏失充，出现了心慌心跳的急性发作，是心主血脉功能的失　
调，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、顿服。后面两个方证，是心主神
志功能的失调，一个就是一般的注意力不能集中，坐卧不宁，烦躁，这　
种在临床上经常见得到。后面那个呢，就是睡觉的时候，精神惊怍不　
宁，应当说，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆　
汤证，这两个都属于精神神经系统的疾病，它都属于心主神志功能的失　
常，而桂枝甘草龙骨牡蛎汤证更轻一些，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救　
逆汤证它的心阳虚的情况更重一些，更何况还兼有痰浊扰心，这样我们　
就容易区别了。　
关于心阳虚，还有一个方证，这就是117条，打开讲义的54页，〃烧针令　
其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核　
上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。〃⑦烧针就是火针，我们前边曾　
经说到过，古代用金属针，缠上棉花，棉花蘸上这个棉油，点燃以后，　
烧令通赤，把这个针烧得通红。有的书上特别说，如果针烧得不红的　
话，那会害人，真的，烧得红的话，那它刺进去，扎得也快，拔得也　
快，这个它局部不会感染，如果烧得不红的话，那简直是上刑，你想想　
是不是这样，那简直是上刑，所以它会害人，也容易导致感染。〃烧针令　
其汗〃，你一看这个病人有发烧，不出汗，用火针，连针刺的这个刺激，　
再加上让人一看见这个针以后就害怕，所以，人连精神上的恐摄，带针　
的这个作用，病人就出了汗了，结果造成了两个并发证，一个并发证是　
每一个扎针孔的地方都被感染了，〃针处被寒〃，我们在前边说过〃谓邪而　
为寒，盖古义也〃还记得吧？所以寒就是代表邪，〃针处被寒〃就是针处被　
邪毒所感染，针处被邪毒所感染。它这个火针烧得不够红，表现是什么　
呢，〃核起而赤〃，核起就是肿起来了，有个硬结儿，〃赤〃，这不就是红　
肿热痛的表现吗？扎了多少针？从后边的治疗来看，〃灸其核上各一　
壮〃，那说明他扎了好几针，每一针都给感染了，所以才讲〃灸其核上各　
一壮〃，他不是扎了一个部位。所以对于这种针处被感染，出现红肿热痛　
的现象，仲景怎么处理的呢？他用灸法，〃灸其核上各一壮〃，把这个小　
艾柱放在这里，点着了就得了，既然是用火针导致的红肿热痛，再用灸　
法，是不是违背常理啊？我们前面呢讲灸法的时候曾经给大家提到，古　
代的灸法，即使是保健灸，最少也得灸七壮啊，因为一直要把皮肤烧成　
一个焦痂，使焦痂下面有增生，有渗出，有我们今天所说的炎性反应，
这样才能够刺激机体的免疫机能，调动机体的免疫能力，调整机体的健　
康状况，即使保健灸也需要灸七壮，如果是治病灸的话，会灸得，二七　
一十四，三七二十一，四七二十八得多，现在仅仅是灸一壮，所以这个　
灸法，充其量是一个热敷而已，啊，充其量是个热敷，这是仲景处理局　
部被感染以后出现红肿热痛的一种方法用热敷。我们今天遇到这种情　
况，不有时候也用热敷的方法吗？热敷利于红肿热痛的消散，因为改善　
了周围的血液循环，利于炎证的吸收，利于消散。所以这个在临床上大　
家要注意，有时候他实在局部太热了，太疼了，我们临时用一点冷敷是　
可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常导致这个炎证，这个包块不能吸　
收，不容易消散，而用热敷呢倒容易吸收，容易消散，容易消退，这是　
第一个并发证，每一个针孔处都被感染了，仲景采取了热敷的一种方　
法。第二个并发证，由于用火针强迫病人出汗，再加上火针本身带有一　
种精神的恐吓和威胁，所以，汗多就容易伤心阳，心阳被伤，下焦寒气　
上冲，就引发了奔豚。奔豚是古代的一个病名，豚是什么？豚是专指小　
猪。你在解释这个〃豚〃的时候，必须注释成小猪，大猪不能叫豚，大猪　
叫〃彘〃，你注释的时候必须是小猪，有一个书上说〃豚〃就是猪，那注释　
是不对的，〃豚〃是专指小猪。这是病人的一个自觉症状，〃病人自觉有气　
从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止〃，这是奔豚这个病的临床表现，病　
人自觉有气从少腹上冲咽喉，气从少腹向上冲，冲到胃脘部，胃脘部有　
胀满，有恶心的感觉；冲到胸部的时候，他会胸闷，憋气，心慌，心　
跳；冲到咽喉部的时候，他会感到窒息欲死，就好像有人掐住了他的脖　
子，窒息欲死；还有极个别的病人，冲到头部的时候，他就出现了突然　
的昏厥，不省人事，但这种情况不是太多，所以每次发作的时候，人就　
非常恐怖。可是发作时间不长，这个气又回归本位，他什么感觉都没有　
了，〃复还止〃，好如常人。到医院去做各种检查，没有任何异常发现，　
所以西医认为这就是一种神经官能证，中医就把它叫做奔豚。　
中医为什么把它叫做奔豚？我想了很长时间。在《伤寒论》和《金匮要　
略》里，导致奔豚的病机，一个是下焦寒气上冲，心阳被伤，下焦寒气　
上冲；还有一个，我们后面会提到，是心阳不足，水邪上冲；再了，是　
在《金匮要略》里提到的肝气郁结，郁火上冲。寒气上冲，水邪上冲，
郁火上冲，这是《伤寒论》和《金匮要略》里头关于奔豚的成因或者病　
机的分类。其中呢，水邪上冲而导致奔豚的最多见，水邪上冲的用苓桂　
剂；郁火上冲的用奔豚汤；而寒气上冲的用我们现在讲到的桂枝加桂　
汤。　
由于水邪上冲导致的奔豚在临床上最多见，而在五行的归类中，为什么　
他用豚来命名这种证候呢？而在五行的归类中，豚属于水畜，不是有五　
种动物吗？五畜吗？五行就把自然界中所有的事物都分为五大类，就是　
这些家禽，家畜也分为五大类，其中这个豚在五行中属于水，因为奔豚　
这种证候，水邪上冲最多见，所以把他命名为奔豚，我想这是从病机的　
角度来命名的。　
另外他用这个豚，小猪奔跑的时候常常是一跳一跳的，大猪走路的时　
候，常常是一步一步的走，走一步，哼三哼。所以我在农村遇到一个奔　
豚的病人，他说他有气从少腹向上冲，冲到咽喉，他就觉得他活不了　
啦，过上一会气下去了，他又好啦。我说你这个气儿往上冲的时候，是　
匀速直线运动啊，还是不匀速啊？他说那我明白你的意思，你是说这个　
气儿往上冲的时候是不是走的均匀？他说不均匀，一拱一拱一拱……我　
心想，这正像小猪奔跑的时候，一跳一跳，一起一伏的这种状态。所　
以，这恐怕也是把它叫做奔豚的一个原因。我后来又想，我说你这个气　
的感觉是细细的一条线啊，还是占满了整个肚子啊？他说气不是细细的　
一条线，也没有占满了整个肚子，就像这么粗吧，他说，比了这么粗　
（比划），你看，这么粗的话，不就像我们茶杯粗吗？一股气恩恩恩拱　
上来了，我这憋得就不得了，拱到这呢我就觉得我停止了呼吸，停止了　
心跳，实际上他心率加快了，拱到咽喉就觉得把我给憋死了，他就这么　
个感觉。我想想那个小猪的肚子也就是这么粗吧。所以他用豚来命名，　
你不能用大猪来命名，它的肚子盛不下。我想正是因为在病机上，水邪　
上冲居多，他用豚属于水一类的水畜，用奔豚来命名，另外，它上冲的　
这个节律像小猪奔跑的形态，另外，这个气的宽度像小猪腰部粗，因　
此，综合起来，这是我的推测，古人没有说把他叫做奔豚。奔豚这种　
病，今天西医不知道它是什么病，所以把它叫做神经官能证。在这里治　
疗奔豚怎么治呢？以桂枝加桂汤，在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五
两，加重桂枝在这里有两个作用，一个是加强温补心阳的效果，有时候　
我们也说温通心阳，另外桂枝本身也有降逆平冲的作用，所以桂枝加桂　
汤里头桂枝的作用不是解表，而是温通心阳，降逆平冲。　
这样，桂枝在伤寒论中有几种用法呢？首先是解表邪，在桂枝汤里，在　
麻黄汤里，在大小青龙汤里，在葛根汤里用桂枝都是解表邪的。其次是　
补心阳，在桂枝甘草汤里，桂枝甘草龙骨牡蛎汤里，桂枝去芍药加蜀漆　
龙骨牡蛎救逆汤里，还有桂枝去芍药汤里，以及桂枝加桂汤里，都用它　
来补心阳。再一个是用它来降冲气，桂枝加桂汤里，除了用桂枝补心阳　
外，还用它平冲降逆来降冲气。桂枝还有一个作用就是开结气，哪一个　
方子用桂枝开结气呢？就是我们前几次讲到的那个桃核承气汤，桃核承　
气汤是治疗太阳表邪入里化热，和血结于下焦的太阳蓄血证，它的这个　
证候是热邪和下焦的热邪初结，热邪重而且急，瘀血刚刚形成，瘀热互　
结。所以桃核承气汤它以调胃承气汤为底方，