郝万山伤寒论讲稿共70讲-第62部分

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是虚中夹实的这种腹满的临床特征。舌象一般来说，舌比较胖，边有齿　
痕，这是脾阳虚、脾气虚的一种特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，在　
《伤寒论》中讲舌苔的地方不是太多。我们从临床观察来说，这种病人　
苔比较厚腻，这正提示了痰湿内盛、壅滞气机的一种表现，治疗的方子
是：厚朴生姜半夏甘草人参汤，我们简称是厚姜半甘参汤，看它的药物　
组成：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，以水一　
斗，就是2000毫升，煮取三升，留下600毫升，每次服一升就是每次喝　
200毫升，日三服。因此上述的量是三次治疗量，这样的话，我们折算一　
下，张仲景的每味药的一次治疗量是多少？厚朴是40克（半斤不是125克　
吗）　
分三次一次是40克，厚朴一次量是40g，生姜一次量是40克。半夏，我们　
拿100毫升（它是半升嘛）100毫升的半夏称完了，然后除以三，我在这　
里写的是20克，甘草一次量是10克，人参一次量只有5克。　
以前我在我们附属医院做住院医生的时候，我管的一个病人，这个病本　
身是比较少见的病，它叫阵发性睡眠性血红蛋白尿，这种病人本身红细　
胞的细胞膜有生理缺陷，到了一定年龄发病的时候，这个细胞膜在血液　
内酸度增高的时候，它就自然破坏，红细胞的细胞膜破坏以后，这个红　
细胞中的血红蛋白，就释放入血液中，所以第二天早晨起来一看，这个　
病人她自己看到眼睛怎么黄了，脸也黄了，撒出的尿象酱油汤子一样，　
所以她就认为是得了急性黄疸型肝炎。首先到我们医院急诊室看，我们　
急诊室的医生一看说；〃老太太，你是肝炎，你不用在我们这看，你赶快　
到第一传染病医院。〃就是我们现在的地坛医院，她就到地坛医院去了，　
地坛医院的急诊科也是年轻医生，一看她是黄疸，说你先住院吧，住完　
院以后咱们再化验，没想到住了院，第二天化验结果出来了，她不是黄　
疸性肝炎，肝功能正常，而是个溶血性黄疸，就把她诊断成阵发性睡眠　
性血红蛋白尿。他的机理我刚才说过了，这种人天生的红细胞的细胞膜　
有生理缺陷，在血液内酸度增高的时候，到了一定的年龄就会发病，在　
血液内酸度增高的时候，红细胞的细胞膜破坏，血红素释放入血液，就　
出现这种溶血性黄疸的表现，什么情况下血液内的酸度会高呢？特别在　
睡眠状态下，血液的二氧化碳增高，当然她的酸度就会增高，所以她睡　
觉以后第二天早晨起来，发现全身黄染，尿象酱油汤子一样。等化验结　
果出来了，这个人当时有四十多岁，不到50岁，一个女同志，她特别热　
心，因为她觉的别的黄疸性肝炎的病人或者呕吐，或者恶心，或者乏　
力，躺在床上就好像没有精神动，她觉得她还有精神，又是给这个病人
端水，又是给那个病人倒茶，又是给这个病人送饭，这都是同病相怜，　
都是同室的病友。但第二天傍晚医生告诉她，说你不是黄疸肝炎，你这　
个病没有传染性，她一听觉得原来我不传染别人，那别人传染我怎么　
办？　
所有的东西一概不收拾，就又跑到我们医院去了，那天晚上就是到我们　
医院以后，到我们急诊室，我们又是一个年轻的大夫，但不是头两天那　
个了，一看她这么黄染，说你别来我们这儿，我们这是普通的医院，你　
应该到传染病医院。她说小伙子，别害怕。我不是传染性肝炎，就往我　
们的大夫跟前凑，大夫就直往后退，那个大夫给我讲得很有意思，说你　
看看我这是什么病？我这是阵发性睡眠性血红蛋白尿，能不能在你们这　
里住院？这个大夫一看，第一传染病医院的诊断，正好我那天晚上在病　
房值班，所以给我打电话，说：郝老师，你看你们那里能不能收这个病　
人？我下急诊室里一看，我说：好，这个病很少见，我们就收，就把她　
收近来了，其实叫人家老太太人家那时还不到50岁，就把她收到医院　
了。这个病，因为她有溶血，她就有贫血，但是我们给她输血，又不能　
够一次大量的输，你想想给她输血之后，用了别人的血液，用了别人的　
血清，更容易引发溶血，所以每次少量的输一点儿，过几天再输一点，　
这是一种输血的治疗。然后我们用了中药的治疗，也用了西药的一些治　
疗，试图改变她体内的酸碱度。治疗了一个阶段以后，溶血控制了，血　
色素也上去了，精神也不错了，我早晨查房的时候，她说都挺好，我说　
那你是不是准备出院？每天我到了下午下班的时候，总要到病房巡视一　
遍，等我下午下班，再巡视的时候，走到她床跟前，她又把衣服掀起　
来，拍这个肚子，鼓的圆圆的，说：〃郝大夫，一敲梆梆的响，你什么时　
候把我这个肚子胀再给我治治，然后我肚子不胀了，我就出院了。〃我说　
行呀，我给你治治，她说我这个肚子胀是怎么回事？我说我早晨查房你　
怎么不说呢？我的医嘱都开出去了，她说我早晨不胀，上午也不胀，就　
到了傍晚的前后会胀，我说那我知道了，你是脾虚，你看她有贫血吧，　
伸出来的舌头胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我说你是脾虚，运化机能　
低下，所以那痰湿内生，湿邪阻滞，气机不畅，因此就出现了这种肚子　
胀，我说你是个虚中夹实，我还真有办法治疗你这个虚中夹实。她说那
你给我开方子吧，治好了我的肚子胀，我就出院了，那个时候我们要求　
病房有周转率，所以我盼着她快一点出院，我回去之后就开厚姜半甘参　
汤，可是那个时候的厚朴这个药特别缺，如果向我们年轻大夫，你要开　
上10克，再开上7付药，药房的老师傅就说，别让年轻大夫把厚朴给浪费　
掉，咱有钢用在刀刃上，老大夫开厚朴，你开多少我都有，年轻大夫要　
开每付药10g的话，他就觉地你要吃7付药，你就浪费了70克厚朴，药房　
里的老师傅特别心痛，那他就会说没有，所以我只能开6克，开6克每回　
都有，开10克他就把方子给打回来说没有，6克厚朴，生姜我不是不爱吃　
姜嘛，怪辣的，所以我也考虑到这个药的口感，生姜3片半夏大概是写了　
10克，这是个常用量，因为我考虑到她过去是一个溶血性黄疸，脾虚是　
明显存在的，党参用了20克，甘草大概用了6…10克，我现在记不清楚。　
这个方子开出去以后，一两天没什么反应，到了第三天上午，早晨我去　
查房去，（她）说郝大夫，你开的那个药，我已经吃上了，你开的那个　
药真厉害！我心里很高兴，以为疗效很好，可原来每天晚上还能吃一小　
碗粥，自从吃了你那个药以后，我昨天晚上连这一碗粥也给节约了，我　
说你再说一遍，她说〃我昨天晚上胀得更厉害了，吃了你的药，原来我还　
能吃一碗粥，结果昨天晚上连这一碗粥也不能吃了，你说的挺好，说我　
是什么虚中夹实，怎么用起方来不是这么一回事？我说我用方没有问　
题，怎么会症状更加重呢？我说我去问问我的老师吧？那个时候刚毕业　
很年轻，也不怕别人笑话，她说你快请教请教老大夫，看这是怎么回　
事？我就拿着这个病历，拿着我开的方子，去请教胡希恕老师。胡老那　
个时候也是我们东直门医院特别善于用经方的一个老前辈，我想在坐的　
有好多人都知道他，胡希恕老师，我去问他的时候，他一看我这个病历　
介绍，他呵呵笑了，他说你的辨证很对，可你的药方子，药也很对，但　
药量没有把握好，我说：老师，我怎么药量没有把握好呀？他说你还记　
得《伤寒论》原来的那个厚姜半甘参汤的药物的药量吗？我说老师我不　
记得了，能记住药物的组成，我自己觉得很满足了，老师说：厚朴半斤　
姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真，〃其实在　
这之前我根本不会背这个方歌。我说老师你说慢点，我记下来，从那儿　
我就把这个方歌记下来了。厚朴半斤，姜半斤，量很重，一参二草也须
分，人参只有一份，而厚朴、生姜却是8份，剂量比例不是显而易见　
吗？　
我把剂量比例给颠倒过来了，补气的药党参用了20克，甘草用了6克，而　
厚朴、生姜只用了6克。胡老说你怎么用这么少的生姜、厚朴？我说，老　
师呀，我如果开厚朴10克，开上10克药，药房的老师傅特心疼这个厚　
朴，怕我不会用，所以他说没有，不给我拿药。他说，来，我给你签　
字，咱们厚朴用到20克，胡老签字药房的师傅就给。那真是这样，那个　
时候我可知道，药房的师傅怕年轻人不会用这个药，给浪费掉，当然也　
可以说他有点势利眼。我说生姜用多少？胡老说生姜用15克，我说会不　
会太辣？胡老也是这么说，你是给她做饭，你是给她配药？所以生姜用　
15克，党参改成6克，把甘草改成6克，半夏用了15克，就这么一个方　
子。我说我现在请教了胡老师了，给这个病人说，还是我这5个药，剂量　
调了调，这个病人将信将疑，那就吃吧，第一天没有明显的效果，第二　
天、第三天肚子越来越不胀，肚子胀的程度越来越来轻，吃了7付药，晚　
上肚子就不胀了，她特别高兴，她说我肚子不胀了，那我要出院了。她　
那个时候是四五十岁，我那个时候二十来岁，她把我当成小孩儿，她说　
郝大夫，还要好好向胡大夫学习。所以这个剂量的比例给我极深的印　
象，而这个病人也给我极深的印象，我现在还记得她的名字，记的她的　
样子，所以厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实腹满的一张很　
好的方子。我们在使用它的时候，要特别注意它的剂量比例，因此后世　
医家说：这张方子是补三消七之法，而用于治疗什么呢？治疗虚三实七　
之证。有一天一个同学说，〃郝老师，我听了你这个讲课之后，我用厚姜　
半甘参汤治疗肚子胀，结果用了好常时间多没有效你说是怎么回事　
我说这个人是谁？这个人是我（学生），我说你是什么地方胀？他说这　
胀，我说这是肚子吗？这是胃呀！他把胃当肚子胀，我说治胃不应用厚　
姜半甘参汤，应当用《金贵要略》的橘枳姜汤，我说你现在没有用治胃　
胀的药，你用的是治肚子胀的药，当然没有效了，所以我们要区别清　
楚，胃脘胀满，厚姜半甘参汤效果不好，厚姜半甘参汤治疗的就是脐周　
胀满，大腹胀满，因为脾主大腹吗，所以他治疗的是脾虚腹胀，而不是　
胃虚腹胀，这个我们要区别清楚。　
脾虚证的第二个证侯是气血两虚，心脏失养证，也就是我们下面将要谈　
到的，第102条小建中汤的适应证，〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建　
中汤主之〃。一个外感病，病程已经两三天，在这里没有提到用过什么误　
治，没有误治，结果就出现了心中悸而烦，这是怎么回事？这是这个病　
人平素气血两虚，在平常情况下，没有明显的表现出，突出的不舒服的　
症状。我们经常有这种情况，平素气血不足，就是说体力、精力和正常　
的别的人相比有点不足，但是没有什么特别的症状，可是一旦得了外感　
病以后，得了伤寒病以后，由于正气抗邪于表，里气就更加虚衰，所以　
心脏失养的这个症状，就在得外感病两三天以后突出的表现出来了。　
心脏失养就心悸，心神失养就心烦，气血两虚，心脏失养则心悸，心神　
失养则心烦，所以就出现了心中悸而烦，这就是一个典型的虚人外感，　
是气血阴阳两虚，气血阴阳两虚。虚人外感我们在治疗上是怎么样的原　
则呢？前几次课我们曾经提到，〃实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中〃这　
种虚人外感只能用小建中汤，温中补虚、益气养血，温中补虚、益气养　
血。小建中汤这张方子，是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，桂枝汤倍　
用芍药再加饴糖所组成，〃上六味，以水七升，煮取三升去滓，内饴，更　
上微火消解，温服一升，日三服〃所以他所开的这个量是三次治疗量，我　
们有折合成今天的量的话，一次治疗量应当怎么开？桂枝15克甘草10克　
大枣4枚芍药30克生姜15克饴糖（50）65克，方后还有一句话说，〃呕家　
不可用建中汤，以甜故也〃。　
我们在前面讲桂枝汤的禁忌证的时候提到，酒客病，不可与桂枝汤，因　
为酒客病不喜欢甜，大家还记的那句话吧？〃得之则呕，以酒客不喜甘故　
也〃。所谓酒客病是内有湿热的人，内有湿热的人常常会有呕吐，所以这　
里所说的呕家，经常有呕吐的