郝万山伤寒论讲稿共70讲-第63部分

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也〃。所谓酒客病是内有湿热的人，内有湿热的人常常会有呕吐，所以这　
里所说的呕家，经常有呕吐的人，也常常是湿热内盛，胃气上逆的一种　
表现，湿热内盛，你用甜味的药，甜可以增湿，所以湿热内盛，经常有　
呕吐的那不能够用小建中汤，因为小建中汤这张方子里头，有大量的饴　
糖。饴糖是什么？饴糖就是麦芽糖，不见有不少饭馆做早点，有那种糖　
油饼，糖油饼上面那层甜甜的，黄黄的东西，那就是用饴糖做的。　
饴糖这个东西，有补气养血的作用，有甘缓止痛的作用，这里我们应当　
注意的是，饴糖不能够随便用其他东西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜
代也是不行的。　
小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血，除了治疗心中悸而烦之外，　
后面我们讲少阳篇的时候会提到，它特别能够治疗气血不足，腹部肌肉　
失养的腹中拘急疼痛，治疗虚证的这种疼痛，是有很好的效果的。　
这一方面是因为它重用芍药，有养血柔筋的作用，而且它又重用饴糖，　
它有甘缓解痉的作用。所以后世医家把这个方子，广泛用于治疗什么胃　
痛、腹痛等等。有一个空军的干部，因为他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼　
痛，关节的疼痛，还有慢性溃疡病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是难　
受，我在东直门医院的时候，他来找我看病，我一看完全是气血两虚的　
一种表现，我就给他开了小建中汤，我们东直门医院的药房是有饴糖　
的。　
在我们东直门医院拿药以后，吃了一个星期，效果很好，不仅胃痛缓解　
了，而且后背（脊柱的）的疼痛，其他关节的疼痛也缓解了，他特别高　
兴，他就给我打电话〃郝大夫，吃了你这个药之后，还真是所有的疼痛都　
缓解了。〃我当时说，肥大性脊柱炎，我没有什么办法，我只能给你治疗　
胃痛，没想到对脊柱的这种疼痛，和关节的疼痛也起到了一定的效果。　
可是又过了两周之后，他又来找我来了，我一看脸也肿了，皮肤面色和　
我第一次看病的时候，也不大对头了，我说你怎么回事呀？他说你看，　
我在东直门医院拿的药是有饴糖，我在空军医院拿的要没有饴糖，没有　
饴糖我就自作主张用了蜂蜜，没想到这个蜂蜜，可能是特殊的地方生产　
的，我对这种蜂蜜还过敏，现在你看我，还能够看出个人样来，我当初　
过敏严重的时候，整个脸全肿了，全身全是起风疹瘙痒，我是在医院住　
了一段医院之后，现在稍稍缓解了我才来找你。饴糖也是甜的，蜂蜜也　
是甜的，为什么不能够代替？我说这两种东西的性质是完全不同的，我　
讲这个病例是告诉大家，饴糖就是饴糖，不能够用蜂蜜或者其他的东西　
来代替。代替的话不仅达不到它的治疗效果，有时候可能还有不良反　
应。　
下面我们谈谈163条，163条是协热下利证。〃太阳病，外证未除，而数下　
之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主　
之。〃一个太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次的用了泻下
的方法，结果导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下　
注，于是就出现了下利，利下不止。为什么仲景把他〃叫做协热而利〃，　
其实这个下利本身是虚寒性的，为什么把它叫做〃协热而利〃呢？这　
个〃热〃指的是什么呢？协是协同的意思，这个热是指的表证的发热，就　
是下利而伴随着、协同着表证的发热，就把它叫做协热利，也就是外有　
表证的发热，里有虚寒的下利，这就是我们这一条，桂枝人参汤适应证　
的基本病机。下利又伴随着表证发热，就叫协热利，而不是指的下利的　
寒热属性。心下痞鞕是有于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞所造　
成的，心下痞鞕，升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不止，所以这两　
个在里的主证，病机是相同的，都是脾阳虚、脾气虚，运化失司，如果　
寒湿凝滞就导致心下痞鞕，如果升降紊乱，寒湿下注，就会导致下利不　
止。这是一个表里同病，里虚是脾阳虚、脾气虚，而没有涉及到肾阳　
虚。　
脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的，所以仲景用理中汤来健脾祛湿止　
泻，温中健脾止泻，加上一味桂枝兼以解表，在温中补虚止泻的基础　
上，加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。我们应当特别注意的　
是，记住这个桂枝人参汤的药物组成，是理中汤加桂枝，而不是桂枝汤　
加人参，我们多次考试，考这个桂枝人参汤的药物组成，有许多同学就　
答成了桂枝汤加人参，理中汤的别名叫人参汤，也就是说人参汤是理中　
汤的别名，所以所谓桂枝人参汤，就是理中汤加人参，这个一定要记　
住，以温中补虚、止泻为主，加一个桂枝兼以解表。看它的药量，桂枝　
四两，甘草四两，白术三两，人参三两，干姜三两，〃上五味，以水九　
升，先煮四味，取五升，内桂〃〃内（纳）桂〃就是桂枝是后下的，为了解　
表，〃更煮起三升，去滓，温服一升，日再夜一服〃白天吃两次，夜间吃　
一次，所以这是三次治疗量。桂枝一次量是20克，甘草一次量是20克，　
白术一次量15克，人参15克，干姜是15克。我们今天在用这张方子的时　
候，可以参考它的一次治疗量。　
我们学习这一条，应当注意两个问题，一个问题〃协热利〃协热下利，我　
们在前面讲过一个葛根芩连汤，葛根芩连汤证，后世医家把它也叫做〃协　
热利〃，但是葛根芩连汤证协热下利证，是里热下利，兼有表证的发热。
我们现在讲的桂枝人参汤证，张仲景把它叫做协热下利，实际上协热下　
利这个名词，就源于张仲景，桂枝人参汤证，也属于协热下利，但是它　
是里虚寒下利，兼有表证之发热，这样的话我们对〃协热下利〃这个概念　
中的协热就明白了。这个热不是指的下利的性质，而是指的它伴有表证　
的发热。葛根芩连汤治疗表证的发热，兼有里热的下利，桂枝人参汤治　
疗表证的发热，兼有里虚寒的下利，因此这又是一个对偶统一的一组方　
剂，这是我们需要注意的问题。　
《在伤寒论》中，有十个方证出现心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下　
痞这样的症状，这10个方证，我们现在遇到的桂枝人参汤证，这是第一　
个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞鞕，是由于脾阳虚、脾气虚，运化　
失司，寒湿凝滞中焦所造成的，所以用桂枝人参汤，理中汤加桂枝，只　
要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心下痞鞕的这个症状就会缓　
解，以后我们再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方证的时　
候，还会提到桂枝人参汤，这是我们要注意的第二个问题。　
以上我们讲了脾虚的证侯，实际上只涉及到三个，一个是厚姜半甘参　
汤，他的适应证是脾阳虚、脾气虚，运化失司，痰湿内生，痰湿阻滞气　
机导致了腹胀满，这种腹胀满是虚中夹实的证侯。它的临床特征是上午　
轻，下午重。等它胀满严重的时候，不喜温按，甚至有按之痛的类似于　
实证的特征，所以治疗用厚姜半甘参汤，以行气化痰、燥湿为主，祛邪　
气为主，用小剂量的人参和甘草，健脾补中来治本，所以它是一个补三　
消七的方剂，这是我们治疗脾虚证的第一个方子。治疗脾虚证的第二个　
方子，是小建中汤，小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量，增强了它　
的养血效果，然后再加饴糖，有益气的作用，所以小建中汤是一张补气　
养血，和里缓急，温中补虚的方子。尽管它是桂枝汤的加减，它和解肌　
祛风，调和营卫的作用似乎没有什么关系。小建中汤在这里是温中补　
虚，和里缓急，气血双补的，它可以治疗一个病人平素气血两虚，在平　
常情况下，没有什么临床表现，一旦得外感病以后，正气抗邪于表，里　
气就更加不足，这个时候心脏失养的症状，就表现出来了。心脏失养、　
气血两虚就出现了心悸，气血两虚，心神失养就出现了心烦，所以原文　
说〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之〃，这是我们讲的脾虚的
第二个方证。脾虚的第三个方证，那就是我们刚刚谈到的，桂枝人参汤　
证，桂枝人参汤是治疗外有表证的发热，里有脾虚寒的下利，由于脾阳　
虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，升降紊乱，就会出现下　
利不止，寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞鞕，这个证侯虽然是　
虚人外感，里虚兼表，但是这种虚仅仅是一个脾阳的虚，它没有涉及到　
肾阳虚重的证侯，所以我们仍然可以采取表里同治，温中解表的方法，　
用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是桂枝这个药和　
里中汤合起来，也就是理中汤加桂枝所组成的。张仲景把它叫做〃协热下　
利〃，后世医家把葛根芩连汤的适应证，也叫做〃协热下利'可见协热利的　
这个协热，是里证伴随着表证的发热。协热利可以有两种情况，一种情　
况是里热的下利兼表证，用葛根芩连汤；一种情况是里虚寒下利兼有表　
证，用桂枝人参汤。　
关于脾虚的证侯我们就讲这么多，下次我们将要讲肾阳虚的证侯。　
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第28讲肾阳虚证　
第28讲肾阳虚证　
太阳变证，是指的大阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了新变　
化，而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太阳　
变证。　
我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到了变证的治则　
是〃观其脉证，知犯何逆，随证治之〃，由于变证或寒或热，或虚或实，　
或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中就举出了　
热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，　
举了葛根芩连汤证里热又兼有表证发热的例子，举了麻杏石甘汤证邪热　
壅肺的例子。　
虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是桂枝甘草汤　
证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，还　
有桂枝加桂汤证。随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘　
虚上冲而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用苓桂枣甘汤。心脾阳　
虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用苓桂　
术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏大阳　
经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现头项强痛、翕翕发热，无　
汗、心下满微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这是　
我们上次课提到的关于水气病的证治。随后我们又提到了一组脾虚证，　
其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然后出现腹满的厚姜半甘参汤证，又　
有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳　
虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利，又兼有表证的桂　
枝人参汤证。　
现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。　
肾阳虚的证候，我们先谈61条，〃下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜　
而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主　
之〃。这一条的主证，《伤寒论》的原文说，是〃昼日烦躁不得眠〃。　
这是一个什么样的证候呢？应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自　
知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁　
不同，烦躁是因烦而躁，因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了　
肢体的躁动。而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候　
撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不　
宁，问他找什么？要干什么？也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。　
是什么样的病机导致这样的症状？主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气，其实　
这个病我们在前面曾经提到过，在讲大青龙汤适应证的时候，和少阴阳　
虚的躁烦证相鉴别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不　
胜，在这种情况下他就出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。　
为什么说是〃昼日烦躁不得眠〃呢？白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然　
界的阳气资助下，还能