郝万山伤寒论讲稿共70讲-第78部分

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少阳病误治以后，邪气入里化热和水相结。大家还记得这个小结，在这　
个小结里我们所说的少阳病误治以后邪气入里化热和水相结，它的依据　
是什么？依据就是这一条，这就是个少阳病误下以后邪气入里化热和水　
相结，既然是结胸的话，那就用大陷胸汤来治疗。　
看最后一段，〃但满而不痛者，此为痞〃，如果只是心下胀满堵塞不通，　
而不疼痛，这个不疼痛是指没有明显的压痛。当然心下痞，按之软，它　
也是柔软的，柔软而没有明显的压痛，〃此为痞〃，这就是心下痞，〃柴胡　
不中与之〃再给它用小柴胡汤是不行的，不中犹言不可，这不就是河南方　
言么，再给它用小柴胡汤是不行的，〃宜半夏泻心汤〃，可以用半夏泻心　
汤来治疗。　
在这里把半夏泻心汤证和大结胸证相鉴别，和少阳病相鉴别。为什么要　
和大结胸证相鉴别？因为大结胸证是心下痛，按之石硬病位在心下，而　
心下痞病位也在心下，所以要鉴别。为什么要和小柴胡汤证，少阳病相　
鉴别，因为半夏泻心汤证它是中焦半上半下的枢机不利，而小柴胡汤证
是少阳半表半里的枢机不利，都是枢机不利难道不应当相鉴别吗？少阳　
半表半里的枢机是调整个人体气的升降出入的，而中焦半上半下的枢机　
主要是调整个人体气的升降的，两个枢机发生了病变，所以一定要鉴别　
清楚哪个是少阳机不利，哪个是中焦半上半下枢机不利。　
所以仲景特意强调，现在不是少阳半表半里的枢机不利了，因此柴胡不　
中与之，那应当用什么呢？用半夏泻心汤，来调和中焦半上半下的枢　
机。　
对于半夏泻心汤的适应证来说，在这个条文里写的很少，我们讲义倒数　
第二自然段引用了，《金匱要略·呕吐哕（yǔe）下利病脉证治》篇里　
的〃呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之〃这样一句话。它的主证是心　
下痞，成因是胃虚，我们以方测证，它以半夏为君药，半夏又是个化痰　
的药，所以它又痰扰，胃虚痰扰，中焦斡旋失司，枢机不利，正是这样　
的原因导致了心下痞，中焦气一堵塞，那就会出现胃热气逆，为什么要　
加个热字？因为人体心在上，上焦阳气盛，下焦阴气盛，就是通过中焦　
来协调上下的寒热。现在中焦一堵，上热不得下达，下寒不得上奉，所　
以就出现了胃热气逆的表现，那就是呕吐，下面脾寒气陷，于是乎就出　
现了下利，这就是半夏泻心汤证三个主证的临床特点和它的病机。中焦　
有气堵着，上面有胃热的气逆，表现为呕吐，下面有脾寒的气陷，表现　
为下利。　
你怎么判断它有痰浊呢？一般来讲舌苔厚腻。因此我们才把这个证候叫　
做痰气痞，就是有气机壅滞而导致的心下痞，又伴有痰邪的干扰。　
半夏泻心汤是半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子的代表方，或　
者说是牵头的方子。它的组方上非常有意思，它用了半夏和干姜这两个　
辛味的药，辛味的药都是散的作用。你看我们吃完辣椒了都要出汗，喝　
完白酒了都要出汗，这是辛散的作用。辛开散其结，不是有气机阻结在　
中焦吗，气机壅滞在中焦吗，辛开散其结。然后用了两个苦味的药：黄　
连、黄芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛开散其结，苦泄除其满，这样的　
话就把中焦气机壅滞而出现的心下痞就可以得到缓解。它毕竟是胃气　
虚，因此用人参、甘草、大枣这三个药调补中焦之虚，以恢复中焦的斡　
旋机能。这三个药都是甘味的，都是补中气的你说它是半个理中汤也可
以，你说它是半个四君子汤也可以。当然《伤寒论》里没有四君子汤，　
四君子汤是后世的方子，但是人参、甘草、大枣你说它是半个理中汤也　
对，你说它是半个四君子汤也对，它就是调补中焦之虚的。所以从性味　
的角度来讲这个方子是辛开、苦降、甘调，辛开、苦降、甘调并用，正　
是调和中州，恢复中焦的斡旋机能，和解中焦，和解半上半下枢机不利　
的一个好方子。　
另外半夏有化痰的作用，而黄芩、黄连有清上热，干姜和甘草这不就是　
甘草干姜汤吗，有温下寒的效果，对于上热下寒、胃热气逆的呕吐，脾　
寒气陷的腹泻，有很好的治疗作用。半夏泻心汤今天在临床上广泛的用　
于慢性的胃肠炎，中焦有胃脘胀满，底下有下利，上面时不时的有呕　
吐。急性的胃肠炎用的机会不多，慢性的胃肠炎常常是寒热并见，虚实　
夹杂，而这张方子是寒热同调，攻补兼施的，所以对于那种错综复杂的　
病机的这种慢性胃肠炎用起来效果极好。　
看它的服用方法，〃上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，　
温服一升，日三服〃，在这个药的煮制的过程中，它用了个煮字，用了个　
煎字，煮字和煎字的含义一样不一样？应当说不一样。今天煮药啊煎药　
啊，好象我们有点不分可是在汉代分得非常严格，煮是什么呢？煮是药　
物加水以后在火上加热的过程，这就是煮，煎是什么意思？我们还是引　
用西汉杨雄《方言》的话，〃凡有汁而干谓之煎〃，就是把液汁状的物　
质，加热浓缩的过程，所以这个煮和煎在《伤寒论》中的含义是不一样　
的。　
十多年前，我们写《伤寒论校注》，就是刘渡舟老师打头，要搞一个当　
代的大家公认的《伤寒论》的底本，我们搞《伤寒论校注》，《伤寒论　
校注》中的注释部分，就是字词的训诂这一部分，注释训诂都是我写　
的，我在注这个〃煎〃字的时候就引用了《方言》的话，说《方言》的　
说〃凡有汁而干谓之煎〃，我们这个书在送审的过程中有一位伤寒界的老　
前辈他心想这个煎怎么能这么解释呢，他底下就给我写了一句话，〃都熬　
干了还喝什么？〃不是有汁而干谓之煎嘛，他说都熬干了还喝什么，实际　
上他没有理解这个意思，煎是把液汁状的物质，加热浓缩的过程，人家　
没有说熬干，你看煮取六升，再煎取三升，人家说你留下三升嘛，当然
还有得喝了，不是说把它全部熬干。所以煎是把液汁状的物质，加热浓　
缩的过程，这个意思我们一定要区别清楚。　
在《伤寒论》中煎和煮从来用不错，有一个方子叫蜜煎方，这个方子大　
家都知道，什么叫蜜煎方呀，蜂蜜本来是液态状的，放在铜锅上小火慢　
慢地加热，让它水液蒸发，这个过程它没有加药物，这个过程叫什么　
呀，这就是有汁而干的过程，所以它叫蜜煎方。蜂蜜拿筷子是挑不起来　
的，逐渐加热，逐渐搅，说凝如饴状，到什么地步呢，就是浓缩到拿筷　
子往起一挑，就像饴糖一样。　
这个我不知道大家见过没有，饴糖拿筷子一挑，拿一根筷子挑上来这么　
一转，这就有一个小糖墩儿，象在台湾，几乎村村都有熬饴糖的。　
你到那儿以后，他招待你的第一件事情就是拿一根筷子，从那个饴糖锅　
里头卷上这么一条，这么一卷就是个小糖墩，让你吃，这就是凝如饴　
状。　
蜂蜜加热蒸发把水分蒸发到拿筷子能挑起来，这就行了，然后〃并手捻作　
梃〃两个手把浓缩的蜂蜜搓成梃，搓成一个像手指这么粗的，四、五厘米　
这么长的一个小梃儿，这不就是今后做肛门坐药嘛，它有软化粪便的作　
用，我们到阳明病再讲。它为什么不叫蜜煮方而叫蜜煎方呢，就是因为　
把蜂蜜加热浓缩这个过程就是煎。　
极个别情况下，张仲景也把煎叫做空煮。到了《辨阴阳易差后劳复病脉　
证并治》篇有一个枳实栀子豉汤，它用清浆水煮这个药。在用清浆水煮　
这个药之前，它要先空煮，为了使清浆水能够达到杀菌更洁净的作用，　
空煮是什么意思呀，就是不放药加热浓缩，所以这也就是煎，以此来区　
别煮和煎的不同。　
在《伤寒论》中有7个方子是要求煮后去滓再煎的，哪7个方子呢，我们　
现在讲的半夏泻心汤，后面要提到的生姜泻心汤、甘草泻心汤和旋覆代　
赭汤。这4个方子显然是和解中焦半上半下之枢机的，这四个方子也都是　
和解剂，和解半上半下之枢机。还有3个方子是要求煮后去滓再煎的，那　
就是小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤。那3个方子是和解半表半里　
少阳之枢机的。　
可见在《伤寒论》中和解剂都要求煮后去滓再煎，而和解剂在组方用药
上，有一个共同的特点，这就是寒热并用、攻补兼施，有和枢机、解郁　
结的功效。　
因此后世医家就认为，在《伤寒论》中这7个方子之所以要求煮后把药渣　
子去掉，把药液再加热浓缩，他是为了使方剂中的药物寒热并行，攻补　
同施，更好的起到和解的作用。　
关于痰气痞证也就是半夏泻心汤证我们就讲这么多。要注意半夏泻心汤　
证和小柴胡汤证的鉴别，和大结胸证的鉴别。　
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第35讲痞证及其类证　
第35讲痞证及其类证　
上次课主要讲了半夏泻心汤证。　
半夏泻心汤证，是胃气虚，又受痰邪的干扰，然后使中焦斡旋失司，气　
机壅滞于中焦，而见到了心下痞这样的主证。同时又有胃热气逆的呕　
吐，又有脾寒气陷的下利，治疗用半夏泻心汤，辛开苦降，和中降逆，　
消痞。　
半夏泻心汤这张方子，由七个药所组成，在组方上很有特色，它既有辛　
开、苦降、甘调并用，也有黄芩、黄连来清上热，干姜、甘草来温下　
寒，半夏化痰而降逆止呕，还有人参、甘草、大枣来调和中州，可以说　
是一个非常典型的寒热并用、攻补兼施的方子。今天我们在临床上广泛　
的用于治疗各种慢性的胃肠炎。　
这张方子属于和解剂之一，所以张仲景要求煮后去滓再煎。煮后去滓再　
煎，到底它有什么样的科学意义和价值？现在在临床上还研究得不够，　
因为没有更多的人去对照，比方说，这组病人，我是用煮后去滓再煎的　
方法来服药，那组病人，我是用一般的煮服方法来服药，然后进行对　
照。由于这个对照组的设计和临床操作起来比较难，因为它疾病的轻和　
重不同，所以就难以统计。　
但是有人就柴胡汤中的柴胡作了试验观察，小柴胡汤是要求煮后去滓再　
煎的，小柴胡汤中的柴胡，具有解热作用的主要是柴胡皂甙。柴胡皂甙　
具有A、B、C、D四种皂甙，其中有两种解热作用好，有两种解热作用　
差。这种含量哪个多，哪个少，是可以在药液中测定的。研究人员发　
现，如果在煮了一遍后，把药渣滓去掉，测定一下它具有解热作用的柴　
胡皂甙的含量；然后把药汤加热浓缩以后，再去测定具有解热作用的柴　
胡皂甙的含量，发现解热作用差的那两种柴胡皂甙，就转化成了解热作
用好的那两种柴胡皂甙，也就是说煮后去滓再煎，对小柴胡汤中的柴胡　
来说，可以提高它的解热作用。　
这仅仅是实验研究证实了煮后去滓再煎的一个侧面，一个药物中的几种　
成分，说明它是有依据的，有科学道理的。　
所以我们今天在临床上，如果病人的条件许可的话，对和解剂采取传统　
的煮后去滓再煎的话，可能对疗效有所帮助。　
我们说，在伤寒论中，煮、渍、煎、熬、烊，烊化的烊，阿胶不是烊化　
吗，他用的都很严格，尤其是煮和煎，用的很严格。但是在《金匮要　
略》里，用的就不严格了，加上药，加上水，该用煮字的时候，结果有　
多处他改成了煎字。这是怎么回事？　
因为到了晋朝以后，煮和煎的含义就逐渐混淆起来了。在《金匮要略》　
把煮改成煎字，这绝不是张仲景的本来面貌，那一定是晋朝的人在抄书　
的时候，觉得煮和煎没有什么差别，因此就把许多煮字换成了煎字。　
所以我们在读《金匮要略》的时候，就不能对所有的《金匮要略》中的　
煎字，按照西汉杨雄《方言》中的〃凡有汁而干谓之煎〃这样来解释。这　
是我提醒大家要注意的。　
所以一本书的语言特色，不仅提示了作者是什么地方的人，具有地方特　
色，也提示了这本书是什么时代的人抄写，或什么时代的人整理的。因　
为语言也有它的时代特色。　
我们接着往下讲，看生姜泻心汤证。生姜泻心汤证就是黑板上我所列的　
心下痞证的第四个，水气痞。　
原文157条：〃伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下　
有水气，腹中雷鸣，下利者