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郝万山伤寒论讲稿共70讲-第80部分
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有时候排点气，肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞
硬，噫气不除，揭示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞，心
下痞硬这个症状，因为噫气可以暂时缓解，可是现在噫气不除，说明它
不是一个单独的无形气机的壅滞，而且已经有了有形的痰浊邪气的阻
滞，所以光打个嗝，排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思，一个
是噫气频繁发作，一个是心下痞硬这个症状，不因噫气而缓解。揭示它
不是一个单独的气机的壅滞，而且已经有了有形痰浊的阻滞，打个嗝儿
是不管用的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞，我们应当注意的是，它没
有脾寒气陷的下利，下面这段没有。这是和我们前面讲的，三个泻心汤
适应证不一样的地方，半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下
利，旋覆代赭汤的适应证没有下利。治疗的方法，和胃降逆，化痰下
气。方子用了旋覆花、代赭石，这两个药化痰镇逆，配合起来用化痰镇
逆消痞，对噫气不除有很好的治疗效果，半夏和生姜更是化痰燥湿降逆
和胃的。
当然它既然有胃虚的话，人参，甘草，大枣这三个药仍然是必须要用
的。
我们这里特别谈谈旋覆花、代赭石。在《伤寒论》中，旋覆花用了三
两，代赭石用了一两，这是三次治疗量，〃去渣，再煎，取三升，温服一
升〃，这是三次治疗量。因此一次治疗量，旋覆花用了15克，代赭石只用
了5克。旋覆花很轻，15克可能是一大团，代赭石很重，5克可能就是这
么一点点，这和我们今天通常情况下，用药的方法不一样。
为什么在《伤寒论》中，代赭石的量比旋覆花的量要轻？这是因为它所
治疗的是胃虚，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用会伤胃气。代赭石还
可以入肝，镇用还可直抵下焦，镇肝气之逆，要想作用于胃的话，用量
就不能用太多，这是代赭石。在用量上如果是治疗噫气不除的话，我们
应当注意，旋覆花量重，代赭石量轻，只治疗噫气不除。可是后世经常
用旋覆代赭汤治疗呃逆不止。
呃逆和噫气是一回事吗？它们不是一回事。呃逆是指的膈肌痉挛，在
《伤寒论》中呃逆叫做〃哕（yǔe）〃，以后遇到这个字我还会说。这个哕
（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以后的中医书上，哕（yǔe）
是指的干呕。宋朝以后，它的含义就发生了变化，是指的干呕。
旋覆代赭汤我们今天在临床上，经常用于治疗呃逆不止，也就是指的膈
肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆，有的病人涉及到了
肝气的上逆，有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤来治
疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止，也有很好的疗
效，这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。
治疗呃逆不止的时候，正因为常常兼有肝气和膈气的上逆，所以我们代
赭石可以多用，比方说，旋覆花用10克的话，代赭石可以用20克，可以
用30克。旋覆花用15克的话，代赭石可以用30克，40克等等，就看这个
人的体质。所以我们今天在临床上，经常看到大夫们开方，代赭石用的
量是30克，旋覆花用10克。它治疗的是什么呢？不是噫气不除，而是呃
逆不止。这是我提醒大家的，关于代赭石用量的问题。
旋覆花这个药，它的小毛毛非常细微，非常纤细，煮在药罐子里头，如
果过虑不干净的话，容易混在药汤里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁，
使咽喉发痒诱发咳嗽。所以我们要求布包煎，布包起来煎。可是布包起
来在煮药的过程中，人们发现，旋覆花总是浮在药面上了，因为它比较
轻啊，所以就感觉到它的有效成份，不能很好地被提取出来。
施今墨老先生在世的时候，他主张什么呢？他主张旋覆花和代赭石同包
煎。代赭石不用先煎，旋覆花和代赭石同包煎，这样就解决了什么问题
呢？解决了旋覆花用布包起来，不至于使绒毛和药液混合在一起；也解
决了更好地提取旋覆花中的有效成份的问题。因为代赭石比较重啊，把
旋覆花压在药液下来。
施老先生的这种煎药方法，我觉得应该提倡，旋覆花和代赭石同包煎。
可是我们现在药房的师傅不习惯这样做，如果把旋覆花和代赭石同包煎
的话，他会把方子给你打回来，说你把这个布包煎写成同包煎了吧？
你还得给他作解释。因为我就遇到过这种事情。
旋覆代赭汤是治疗噫气不除，呃逆不除的一个非常好的方子，所以这一
条是我们学习的重点。
上述我们把6个治疗心下痞的方证都谈完了。我想我们之所以这样来命
名，后世注家对这六个方证的命名，并不都是一样的。我这样的命名，
我已经作了解释，只是供大家参考。所谓〃热痞〃是无形热邪留扰中焦，
造成中焦斡旋失司的心下痞；所谓〃热痞兼阳虚〃是中焦有热痞，又兼有
肾阳不足，表阳不固的〃恶寒汗出〃；所谓〃痰气痞〃是胃气虚又夹有痰
邪，治疗用半夏泻心汤；所谓〃水气痞〃是胃气虚，斡旋失司，又兼有水
邪的干扰，所以我们把它叫做水气痞；所谓〃胃虚客热上扰痞〃那就是甘
草泻心汤证，它胃虚比较严重，下利比较严重。实际上我们这里所说的
胃虚，就是指的中虚，中气虚，下利比较严重，又伴有外来的客热上
扰，所以上面有〃心烦，干呕不得眠〃，下面有〃下利日数十行，谷不化，
腹中雷鸣。〃所谓〃胃虚痰阻痞〃，和上面的5个泻心汤证都不一样，尤其
是和半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心这三个泻心汤证不一样。它主要是
胃气上逆的噫气不除，而没有脾气下陷的下利不止，以此来作区别。
我们的讲义或者说是《伤寒论》，在谈完心下痞证之后，就必然要和某
些相类似的证候鉴别。大家想想，这三个泻心汤证都有下利，那就需要
和有下利的方证相鉴别。所以我们现在看159条，讲义的85页，〃伤寒，
服汤药，下利不止，心下痞硬，肠泻心汤巳。复以他药下之，利不止，
医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮
汤主之。复不止者，当利其小便。〃当我们读到这一条原文的时候，会有
人说，张仲景怎么辨证不准确，一会儿用泻心汤，一会儿用理中汤，一
会儿用赤石脂禹余粮汤，一看不行，再去利小便。所以过去就有人写文
章，说仲景辨证水平不高，他常常以药试人，因此他书中所说的误治太
多了。你看一个下利的症状，他就辨不准确，试了四个方子，最后还不
知道效果，他就举的这一条。实际上这一条我们不应当把它看成是以药
试人，应当把它看成是论述治利四法，他把治疗下利的四种方法，四个
方子都罗列在这里，让你进行鉴别，让你进行比较，以便你在临床上不
要发生错误。
这治利四法分别指的是泻心汤类，燮（念xie）理升降法。泻心汤类是指
的半夏泻心，生姜泻心，甘草泻心这三个方子，它就有调理升降的作
用。上面胃气上逆的呕吐、干噫食臭、噫气，下面有肠鸣下利，这不是
升降失调吗？用泻心汤就可以燮理升降，燮理就是调理的意思。
第二个理中汤类。为什么说类呢？包括理中汤，包括理中汤加附子，甚
至可以包括四逆汤，这叫温中补虚法。这种方法适用于什么样的下利
呢？适用于脾阳虚，或者脾肾两虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的
下利。
第三种方法，赤石脂禹余粮汤，它叫涩肠固脱法。涩肠固脱法适用于治
疗什么样的下利呢？适用于治疗下利滑脱，关门不固的下利。有的人下
利，拉肚子，在床上坐着，在凳子上坐着，怎么觉得裤子里头湿乎乎，
粘乎乎的，一看已经拉了，没有感觉。这就叫下利滑脱，关门不固，所
以只好用涩法。赤石脂，禹余粮这两个药，都是高岭土，高岭土也就是
陶土，我们做陶器的那个土，它们是涩肠的，固脱的，有涩肠固脱的作
用。如果把赤石脂、禹余粮的药粉直接冲服的话，它在肠道对粘膜形成
一个被复作用，被复胃肠粘膜，在肠粘膜、胃粘膜上形成一层保护层，
对肠粘膜的溃疡，胃粘膜的溃疡都有一种保护作用。它还有一种吸附作
用，吸附肠道的毒素，吸附肠道的水液，所以对这种纯虚无邪、下利滑
脱的证候，有很好的涩肠固脱的效果。
关于涩法，我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤证，到时候我们还会和
赤石脂禹余粮汤来联系。
最后一个方法，叫利小便实大便法。这属于水走后阴，大便稀溏，不能
制止，所以我们就用利小便的方法使水走前阴，然后使大便逐渐干燥，
这就叫利小便以实大便的方法。我们这一条讲的是治利四法，利尿用什
么药呢？其实在《伤寒论》中，在后面劳复病篇就提供到一个方了，用
五苓散，通过利尿的方式来治疗下利
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第36讲痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候
第36讲痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候
太阳病篇已经接近了尾声。我们上次课主要讲的心下痞证，特别是上次
课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。
作为这三个泻心汤证，它的主证是中焦气机壅滞，表现了心下痞，或者
心下痞硬而满，或者心下痞硬为主要症状。向上有胃热气逆的呕吐，干
噫食臭，或者干呕心烦不得安。向下有脾寒气陷的下利，肠鸣，腹中雷
鸣，下利如数十行，谷不化等等，这样一组证候。《伤寒论》作为一个
辨证论治的书的话，就需要和心下痞证相类似的一些证候进行鉴别。
我们上次课的最后谈到了治利四法，为什么在这里要讲治利四法呢？因
为半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现，所以
需要把下利的证候在这里做鉴别。
我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第159条，泻心汤可以用于治
疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。
理中汤可以治疗下利，治疗什么下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司，
升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治
利的目的的；理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的
目的的；赤石脂禹粮汤可以治疗下利，治疗的是下焦滑脱，关门不固的
下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的；最后谈到了用利尿的
方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止，在这种情况下
通过利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治愈。
我们上次课最后所举的治利四法（中的后三法）实际上是和泻心汤证相
鉴别的，我们把它们归属于心下痞证的类似证。心下痞证是以心下痞为
主证的。还有一些方证在它的病程中，可以兼见心下痞，这个时候我们
也要和心下痞证相鉴别。这就是我们今天要接着往下讲的条文。
大家打开讲义的86页看原文的156条。〃本以下之，故心下痞，与泻心
汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之〃。〃本〃就是
原来，〃以〃就是因为，原来因为用了下法，结果导致了心下痞。我们前
面讲的心下痞证的成因，常常是因为病发于阴而反下之，结果导致了心
下痞。现在泻下了以后出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是中焦
胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤了。
症状象泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证，给他用泻
心汤。用了泻心汤后的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进一步
考虑它的病机，要想进一步深入研究它的病机的话，就想看看它还有什
么样的临床表现。〃其人渴而口燥，烦，小便不利〃，有小便不利，这是
膀胱气化失司的表现。有口渴、口燥，这是膀胱气化失司，津液不能输
布上承，上面津液缺乏的表现，应当说这是一个太阳蓄水证。
在前面讲太阳蓄水证的时候，提到太阳蓄水证有烦渴，因为口渴的病人
会有心烦的，津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。如果是一个
下焦蓄水证的话，它为什�
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