郝万山伤寒论讲稿共70讲-第87部分

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气分证主要就是这三类，一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类是津　
亏便结证。　
血分证主要是阳明蓄血，阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相结。　
也就是说这个病人，原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后这就形成　
了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了，它的特点是其　
人喜忘，健忘，是因为他久病有瘀血啊，新血不生，精神失养的表现，　
还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有瘀　
血，反易解，容易解，不像那个阳明腑实证一样，大便解不出来。屎虽　
硬，其色黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物
质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明　
蓄血证，《伤寒论》中提供的方子是抵当汤，不过我们在临床用的时　
候，要根据情况来决定。　
阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证，有脾约证，有津亏便结　
证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳明久　
有的瘀血相结，治疗用抵当汤。　
除此之外，阳明还有一些虚寒证。其实，在外感热病的病程中，本身出　
现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常的胃　
家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出现的　
阳明的热证、实证相鉴别、相比较的，提示医生，你不要以为阳明只有　
热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时候，　
你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实证的　
条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。　
阳明病的变证，主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄，是阳明之　
热和太阴之湿相合。　
这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过。湿热相　
合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果出现了身无　
汗，但头汗出，剂颈而还；湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得　
泄，结果出现了小便不利，小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得　
越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不　
能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就　
是阳明湿热发黄。　
对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。　
如果在治疗的过程中伴有中气不足，湿热未退，黄疸未消，又伴有中气　
不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，清利　
三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。　
如果在湿热发黄的病程中发生了外感，这个时候就用麻黄连轺赤小豆　
汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄的　
三个方证。　
关于阳明病篇的情况就介绍这么多。我们休息一会儿。　
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第39讲阳明病纲　
第39讲阳明病纲　
要我们上次课，给阳明病篇作了一个大概的介绍。　
阳明病的成因可以是阳明经脉直接感受外邪，也可以是邪由其它经传　
来。阳明经脉直接感受外邪，我们前面说叫正阳阳明，邪由其它经传来　
的，比方说由太阳传来，在《伤寒论》中把它叫做太阳阳明；由少阳传　
来的，在《伤寒论》中把它叫做少阳阳明；还有邪气由太阴外出阳明　
的。　
阳明病的病位主要涉及到足阳明胃腑、手阳明大肠腑、足阳明胃经，实　
际上也涉及到了手太阳小肠。所以阳明病应当是包括了整个胃肠系统，　
而在《伤寒论》中用〃胃家〃来概括阳明病的病位。　
阳明的生理主要是指的胃和肠的生理功能，它们有受纳腐熟水谷，转输　
糟粕的作用。其气以降为顺，以通为用。　
阳明和太阴在组织结构上一膜相连，它们在经络上相互络属，所以相表　
里。一个主受纳，一个主运化，纳化相依；一个主燥，一个主湿，燥湿　
相济；一个主降，一个主升，升降相因。共同完成了水谷的受纳、腐　
熟、吸收、消化转输、排泄的作用，后世医家把它们叫做后天之本，是　
人体的气血化生之源。　
这是我们讲的阳明的胃腑。　
至于阳明经行于头、面、胸、腹，络脾属胃，沟通了脾和胃的表里关　
系，而它的经别上通于心，因此阳明病的病程中出现阳明实热或者阳明　
邪热循经上扰心神的时候，有心烦，有心中懊憹，甚至使心主语言的功　
能失常，而出现谵语。　
阳明的阳气作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，所以我们说　
阳明主里，因为阳明阳气的功能实际上就是腐熟水谷的功能和变化糟粕
的功能。　
这个阳气的量在生理上是二阳，这个阳气也是非常充沛的，后世医家把　
它叫做盛阳。　
关于阳明病的证候分类和治法，我们上一次课谈到它的本证分了阳明经　
脉的证候，阳明的热证、阳明的实证。　
经脉的证候在《伤寒论》原文中表述得不特别明确，热证是它的主要证　
候之一，包括热在上焦的，热在中焦的和热在下焦、水热互结而伴有阴　
伤的这三类证候，热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热　
法，热在下焦的用清热利水育阴法。这为后世医家治疗上、中、下三焦　
的热证提供了思路、提供了方法。阳明实证包括阳明的腑实证、脾约证　
和津亏便结证。应当说，这是阳明腑证中的气分证候。　
阳明腑证中也有血分证候，那就是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，形　
成了阳明蓄血证，它们具体的治疗，我们在后面的原文中都可以提到，　
下面我们就看《伤寒论》的原文。　
张仲景为阳明病所写的概说，先看第180条，讲义的99页。　
〃阳明之为病，胃家实是也。〃这是阳明病的提纲。我们在讲〃太阳之为　
病，脉浮，头项强痛而恶寒〃的时候曾经提到，作为一经病的提纲，应当　
提示两个问题：一个是提示这经病的主要证候是什么，第二个是提示这　
经病的主要证候或者是临床特点，或者是病机本质，或者是临床表现是　
什么。我们说太阳病以〃太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒〃作为提　
纲，提示太阳病的主要证候是表证，而表证的主要临床特征是脉浮，头　
项强痛而恶寒。我们按照这个思路来看阳明病的提纲，〃阳明之为病，胃　
家实是也〃，那就是说胃家实是阳明病的主要证候，但是胃家实不是一个　
病的临床表现，而是一个病机的术语，胃家是指病位在胃肠系统，这就　
是我们在上次课概说中所提到的包括胃、大肠和小肠整个胃肠系统。　
这个〃实〃字在一般情况下，一般的教材都根据《素问·通评虚实论》里　
头所以的〃邪气盛则实，精气夺则虚〃，把这个实字解释成凡是邪在阳　
明、邪气盛的证候都叫实，把胃热弥漫的证候，把胃热弥漫津气两伤的　
证候，这是邪气盛，也叫实。把阳明腑实证、脾约证和津亏便结证，这　
当然也是实了，因为它不仅有热盛而且还有有形邪气像肠道的糟粕这样
有形邪气的存在，所以当然属于实证了。这是我们一般的理解〃实〃是按　
照《素问·通评虚实论》中的这个〃实〃字的含义来理解的。　
我想，我们读一本书，读一个人的著作，我们以这本书里用的这个词的　
词例，用来解释它的含义，这是一种方法。我们在读《伤寒论》的时　
候，我们以仲景用〃实〃字的词例来看看它，到底在什么情况下　
用〃实〃字，我们是否看到他用〃实〃字的本来含义呢？我想这应当是一个　
读书的方法。　
这样的话我们就把《伤寒论》中398条所有涉及到所有见到〃实〃字的这个　
词例都拿出来看一看。　
首先是脉象，比方说第240条说〃脉实〃，第245条说〃阳脉实〃，第369条　
说〃脉反实〃，这个〃实〃字它不是指的邪气，它是指的脉象坚实有力，按　
上它就有力量，它具体主什么病？你再具体看原文，起码这个〃实〃字是　
指脉象的特征，是坚实按之有力的。　
用这样的一个含义来解释胃家实的实，显然是不合适的。　
第二种情况，在《伤寒论》中这个实字有时候当正气充沛、正气充实来　
讲，比方说第49条〃须表里实，津液自和，便自汗出愈〃，这个〃表里　
实〃是指的表里之气充沛，表里之气充实，是指正气的充实，不是指邪　
气。第278条，说〃虽暴烦下利日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去　
故也。〃这是一个什么证候呢？这是一个湿浊内盛的证候，它原本没有下　
利，当脾阳、脾气恢复以后，驱除体内的湿浊邪气外出的时候，出现了　
下利日数十行，其结果呢，把体内的湿浊邪气排出去以后，〃必自止〃，　
这个下利就自然停止了。仲景解释它的原因的时候说〃此脾家实〃，说这　
是脾阳、脾气充沛，脾阳、脾气恢复以后，脾阳、脾气充实以后，驱除　
体内的腐秽邪气的一种表现，这个〃实〃字它也不是指的邪气，是指的正　
气的充沛、正气的恢复。　
第三种情况，仲景用〃实〃字是专指有形邪气，有形的病理产物，像痰、　
水、饮、食积、瘀血，甚至包括虫积，这些有形的病理产物存在的时　
候，张仲景常常用到实。比方说217条，252条，这都是大承气汤的适应　
证，大承气汤的适应证是阳明之热和消化道的糟粕相结的热实证。　
仲景说〃里实〃、〃此为实〃，用到过〃实〃字。第70条，第105条，调胃承气
汤的适应证也是邪热和阳明糟粕相结的证候，仲景也用到了〃实也〃，〃此　
为内实〃，第70条说〃实也〃，第105条说〃此为内实〃。但是在白虎加人参　
汤适应证的条文中和白虎汤适应证的条文中，从来没有用到过〃实〃字，　
因为这两个方证有热邪，但是热邪还没有和消化道有形的糟粕相结，在　
这种情况下仲景不用实。　
我们在太阳病篇学过〃结胸热实〃，第135条，为什么把它叫做热实呢，因　
为它是热邪，和胸膈间的水饮邪气相结，已经有了有形病理产物的存　
在，所以它叫实。〃寒实结胸〃，143条，为什么用个实呢，因为那是寒邪　
和胸膈脘腹的痰水相结，也有有形的产物，所以他也用个实。热入血室　
证我们还没有提到，那是热和血相结的证候，热和血相结也有有形的病　
理产物，所以在治疗热入血室证的时候，张仲景说〃刺期门，随其实而取　
之〃。之所以在这里用个实，是因为它有有形的瘀血存在，瓜蒂散证。我　
们在太阳病篇的最后提到的，说〃此为胸中实〃，也用个实字，这显然也　
是指的有形的痰浊留饮，存留胸中膈上的证候，已经有了有形的病理产　
物，所以他也用了实，由此可见，张仲景用〃实〃字指邪气的时候，他是　
指的有形的病理产物的存在。如果没有有形的病理产物存在，张仲景不　
用实，不仅不用实，甚至有时候还要用虚字，像我们在讲栀子豉汤适应　
证的时候，它是无形邪热留扰胸隔，蕴郁心胸，轻的郁热扰心，见心烦　
不得眠，重的心烦不得眠，出现反复颠倒，心中懊憹，张仲景把这个烦　
叫做什么烦呢，叫做虚烦，所以〃虚烦不得眠〃，并不是指的正气虚，而　
是指热邪没有和有形的病理产物相结。　
我举这么多例子，只是给大家提供一种看书的研究方法和思路，我们以　
仲景言释仲景义，就是用张仲景的话解释张仲景用这个词的含义，说明　
什么，仲景用实就是指有形的病理产物。因此，〃胃家实〃我自己觉得就　
是指的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，甚至包括阳明蓄血证，指的　
是有有形的病理产物存在的这种阳明病。　
作为一个提纲，我们不能要求它概括这一经的全部内容，因为提纲只要　
求它概括这一经病的主要内容就可以了，而阳明腑实证、脾约证和津亏　
便结证、阳明蓄血证，这正是阳明病的主要证候。所以张仲景用胃家实　
这三个字来说明阳明病的主要证候，也说明了阳明病主要证候的根本病
机，它完全可以作为阳明病篇的提纲，关于阳明病的总纲我们就谈这么　
多。　
下面我们看阳明病的病因病机。〃问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有　
少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家　
实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已、胃中燥、烦、实，大便难是　
也。〃这条讲了阳明�