郝万山伤寒论讲稿共70讲-第89部分

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一化热就出现了但热不寒的临床表现，所以仲景接着回答〃虽得之一日，　
恶寒将自罢。〃你别看他开始有恶寒，但是第一天恶寒就会消失，〃即自　
汗出而恶热也〃，邪气就会循经入里化热，热迫津液外越就出现了汗出，　
里热盛就出现了恶热，所以这是讲的阳明经表之证，和刚才我们讲的阳　
明外证有不同的地方。阳明经表的初期有恶寒，而外证所说的不恶寒反　
恶热，是指的里热里实表现于外的特征。　
接着又问了，184条，〃问曰：恶寒何故自罢？〃阳明经表受邪，没有去治　
疗，这个恶寒为什么就自己好了呢？〃答曰：阳明居中，主土也，万物所　
归，无所复传，此为阳明病也。〃首先说，经表受寒，不用治疗，恶寒一　
天就自己缓解了，就不恶寒而变成反恶热了，说〃此为阳明病也〃。　
这是阳明病的特征，阳明为什么会有这样的特征？〃阳明居中，主土　
也〃，阳明在人体最内部，它是居中的，它和广博的大地是同类的性质，　
主土也，大地上的事物，树高千杖，叶落归根，大地化育了万紫千红的　
生命世界，所有的生命死亡以后都和大地融化在一起，所以仲景正是以　
这样的比喻来说〃阳明居中，主土也〃，它就和地球一样〃万物所归，无所　
复传〃。所有的事物在地球所化生，最后仍然和地球融合在一起，无所复　
传，你说地球上的东西，能跑到其它星球上吗，当然我们现在人类有了　
火箭，可以跑到月球上，可以跑到其它地方，可是按照我们一般传统的　
思维，地球上的生命最后终究要和地球化在一起，所以仲景那个时候就　
是说邪入阳明，它就不可能再传其它经，阳明经表被寒邪所伤，这个寒　
邪就会迅速地入里，因为阳明的阳气它不抗邪于表。他只作用于人体内　
部，所以只要一沾阳明经的边，邪气就会迅速地入里，它不像太阳，太
阳的阳气是抗邪于表的，它有防御外邪的作用，所以太阳病表证阶段，　
持续时间可以是7天，而阳明表证的阶段非常非常短暂，这是和阳明的生　
理相关的。〃万物所归，无所复传〃，所以〃始虽恶寒〃，开始可以见到怕　
冷，〃二日自止〃，你不用治疗，到第二天它一传里，在表没有阳气被寒　
邪所伤的病机了，所以就不恶寒了，说〃此为阳明病也〃，这正是阳明病　
的特征。　
我们五版教材对阳明经表的证候，在治疗上的条文都没有选择，所以183　
和184条，我们都不作为一个重点条文来描述，但是大家知道，仲景已经　
清醒的看到阳明有经表证。　
186条，〃伤寒三日，阳明脉大。〃外感病的第三天，如果邪气是在阳明的　
话，它的特征是脉出现了大脉，大脉后世医家把它解释成洪大脉，这是　
由于里热盛，鼓动气血，气盛血涌的缘故，也就是我们前面曾经多次提　
到的里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，所以脉摸上去滑、大而　
数。　
以上是张仲景为《伤寒论》中的阳明病篇所做的概说。　
以上的条文重要的是〃阳明之为病，胃家实是也〃，〃阳明病外证云何，答　
曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也〃，还有〃伤寒三日，阳明脉大〃，　
洪大脉或者说大脉是阳明病的主脉，这是我们必须掌握的条文。　
下面我们看阳明病本证，原文221条，〃阳明病，脉浮而紧，咽燥，口　
苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。〃这是什么证候，仲　
景直接点出了是〃阳明病〃。脉浮主热，也就是我们前面多次提到的，主　
热的那个浮脉，轻取即得，重按滑数有力。紧主邪气盛。咽燥、口苦是　
阳明经脉有热邪上扰清窍的表现，咽喉和口都是清窍。腹满是阳明经有　
热。热邪壅滞气机的表现。喘是阳明之热迫肺的表现。发热汗出，发热　
是阳明经有热，汗出是热迫津液外越。不恶寒，反恶热，正提示了阳明　
经脉有热而没有寒伤阳气的因素。身重是热邪壅塞气机。　
我们在第6条曾经谈到〃风温为病，脉阴阳俱紧，身重，多眠睡，鼻息必　
鼾。〃那个身重就是热邪壅塞经脉的气机，经脉经气不畅，它就出现了身　
体沉重的这种反应。〃寒邪盛身身痛，寒邪轻则身痒，热邪重则身重〃，　
这是在《伤寒论》中辨身体的这种痛、痒、重的时候，三个辨证的基本
依据，身疼痛的那是有寒，身上痒的那是寒邪轻，身上重的大都是热邪　
壅塞气机。　
这样一个阳明经热，看下面的治疗，〃若发汗则燥〃，如果误用辛温发　
汗，那就会更伤津助热，〃心愦愦，反谵语〃，伤津助热，胃中燥，胃中　
燥热循经上扰心神，就可以出现心中烦乱，使心主语言的功能失常，就　
可以出现谵语，谵语就是说胡话，发高烧的时候说胡话。〃若加温针，必　
怵惕，烦燥不得眠〃，如果误用火针，就会伤心神，因为火针本身，对病　
人有一种威慑的力量，拿着烧的红的针给病人扎，病人是很恐惧的，会　
伤心神，再加上用火针伤阴助热，所以病人就出现了恐惧不安，同时阴　
虚火旺就出现了烦躁不得眠。　
前面这一段我们一般了解就可以了。有人说这里的咽燥、口苦是少阳　
病，脉浮而紧是太阳病，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热是阳明　
病，说这个病的开始阶段是三阳同病，可是张仲景没有说三阳同病，他　
只是说阳明病。阳明病可以有脉浮、可以有咽燥、口苦。　
一个口苦的病人，你怎么知道是胃热还是胆热，那你根据其它症状来　
看，他有胃热的其它见证，那他就是胃热；他有少阳胆热的其它见证，　
那他就是少阳有火。　
有时候我们也根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳明。　
比方说这个病人睡到后半夜，到黎明的时候口苦、口干特别明显，这多　
半是肝胆有热；如果是午休起来，口苦、口干特别明显，我们中国人有　
午休的习惯，这常常是胃火。中午人们一般吃得比较多，吃完了马上躺　
在那儿，午休起来之后嘴特别的干特别的苦，这常常是胃热。　
苦为火之味，凡是脏腑有热都可以见到口苦，尽管胆火上炎口苦最多　
见，也最严重，但是我们在临床上没有办法区别，你说这个人口苦至多　
少度是胆火，口苦到多少度是胃火，我们不能这么区别，所以我们一个　
是结合其它症状来判断，一个是结合口苦发作的时间来判断。　
因此我觉得，仲景既然把上面的证候叫做阳明病，所以咽燥、口苦是阳　
明经有热，腹满而喘是阳明经有热而气机不利，所以我们都把它看成是　
阳明经热，误汗、误用温针都是不行了，最后〃若下之，则胃中空虚，客　
气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。〃阳明热在经，里未成
实，不能泻下，结果泻下以后就造成了一系列的证候的变化，第一个证　
候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸隔，就出现了虚烦　
证，它的临床表现和用方是什么？　
我们休息一会儿再讲。　
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第40讲阳明热证　
第40讲阳明热证　
我们上次课，把张仲景对阳明病篇的概说作了介绍，其实那些条文之　
中，比较重要的是阳明病的提纲证，〃阳明之为病，胃家实是也〃，阳明　
病的外证也就是阳明里热里实证，表现于外的证候，那就是〃阳明病外证　
云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。〃还有一条比较重要的　
就是阳明病的主要脉象〃伤寒三日，阳明脉大〃。这三条是仲景为阳明病　
所写的概说中的比较重要的三条，其他的作一般了解就可以了。　
我们上次课的最后谈到了阳明本证中的阳明热证，其中的221条，是讲的　
原本是阳明经脉有热的一个证候，不能用汗法，不能用温针，提到了汗　
后的变证，提到了用火针后的变证，温针就是火针，最后提到阳明经　
热〃若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主　
之。〃这就引出了阳明热证的第一个证候，热在上焦。　
它的成因，我们刚才已经说清楚了，是阳明经脉有热，在里并没有实　
邪，误用下法就导致了胃中空虚，这时所说的胃就是里，里气空虚，于　
是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈，客气就是外来的邪气，趁虚内陷　
胸膈，动者伤也。由于误下，里气空虚，使阳明经的热邪趁虚内陷胸　
膈。热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹，所谓〃舌上胎〃，是指的舌　
上有薄黄苔，提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。　
大家可能要问到，说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证，在阳明病篇　
热证又有栀子豉汤证，这算太阳病的变证呢，还算是阳明病的热证呢？　
实际上如果病是由太阳来的，那可以看成是太阳病误治以后的变证之　
一，如果病是由阳明经脉有热而来的，那可以看成是阳明的热证就可以　
了。　
当然也有人认为，这是阳明经热误治以后的变证，不能归属于阳明热
证，这个说法也可以，问题是它是写在阳明病篇的，我们把它归属于阳　
明热也未尝不可。既然热在上焦，当然在治法上和治疗太阳病变证中的　
热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。　
接着看228条，〃阳明病，下之，其外有热，手足温。〃这里所说的阳明　
病，还是221条所以的阳明经脉有热，下之是误下，其外有热，就是外面　
有身热，这个身热是太阳病呢还是其他病呢？没有头项强痛，所以不是　
太阳病，有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳明可以　
见手足温，后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明，在太阴病篇也　
可以提到。〃手足自温者，是为系在太阴。〃所以见到手足四肢的证候，　
常常归属于阳明或者太阴。但是在这里，这个手足温是阳明呢还是太阴　
呢？其外有热，伴有身热，知道这是阳明，因为太阴病不发热。　
手足温，伴有身热的是病属阳明，手足温伴见口渴的是病属阳明。〃不结　
胸〃，就是没有形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理产物相　
结，而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食，饥不能食是一　
个什么症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食，胃有热则消谷善饥，这　
是大家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，像甲亢的　
病人，像某些糖尿病的病人，表现为多食，有的时候吃得多得让你非常　
害怕，当然，还有的病人既不属于糖尿病，也不属于甲亢，也有多食。　
有一个女孩，22岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳膊馒　
头是什么意思，她的家长陪着她，一胳膊，我们东北那地方，蒸的馒头　
都是方的，她从食堂买馒头，拿一个胳膊摞着这么一摞馒头，走回宿舍　
一会儿就吃完了，所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能吗？她说真是可　
能，在当地检查没有查出毛病来，到哈尔滨检查也没有查出毛病来，所　
以就来北京了，到协和医院检查，协和医院透视有个巨大的囊状的胃，　
没有内分泌的问题，后来就住院检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭，　
可是体重也不多。这个护士长特别有经验，说体重也不多，不见她排泄　
的很多，吃的东西到哪儿去了，就发现她每次吃完饭半个小时左右，总　
要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走，听见她在卫生间既不是大　
便，也不是小便，而是一种呕吐的声音，当然这个声音也不重，她就是　
吃完饭以后就全倒出来了，护士长就使劲敲这个卫生间门，把她给拽出
来了，说你给我说说，你到底是怎么回事，消化不了，你为什么还吃这　
么多？这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说，护士长我跟你　
说，我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病？说就是她们让　
我来看病的，我起先到兵团的时候，就觉得兵团的馒头特别好吃，开始　
我吃两个就吃饱了，第二天我觉得两个不饱，就加半个，第三天我觉得　
吃3个才能饱，后来我感觉人生最大的享受，就是吃饱肚子。然后我有了　
这个心理，我总是想把这胃吃得饱饱的，我就觉得心里特满足，后来从3　
个加到4个，从4个加到5个，最后只能吃一胳膊馒头，我才觉得心理上那　
种满足，我根本消化不了这么多饭，吃完了我再偷偷找一个厕所，再把　
它倒出来，所以她�