郝万山伤寒论讲稿共70讲-第90部分

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种满足，我根本消化不了这么多饭，吃完了我再偷偷找一个厕所，再把　
它倒出来，所以她完全是一个心理因素，这就叫神经性多食证，协和医　
院就把它诊断为神经性多食证，西医大夫没有办法，你限制她饮食她辗　
转反侧，坐卧不宁，一宿根本就睡不着觉，不能限制她饮食，后来就找　
中医大夫看。　
协和医院有我不少同学，不少学生，他们给我打电话，我说胃有热则消　
谷善饥，你给她用大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，让她再吃。　
果然用了大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，没有出一个礼拜，她什么　
都吃不下去了，所以清胃热呀。以后这个病人的胃就慢慢慢慢地缩回去　
了，很平安地出院了。　
所以胃有热则消谷善饥。但是这里为什么饥不能食呀？这个热不是胃中　
阳气真正的亢盛，像这个女孩是一种阳热的亢盛，舌红红的，口还臭，　
你想她吃多口能不臭，跟她对话的时候，口臭喷人，一个22岁的女孩像　
这个样子，她就吃得太多，所以就给她清胃热，我们现在讲义上所说　
的，这一条〃饥不能食〃，这个饥是有一种饿的感觉，是胃有热的表现。　
但是这种热不是胃阳的亢盛，这种邪热不能够消化饮食，所以不能食，　
所以病人就有一种嘈杂的感觉，〃但头汗出者〃，是热郁胸膈中，热不得　
外越，所以身上没有汗，但是阳热上蒸，可以见到头部出汗。　
我们在这里已经学过的方证中，有哪些方的证候是可以见到〃但头汗　
出〃的呢，我们回忆回忆，一个是湿热发黄证，湿热相合，热不得外越，　
阳热上蒸，见到但头汗出，身无汗，剂颈而还。还有一个大陷胸汤证，　
也就是大结胸证，是水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到但头
汗出，再呢，我们在太阳病篇的火逆证中谈到，火邪伤阴内热证，里有　
热要逼迫津液外越而为汗，但是因为阴已经伤了，化源不足，所以身上　
没有汗，残存的津液，被邪热上蒸，而见到头汗出。现在我们遇到的热　
郁胸膈证，或者说热在上焦证，由于热郁胸中不得外越，身上没有汗，　
阳热上蒸，见到头汗出。　
所以我们遇到一个头汗出的病人，我们就要想一想了，我们学习《伤寒　
论》的时候，《伤寒论》的这种但头汗出见于哪个方证呢，而我面前的　
病人符合哪个呢？符合哪个你就按照哪个证候去辨证，去用方。如果都　
不符合的话，你看后世有没有专门论述但头汗出的这种证候的这种书　
呢，他们是怎么治疗的呢？所以我们就是这样来学习《伤寒论》中的内　
容的。　
这样的话，关于阳明病热在上焦的证候，我们就谈完了。把第条和第228　
条的症状综合起来，热在上焦，距热很近，所以用清热的方法，用宣透　
的方法，这叫清宣郁热法。　
下面我们看第二组证候，热在中焦，胃热弥漫证。　
原文第176条，〃伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。〃用　
的既然是白虎汤，白虎汤又是辛寒折热的一张方子，所以这里的脉浮滑　
的浮，就不是主表的浮脉，而是主热的浮脉。　
在《伤寒论》中主热的浮脉，我们学过〃心下痞，按之濡，其脉关上浮　
者，大黄黄连泻心汤主之。〃我们学过〃小结胸病，正在心下，按之则　
痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。〃应当说确切的方证，我们现在遇到的是　
第三次。浮主里热，而且这个里热没有和有形邪气相结，里热是弥散　
的，所以它才能鼓动气血，使血管扩张，使气盛血涌，而表现了一个轻　
取即得的脉象，但是重按滑数有力，仲景就把这种脉叫做浮滑，也提示　
了里有热，所以脉浮滑提示热邪弥散周身、充斥内外的，或者叫做弥漫　
周身，充斥内外，所以我们把这种证候叫做胃热弥漫证。　
接着下面两个证候，〃表有热，里有寒〃，这显然是错简，里有寒不应当　
用白虎，而且表有热，在《伤寒论》中只有表有寒的时候，也没有表有　
热。明明知道这是错简，但是我们在写《伤寒论讲义》的时候，还要根　
据它的原文照模样给它画下来，但是我们后人要给做一些解释。　
有一个叫张绍祖的人，自称他是张仲景第46代孙，他自称自己保存着一　
本书，是张仲景修改过第12稿的《伤寒杂病论》，也是十六卷。一个自　
称自己是张仲景第46代孙子的人，叫张绍祖，他保留着张仲景亲自修改　
过第12稿的《伤寒杂病论》，怎么流传到今天的，咱们也不知道，然后　
他就把这种书传给一个叫左盛杰的，左盛杰又传给一个叫罗哲初的，然　
后就刻印发行，这就是我们今天看到的桂林古本《伤寒杂病论》十六　
卷，这本书有一个最大的特点是，凡是在《伤寒论》中，像刚才这一条　
不能够解释的，或者怀疑有错简的，在那本书里都修改得天衣无缝。那　
本书里怎么说的呢，它说〃伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主　
之。〃这么一修改，表无寒，表有寒是白虎汤使用禁忌证呀，表无寒就是　
没有白虎汤使用的禁忌证，里有热是白虎汤使用的适应证呀，所以只有　
适应证而没有禁忌证，当然要用白虎汤了，这个修改多么严丝合缝呀。　
可是为什么当代的校刊家并不看重这个本子呢？一个是，这个故事编得　
稍稍的有点离奇一点，第46代孙保存着张仲景亲自修改过的第稿《伤寒　
杂病论》，再有一个，作为一个古籍的话，总有难以尽如人意的地方，　
可是在这本书里，凡是在《伤寒论》中难以尽如人意、难以解释的地　
方，它都改得特别好，所以这就觉得是后人经过精心学习之后修改的，　
所以在校刊上，没有人把它当作一个真正的本子。　
不过我说这句话的时候，可能会得罪特别推崇这本书的一些医生。　
我们还是这个意思，一个古籍，一个文物总有一点缺陷，有缺陷才是真　
的，完美无缺的东西就太新了。你看在古玩巿场，我们不说这东西是假　
的，拿起这个杯子，说是清朝康熙年间的东西，看了半天，我只能说这　
是新了一些，意思是说这是假的，只能说新了。所以我们说张绍祖的这　
本书是新了。　
〃伤寒，脉浮滑，此以表无寒，里有热。〃这正是白虎汤的适应证，用白　
虎汤辛寒折热，在《伤寒论》中，白虎汤适应证的脉象，一共出现过两　
种，一个是脉浮滑，见于176条，还有一个是〃伤寒，脉滑而厥者，里有　
热，白虎汤主之。〃这个见于《伤寒论·厥阴病篇》第350条。　
这是涉及到白虎汤适应证脉象的两条原文，一个是脉浮滑，一个是脉　
滑，你看脉滑是里有热，没有提到白虎汤的适应证是脉洪大，没有提
到。我们今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热，口大渴，汗大　
出，脉洪大，白虎汤这张方子原出《伤寒论》，在《伤寒论》中没有这　
么说，这是我要提醒大家的。　
有一年中南5省5个中医院校《伤寒论》考试比赛，有的学校，为了参加　
这次考试停课3个月，让学生们专门学《伤寒论》，那学的是不错的，据　
说考试考得成绩很好。这次考试有一道题是K型题。题目是，在《伤寒　
论》中白虎汤适应证的脉象是什么？底下有4个备选答案让你去组合，第　
一个备选答案是脉浮滑，第二个备选答案是脉洪大，第三个备选答案是　
脉滑，第四个备选答案是脉沉实。好多同学都选了1，2，3。　
这个答案是错的，应当选脉浮滑和脉滑，而不应当选脉洪大。脉洪大在　
《伤寒论》中，不见于白虎汤的适应证，而见于白虎加人参汤的适应　
证。　
我在这里讲这些事情，就是让大家注意，你要学习《伤寒论》，《伤寒　
论》原文没有谈到白虎汤的适应证的脉象是脉洪大。什么地方提到脉洪　
大呢？下面我要讲白虎加人参汤证的时候，我会详细给大家谈。　
好，176条我们就谈这么多。　
白虎汤是辛寒折热的，是辛寒清热的一个代表方，这是大家都非常熟悉　
的一张方子，药物由知母、石膏、甘草、粳米组成。　
其中的粳米，我们在座的都知道念jing。有一次我到一个地方上课，我　
说粳米，学生都不知道什么是粳米，我把这字写在黑板上之后，全班的　
同学都说〃哦，原来是geng米呀〃。我说谁告诉你们这个字念geng米的？　
说我们中药老师呀，学生都把错的当成正确的了。我念了个粳米，他们　
反而不知道这什么意思了。河北省的遵化县，有个叫粳子峪的地方，粳　
子峪就专门种粳米而出名。粳米是什么东西？是旱稻子，它在水田里不　
能生长，是在旱地里生长的，它和稻子是一样的，只不过它的产量很　
低，一亩地也就打一百来斤吧，现在人们觉得经济效益太差了，所以种　
的人就少了，因此许多药房就没有这种东西。要用白虎汤的时候，大夫　
们怎么办呢？他就告诉你，抓一把大米吧，说粳米有养胃的作用，大米　
也有养胃的作用，应当说它又是同一科属的植物，代替它应当说大体上　
是不错的，可是问题是稻米是水里生长的，粳米是陆地上生长的，水里
生长的东西，不管用量多还是用量少，从性味和作用来讲，这有一点利　
尿的作用，你在一个热盛津伤的证候下，再用一点利尿作用的药，在理　
论上是不合适的，当然在实践上，天天吃大米，每天虽说不是三顿吃，　
吃一顿你也得吃一小碗，所以利尿作用对于这个病人、对于这个具体的　
人来说，可能微乎其微了，实际上可以这么代替，但是理论上不应当这　
么代替。　
现在我们看白虎汤的适应证，另外一条，219条，〃三阳合病，腹满，身　
重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上　
生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。〃这条原文以三阳合病开　
头，实际上它的临床表现主要是阳明热盛。　
虽然是三阳合病，但是主要是阳明热盛，没有太阳表证的症状表现，或　
者他没写、也没有少阳半表半里证的症状特征，而主要是阳明有热的一　
种表现，阳明热盛的特征，腹满是阳明有热，热壅气机，所以不一定见　
到腹满就判定是里实，气机不利的时候，壅塞气机的时候，也可以出现　
腹满，身重是热邪壅滞经脉的气机，热邪壅滞经脉的气机而出现身重的　
我们前面已经遇到过多次了。〃身重，难以转侧〃，经脉气机壅滞，所以　
翻身都翻不动。〃口不仁〃就是口中发木，食不知味，嘴里头发木，饮食　
不知道味道，吃东西像吃木头渣子一样，有的病人就是这样描述。　
〃面垢〃就是面部没有光泽，如蒙油垢，像脸很脏一样。这两个症状，是　
阳明之热循经上扰的表现。〃谵语〃，因为阳明经的经别上通于心，所以　
当阳明之热循经上扰心神的时候，可以出现心主语言的功能失常，于是　
乎就导致了谵语。〃遗尿〃是热盛神昏的表现。　
有人说遗尿是太阳病的表现，可是我们在学太阳病腑证的时候，只有小　
便不利、小便少，也没有遗尿呀，所以我在这里把遗尿解释成热盛神　
昏，和第6条那个〃失溲〃是一个意思。　
这个证候怎么治疗呢，三阳合病，阳明热盛，看最后一句话，〃若自汗出　
者，白虎汤主之。〃如果又有里热逼迫津液外越的自汗出，阳明胃热弥漫　
的临床特征，明显是偏重的，所以就用白虎汤来治疗，也就是说白虎　
汤，可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。　
由这一条我们就想到另外一个问题，我们有一道A型题是这样问的，阳明
热证和阳明腑实证是阳明病的两种不同类型，区别这两者的关键，就是　
区别阳明热证和阳明腑实证这两个证候的关键是，底下有5个备选答案，　
我想听听大家选哪个，第一个备选答案是发热的高低，是不是区别阳明　
热证和阳明腑实证的关键呀，不是；第二个备选答案是谵语的有无，也　
不是，因为阳明热证也可以有谵语，阳明实证也可以有谵语；第三个是　
汗出的多少，也不是；第四个是腹满的有无，有同学说腹满的有无，　
是，可是他就忘了刚刚学过的这一条说〃三阳合病，腹满，身重，难以转　
侧〃，这也是白虎汤的适应证呀，也不是区别阳明热证和阳明腑实证的关　
键；该第五个备选答案了吧，以上都不是，那我们就选〃以上都是〃吧。　
所以学这一条要注意这个问题，发热的高低，谵语的有无，腹满的有　
无，这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合病　
阳明热证的证候，〃发汗则谵语〃，原来就有谵语，怎么说用辛温发汗后　
又有谵语呢？这里