郝万山伤寒论讲稿共70讲-第93部分

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能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来　
路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被　
伤，津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互　
结，津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小　
便不利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。　
但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散适应　
证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓汤证　
的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，甚至　
有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘故。　
猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提供　
了〃渴欲饮水，小便不利〃，这两大主证之外，还提到一个主证，就是〃心　
烦不得眠〃，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223条结合起来，　
猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小便不　
利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲饮　
水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得　
眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。　
猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来滑窍　
清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，它有　
利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴虚而　
水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会提到　
猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇的那　
条相结合起来，再综合讨论它的主证、副证、临床应用，在这里我们只　
是这样简单提一提就可以了。　
下面224条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中津液不　
足的口渴相鉴别。〃阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。〃汗出多是里　
热盛，逼迫津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴是胃热　
津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。　
热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么？〃以汗多胃中燥〃，汗多以后，伤　
了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，〃猪苓汤复利其小便故也〃而　
猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓　
汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热　
结，那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液。所　
以这一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相　
区别，另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。　
这样的话关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了。热在上焦的用清宣
郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。　
柯韵柏把这个方法叫做阳明病的〃起手三法〃，就是治疗阳明病最开头开　
始入手的时候就有三种方法。这个问题我在前面多次提到过，上焦的离　
表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面也不　
近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利尿清　
热法，使热从小便走。　
这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方法非　
常值得我们学习。　
关于阳明热证，我们就谈完了，下面我们就谈阳明的实证。　
阳明实证的第一组证候是阳明腑实证，阳明腑实证的成因是什么？　
它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形　
成了阳明腑实证。因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了　
之后，当然就容易化燥了，津液不足当然就干燥了，这叫津伤化燥，因　
燥成实，你想消化道的内容物已经非常干燥了，就容易形成有形邪气的　
留滞，这就叫因燥成实，所以邪热和阳明糟粕相结，就造成了阳明腑实　
证。　
它的证候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话必须具备这两个　
特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，你不　
能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表现包　
括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便这　
样一组证候，所以这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑实　
证。如果只有第一组证候，全身毒热内盛，或者说全身热盛，我在这里　
用了一个毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身热　
盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证，　
不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗　
出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你　
只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两　
组症状同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用　
的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气　
汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，
又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。　
在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证，　
以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的适应　
证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运用。　
所以我就想，我们应当怎么区分它呢，我们应当知道，它的证候特点是　
两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白虎　
汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的腹　
满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病的腹满　
的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明腑　
实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子就　
非常容易了。以热为主的那就用调胃承气汤，以实为主的那就用小承气　
汤，热和实兼具备的那就用大承气。　
我把《伤寒论》中所涉及到的三个承气汤的这种症状表现列了一张表，　
我们来讲这张表。　
表格1三承气汤证治比较表调胃承气汤小承气汤大承气汤发热蒸蒸发热发　
热、发潮热日晡所发潮热汗多、手足濈汗出…其人多汗然，汗出手足漐漐　
然恶热不恶寒、但热…不恶寒谵语、微烦、心中懊憹而烦、烦全身证状精　
神神志谵语、心烦、郁郁微烦谵语、微烦、烦燥不解、独语、如见鬼　
状、不识人、循衣摸床、惕而不安身重、短气而喘、微喘直视、其它症　
状喘冒不能卧、目中不了了，睛不和腹胀、腹满、绕腹部症状腹微　
满、腹胀满腹大满不通脐痛、腹满痛、腹满不减、减不足言大便不吐不　
下大便硬、下利大便难、大便硬、有燥屎不大便、大便乍难乍易、自利　
清水、色纯青小便利或小便小便小便利小便数不利饮食…能食不能食脉　
实、脉迟、脉脉象阴脉微、尺脉实脉滑而疾滑而数燥热内盛、里实初实　
邪痞结、腑气燥热内盛、腑气病机成不畅壅滞泄下燥热、调畅胃破滞除　
满、通便攻下实热、荡涤治法气泻热燥结大黄四两，清酒洗与甘四两，　
清酒洗与四两，清酒洗，用药草同煮枳、朴同煮后煮厚朴…二两，炙去皮　
与大黄同煮半斤，炙去皮，先煮枳实…三枚，大者，炙，与大黄同煮五　
枚，炙，先煮甘草炙，二两首先，我们说第一组症状。在《伤寒论》　
的原文中说〃阳明病外证云何，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热
也。〃实际上这个外证就是阳明里热里实表现于外的征兆，它所讲的正是　
我们刚才所谈到的阳明腑实证的第一组症状，全身热盛的症状，我这里　
写的是全身热盛的症状，所以我们也以发热、汗自出，不恶寒，反恶热　
来谈它的外证，我们现从发热的角度来谈调胃承气汤的适应证，《伤寒　
论》的原文说是〃蒸蒸发热〃。　
蒸蒸是什么意思，蒸蒸者，盛也，蒸蒸是兴盛的意思，如果蒸蒸是形容　
发热的话，那就是形容里热炽盛的样子。如果蒸蒸是修饰寒战的话，蒸　
蒸而振，那就是寒战兴盛的样子。如果蒸蒸是形容我们的建设事业，说　
我们的建设事业蒸蒸向上，也就是说我们的建设事业兴旺发达的样子，　
所以这个蒸蒸就是兴也，而不要把它理解成蒸笼。　
大承气汤中适应证的热型，是典型的日晡所发潮热。日晡就是申时，日　
晡所，〃所〃是一个不定代词，它的意思是前后左右，每天下午3点到5　
点，就是申时前后左右，定时发热，或者定时发热偏高，这正是阳明腑　
实的表现，因为阳明经的阳气旺于日晡所，当阳明有实邪的时候，在阳　
明经的阳气最旺盛的时候，正邪斗争激烈，因此表现的热势比较高。　
我们把白虎汤的适应证、调胃承气汤的适应证和大承气汤的适应证这几　
个方证的热型作一个比较，我们会发现一个什么问题呢？　
白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热，具体地来说，在《伤寒　
论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证，热结在里、表里俱热，它的　
热型是弥散周身的，充斥内外的。　
调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，24小时发热，里热炽盛的样　
子。大承气汤的适应证平时热势不高，到了日晡前后就热度明显增高，　
大家想一想，这反映了热邪由弥散到内剑的过程。由白虎加人参汤证，　
到调胃承气汤证，到大承气汤证，它的热型由热结在里、表里俱热，到　
蒸蒸发热，到日晡所发潮热，是热邪由弥散周身，充斥内外，到热邪完　
全和阳明的糟粕相结，内收、内敛、内聚，就这样的一个症状，所以你　
不要觉得大承气的适应证怎么平时热势不高，或者平常不发热，只到了　
日晡所发潮热，是不是大承气汤的适应证热不盛呀，不是这个意思，而　
是说热邪内收、内敛、内聚、内闭，它向里收缩了，所以在外，平常情　
况下它发不出来。　
我们并没有强调，小承气汤适应证的热型，因为小承气汤本身不是用于　
泄热，它主要用于通便，所以小承气汤适应证的热型，可以是发热，像　
调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤的适应证，发潮热，　
这是我们从热型的角度来区别。　
从汗出的角度来讲，《伤寒论》原文有〃阳明病，法多汗〃，都谈到了多　
汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是仲景　
省略了，实际仲景有一句话叫做〃阳明病，法多汗〃，〃阳明病外证云何？　
答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也〃，只要是阳明病，热证也罢，　
腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼迫津液外越的表现，可是　
等病机发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内郁，　
和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了，所以常常也可以表现身上没有　
汗，身上汗少，这不是因为里热不盛，而是因为津液缺乏，化源不足的　
缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断或者　
手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四　
肢，所以当阳明里热内收内敛的时候，它逼迫津液外越，可以表现出手　
脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候，你就要想到脾胃有异常，手脚出热　
汗，汗出连绵不断，这是阳明胃家有热，手脚出冷汗，汗出漐漐，这是　
脾阳虚而不能摄阴。　
但是我们应当特别注意，就是有些人是一种生理性的手脚的汗腺分泌旺　
盛，一拿笔就手脚都是汗，有时候你按阳明胃热辨，按脾阳虚而不能摄　
阴来辨，然后给他用药以后并没有什么效果，实际上这本身就是一种生　
理范围内的汗腺分泌的异常。　
当然这种证候，也可以用一种方法来治疗，比方说用枯矾洗手，枯矾煮　
水洗手，就使他汗腺分泌减少，但是有个后遗证，到了中老年以后，两　
手干干的，那还不如出点汗好。所以遇到这种情况，我们不一定去治　
疗，所以到了大承气汤的适应证的时候，它所表现由于全身津液不足　
了，全身汗出就减少了，但是我们看到手脚汗出连续不断如流水，或者　
手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。　
阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒�