郝万山伤寒论讲稿共70讲-第95部分

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鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现　
了。　
至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是阳明　
燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，阳　
明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，　
睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的证　
候，如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。　
从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的适应　
证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，要比　
调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证是以　
热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的适应　
证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个方　
子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就用　
小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。　
张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核承气　
汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而且热　
势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢？　
泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气汤里　
头的基础方是调味承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非　
常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为　
主。　
后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方剂里　
都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身的毒
热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢，二仁　
一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋阴，　
再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，张　
仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。　
后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、导　
赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒　
热，所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。　
下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气汤适　
应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大承气　
汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是指的　
大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么样的　
性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有燥　
屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程　
度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说不　
吐、不下，没大便，它并没有说有燥屎啊，大便硬啊，说明它主要是热　
盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要把　
它理解成具体的大便的性状。　
过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球啊，张仲景说五六枚，　
张仲景原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时我们看原文的时候再谈　
怎么理解它，说大承气汤适应证的大便就像屎球一样，就像粪球一样，　
粪蛋儿一样，解到便盆里叭叭有声，拿脚都踩不破的。　
我想他是一种想像，他不可能去踩粪球能不能踩破，实际上用了大承气　
汤以后，不管是屎球还是屎条，都是干稀夹杂排出来了，你怎么能找得　
着屎球呢。因此这里我强调它不是指的大便的性状，而是指的燥热阻结　
的程度。　
在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色纯　
青，或者大便乍难乍易。这个大便乍难乍易是什么回事呢？这个下利是　
怎么回事？　
前代的医家说这叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流，我过去讲课的　
时候就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇，我只是觉得燥热逼迫
津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式，来散热来排毒，燥　
热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液，来达　
到排热，来达到泄毒的效果，应当说这是机体自己排泄毒热的一种方　
式。　
我们热了，吃刷羊肉，吃水煮鱼，又热又辣，那是体内热量增多了，那　
你这个热怎么散呀，我们每个人自个会出汗，出汗本身就是散热，就知　
道他体内代谢旺盛了，产热增多了。　
同样的道理，体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜来通过分泌大量　
的肠液排泄体内的毒热，因此排出来以后，就是下利清水、色纯青。　
但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重，因为肠液含有大量的电解质　
啊，很快会导致亡阴失水，导致电解质的紊乱，所以到了少阴病篇，由　
下利清水、色纯青，心下必痛，急下之，要大承气汤，要急下阳明以救　
少阴。　
所以下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。　
好，我们接着往下谈。　
阳明燥热伤津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它还可以逼迫津　
液偏渗。逼迫津液偏渗它表现是什么呢？表现了多尿。这是我们通常想　
不到的事情，我们通常说阳明里热里实，当然是小便短赤了，我们在太　
阳病篇还提到了头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。我们提出　
了一个发烧的病人，一个头痛的病人，一个不大便的病人，你知道这是　
阳明里热所造成的呢，还是太阳表邪所造成的呢，所以要看看小便。　
小便短赤的，这是阳明里实热，如果小便清长的，那就是太阳有表邪，　
太阳有表邪，有头痛，有发热。太阳有表邪，正气抗邪，阳明里气升降　
失调了，胃肠蠕动缓慢了，所以有好几天不大便，有的人得了感冒经常　
好几天不大便，这个时候阳明里有热结呢，还是太阳有表邪啊？看看小　
便，小便清者，知不在里，仍在表也。所以给我们通常的印象是，阳明　
腑实证应当是小便短赤，我们在临床上看到的也确实如此，可是在《伤　
寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便还要多，　
小承气汤适应证中居然提到了小便数，大承气汤适应证中提到了小便利　
或小便不利，这是怎么回事？大承气汤适应证中提到了小便不利，就是
尿少，就是小便短赤，这显然是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足　
的表现，我们完全可以理解。为什么可以出现尿多呢，小便利呢？这是　
因为燥热逼迫津液偏渗所造成的。体内有热，机体就要给热寻找一种出　
路，逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青，它也可以逼迫津液偏渗，然　
后就导致小便多，短赤，所以尿多也罢，汗多也罢，下利清水、色纯青　
也罢，都是机体排泄毒热的一种自我排毒方式。　
什么样的人表现为多汗，什么样的人表现为多尿，什么样的人表现为下　
利清水、色纯青，这可能和他的身体素质有关。当然热盛的时候，如果　
这种人热一盛，他就表现了周围血管扩张为主，汗腺分泌旺盛为主，那　
就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿。《伤寒论》原　
文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。有的人里热盛的时候，他表　
现为内脏血管扩张为主，也就是他热在里，内脏血管扩张为主，这就使　
肾的灌流量增加，肾的灌流量增加，他就可以表现为多尿。多汗也罢，　
多尿也罢，都是阳明燥热，损伤津液的一种方式，一种途径，而我们通　
过多汗知道里热盛，通过多尿也知道在里的燥热盛，所以多尿和多汗的　
诊断是一样的。　
所以《医宗金鉴》里有一句话，〃小便数多知便硬〃，这个从没有其他特　
别特殊的证候，好几天不大便，这个大便是不是已经结硬了呢，你就观　
察观察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已经结硬了。我们讲　
原文的时候还会讲大便和小便之间的关系。　
关于饮食，在《伤寒论》原文中，小承气汤适应证和大承气汤适应证相　
比较，因为这两个适应证都有腑气不畅的比较重的证候。那在什么情况　
下选小承气汤，什么时候下选大承气汤呢？那就是说大承气汤汤适应证　
腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此他不　
能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的，但是相对　
来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食。　
调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢？因为腑气不畅的症状并不严重，　
所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。　
关于脉象都提出了里实的证候，这个我们一看就知道。　
关于舌像，我们这个表上没有写，而给大家打印的表上有了，舌像，
《伤寒论》里没有提到，但是我们根据临床观察，给大家补充进去的。　
这样的话，我们实际上已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了。　
调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实初成，它必须有实，没有实　
的话，不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有　
强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和　
腑气不利两者俱重，两者都比较重。这样的话，病机都辨出来了，实际　
上辨证也就辨出来了。　
治法，调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除满、　
通便泻热，就是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气汤是　
攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。　
药物组成大家都非常清楚，调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒硝这　
个药是咸寒软坚润下的，我们在中药学里头都学过；大黄是泻热通便　
的，它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力量　
很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速，可是我们用这个方子的　
作用是什么，芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的，冲服以　
后，它在肠道之内形成一个高渗状态，形成高渗状态以后就促使我们的　
肠壁大量的分泌肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中，把体内的热　
邪，体内的毒素，通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，　
这就是用芒硝的目的。　
所以我们在上课的时候，我曾经说，中医是一个很仁慈的医学，它从来　
都是给邪气以出路的。邪气在体表，我用发汗的方式把你带出去，还要　
给发点路费。路费是什么啊，我们要出汗的话，不是要损伤一点津液　
吗，汗是津液变的吗，所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送出　
去，用发汗的方式。热毒在体内，我们又通过肠壁的分泌，我说芒硝是　
发肠管的〃汗〃，这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上，这个意　
思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜，通过肠壁发汗，这个话　
能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近的通过　
肠壁分泌出去，排出体外。用芒硝的作用在于泻热，就是这个意思。　
可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠壁还　
没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，怎
么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调胃　
承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，它　
攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭　
它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气　
缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药　
的很巧妙的配合。　
小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什么。　
它不需要发肠管的〃汗〃来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这么说，　
可以发肠管的〃汗〃，可这话都录在盘上了是不是，多人就都知道了，我　
想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎么中医学院的　
郝老师，居然说发肠管的〃汗〃，实际上就是用芒硝，在肠道形成高渗状　
态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道，这个意思不　
是发肠管的〃汗〃，就这么个意思。而小承气汤呢，它显然不是要排泄毒　
热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳