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671-范中林六经辨证医桉-第3部分
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鱿钟步帷�1976年1月初，下肢屈伸不利， 行动困难。经××医院诊断为“风湿性关节炎”。同年2月初来诊，按历节病论治，月余病愈。
＇初诊＇患者已卧床不起，由其父背来就诊。全身关节疼痛，尤以四肢为甚。双膝关节肿大，膝面有多处硬结，双手掌脱皮，双脚边缘红肿麻木。晚间自汗出，食欲不振。舌质较红，苔白微腻，脉浮紧数。此为太阳证历节病。法宜驱风解热，化湿散寒，以桂枝芍药知母汤加减主之。
处方：
桂枝12克赤芍12克知母12克麻黄10克生姜10克 白术15克 甘草6克 防风12克苡仁20克三剂
＇辨证＇本例劳动中大汗出，风寒湿邪留注关节。正如仲景所云： “汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故日历节。”又云： “诸肢节疼痛，身体廷赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”此例主证突出，风寒湿邪致痹，病属太阳类似证。但已有风从热化之象，故去附子，加苡仁以增强渗湿利痹，止痹痛拘挛之效。
＇二诊＇上方服三剂，下肢渐能屈伸，诸证皆有好转。守原法加辽细辛再服两剂。
＇三诊＇膝关节及脚肿消，膝面硬结缩小．变软。全身关节仍有轻微疼痛，原方加减续服。
处方：
桂枝10克赤芍12克麻黄10克生姜10克白术12克甘草3克 防风10克茯苓12克川芎10克柴胡10克前胡10克羌活10克独活10克辽细辛3克嘱服数剂，可停药，注意生活调养，忌食生冷和预防风寒。
月余后，其父来告，小儿关节已不疼痛，双膝硬结消失，病已痊愈。1979年7月追访，其母日： 玉儿已长成人，身体很健壮。自范老告戒后，不准他洗冷水澡、食生冷之物，四年来病未复发。
＇按语＇以上四例太阳证，西医辨病大体相同。但范老临床施治方药，各有所异：田例风湿之邪，留洼肌腠，下肢局部气血阻滞，以桂枝汤加味轻取之；杨例风湿相搏，卫阳已虚，腰剧痛不能转侧，桂枝附子汤中重用附子，温经逐邪，助肾阳而立卫阳之基；汤例风寒湿邪久留骨节，又突然转重，甘草附子汤中重用附子，速开筋骨之痹；柴例病属历节，兼有风从热化之象，故去附子，后加羌独柴前而收功。四例皆属太阳证之范畴，或称太阳类似证，病因与病位相似，但理、法、方、药有所不同。可见范老既重“辨证”，又严“论治”，且善于“同病异治”。
太阳证风寒湿痹
（坐骨神经痛）
李××，男，4J6岁。铁道部某厂干部。
＇病史＇1974年底，腰臀部痛引双下肢，左侧为甚，行动日益困难。××职工医院诊断为风湿性坐骨神经痛。经针灸、中西药治疗，其效不显。遂发展至下肢难以行动，生活不能自理。于1975年2月底， 由工厂派专人护送来成都求治。
＇初诊＇患者卧床不起，翻身需由他人协助，腰臀部及下肢麻痛沉重，左下肢尤甚，活动患肢则疼痛加重。恶风寒，头痛，小腹胀满，小便不利，双下肢凹陷性水肿。面黄无泽，舌质淡红，苔白滑厚腻，根部微黄。此证属风寒湿痹，湿邪为胜。急当温阳化气行水，以五苓散加味主之。
处方：
猪苓10克茯苓20克泽泻10克砂仁10克白术15克桂枝15克上肉桂10克五加皮12克三剂
＇二诊＇服上方后，小便量增多，腹部及下肢肿胀减，但疼痛无明显改变。针对主证，以助阳胜湿，散风止痛之甘草附子汤加味主之。
处方：
炙甘草30克 制附片120克（久煎）桂枝15克生白术20克生姜60克云苓30克四剂
＇三诊＇服上方后，全身关节疼痛减轻，扶杖可下地缓步而行。宜原法再少佐麻黄、辽细辛，以增强开闭、散寒、行水之力。
处方：
炙甘草30克 制附片120克（久煎） 生白术20克桂枝15克 生姜60克麻黄10克辽细辛4克云苓20克五剂
＇四诊＇头痛，腰臀部及下肢疼痛大减，离杖能行。肢肿基本消失，尚有寒湿凝聚、经络受阻之象，继以活血通络、舒筋散淤之品调理之。
处方；
桂枝木通红藤威灵仙 当归 川芎
猴骨海马松节牛膝木瓜乳香
没药苏木辽细辛羌活独活柴胡
前胡血竭伸筋草
以上各10克，共为细末，水打丸。每晚睡前用白酒兑服3克。
服药20余日后，病愈恢复工作。 1979年7月20日追访，至今未复发。
＇按语＇本例太阳痹证，以湿为胜。急投五苓散加味，不仅急则治标，同时化气行水，即为治本。前贤曾称“五苓散，逐内外水饮之首剂。”而桂枝则为此方之关键，故重用之，以增强通阳化气行水之力。另加上肉桂，补命门真火，助气化，散寒凝；加砂仁醒脾化湿，行气宽中以消胀满，且能纳气归肾以助膀胱之气化；再用五加皮祛风湿之痹痛，疗经络之拘挛，且有利小便、消水肿之效。服药三剂而病获转机。然后抓住风寒湿致疼痛之主证，继用甘草附子汤。 白术、附子，顾里胜湿；桂枝、甘草，顾表胜风；重用附子，温里扶阳，除痹止痛。冠以甘草者，意在缓而行之。最终，再用活血通络之法以善其后。
太阳证风寒湿痹
（周期性麻痹）
刘××，男，45岁。辽宁省抚顺市某局干部。
＇病史＇1975年2月，参加抗震救灾工作。 当时气温降至零下20度，在雪地临时架设帐篷办公和食宿。2月17日深夜，起床接长途电话， 衣着单薄，持续约20分钟，后感下肢冷麻。翌日，遂不能站立。经医疗队以抗风湿治疗无效，第五日即四肢瘫痪。2月24日送回抚顺，××职工医院外科诊断为“筋肌纤维质炎”。又转××医院治疗，当时膝关节红肿，诊断为“急性风湿症”。
此后三年内，时好时坏，反复发作。多次住院，有一次长达200多天。1979年1月9日瘫痪复发后， 病情加重，每日反复发病，大腿肌肉呈阵发性游走疼痛，轻则起立困难，重则卧床不起。经辽宁省某中医医院内科，先后诊断为： “痹证”、 “痿证”、 “痿痹兼证”、 “风痱”。沈阳××医院内科、神经内科会诊，诊断为“发作性瘫痪待诊”，并建议转北京诊冶。在北京××医学院附院确诊为：“周期性麻痹”。1979年4月13日前来就诊。
＇初诊＇由专人陪伴来诊，步履困难。周期性下肢瘫痪每日发作，轻时蹲下后即不能起立，重则四肢皆瘫；发作时间约半小时到1小时，有时长达8小时以上。不服药也可以暂行缓解，次日又突然发作。受凉或疲乏后较易引发。两腿肌肉游走疼痛，并有凉麻感，四肢关节及腰部亦时觉痛胀。头晕痛，口干，无汗。舌质稍红，根部薄黄苔，脉浮紧。此为太阳证风寒湿痹，外邪郁闭，阻滞经络，长期凝聚不解。法宜解表开闭，散寒除湿，以麻黄汤加减主之。
处方：
麻黄10克杏仁12克苏叶10克防风10克法夏12克甘草15克因稍有热象，去桂枝，重用甘草；为加强祛风散寒除湿之力，加苏叶、防风、半夏以佐之。从4月13日至5月18日，月余内，每日一剂， 基本以此方加减。犯病程度逐渐减轻，时间缩短，能独立自由行动。
＇辨证＇患者病情复杂，周期性麻痹缠绵不愈，迁延数年，日益沉重。
《素问·痹论篇》云： “所谓痹者， 各以其时重感于风寒湿之气也。”本例病发于严冬，风寒湿邪，互相交织。肌肉关节疼痛，游走不定，为风痹之象；下肢时觉冷痛，遇寒加重，乃寒痹之候；肢体关节，尤其是双腿重着疼痛，又为湿痹之征。从主证来看，风寒湿痹，兼而有之。
《素问·痹论篇》还指出：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿”， “痛者，寒气多也，有寒，故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，荣卫之行渣，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。本例患者时痛、时不痛，时麻木不仁，或寒、或热、或湿，虽证候纷纭，错综复杂，但其为太阳痹证则一也。
从病因病机分析，此证仍从太阳伤寒传变而来。’初诊证候，尚具头痛、肢体关节痛、无汗、脉浮紧，表明太阳伤寒表邪郁滞未解。不论病程长短，证候如何复杂，仍遵仲景“外证未解”， “当先解表”之旨。虽然本例表里相兼，亦应先解表而后治里，以期获“表解里自和”、或表轻里亦减之效。
＇二诊＇近日来间隔二、三日发作一次。未出现四肢瘫痪，仅下肢突然不能抬起，或蹲下不能站立，持续约2至3小时缓解。两腿肌肉串痛，凉麻较甚，只上半身出汗。邪中血脉，气血凝滞之象仍重。法宜活血通络，温经散寒，以当归四逆汤加味主之。
处方：
当归12克桂枝10克 白芍10克辽细辛3克木通10克 炙甘草6克 大枣20克生姜10克苏叶10克防风10克 牛膝10克木瓜10克（三诊）从5月22日至6月13日，以上方随证加减治之。发病间隔延长至五至七天，发作时间缩短，仅感四肢痿软无力，疼痛与凉麻亦减轻。为增强疗效，改投桂枝附子汤，进一步温其经脉，逐其风寒。并配服针砂丸荡涤湿邪。
处方一：
桂枝10克 制附片20克（久煎） 生姜20克炙甘草10克 大枣30克茯苓18克 白术15克处方二：
针砂硼砂绿矾 白矾神曲麦芽
木通广香甘草各30克研末为丸，每日一次，每次约5克。
服上方后，疼痛减，近日来仅有轻度发病。又间以麻黄汤、桂枝汤加减，散寒开闭，通阳解肌，并收通经络，开痹阻之效。
＇四诊＇7月14日。发病时，下肢疼痛痿弱进一步减轻，可自行站立； 发病时间缩短至1小时左右。7月11日犯病时，只觉左腿沉重，行步困难， 半小时后即缓解。病现向愈之佳兆，以五通散加味，舒筋通络为治。
处方：
血通12克木通10克通草6克 桂枝10克茯苓20克法夏20克苏叶10克防风lO克牛膝12克木瓜12克苡仁15克甘草3克伸筋草15克 五加皮15克 丝瓜络10克上方加减连服27剂，30余日未犯病；其后，曾交替服用当归四逆汤、桂枝附子汤及五通散加减。共25日未发病。
＇五诊＇9月以后。遇有外感或劳累，仅间有发病。平时下肢肌肉略有凉麻疼痛之感，腰微痛：10月中旬，病已显著好转，要求回单位工作。行前嘱其避风寒，忌生冷，注意调养，并拟五通散加味，令其缓服以资巩固。
处方：
血通10克木通10克通草6克桂枝6克白芍10克灵仙15克牛膝10克木瓜10克 。
钩藤10克 防风10克乳香10克 没药10克茯苓20克法夏20克甘草5克 生姜20克＇按语＇本例周期性麻痹，前医曾众说纷纭。从中医临证看，主要分歧，在于或痹或痿，或痹痿相兼？
一般说来， “痹”与“痿”应属两类病变：痹属寒与实；痿属热与虚。患者虽有肢体痿弱之象，乃由痹病痛久而废用，并非“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”（《素问·痿论篇》）。当然，致痿的原因甚多，但其主因为五脏，如肺脏之热。而本案主要为“风、寒、 湿三气杂至，合而为痹” （《素问·痹论篇》），属太阳证。故坚持温通之法为治。
太阳证水疝
何××，男，6个月。成都某局职工之子。
＇诊治＇1960年8月。患儿连日来，哭啼不休，饮食大减，面青黄，体消瘦，父母不知何故。某日突然发现小儿阴囊肿胀，如鸡子大，似水晶重坠，少腹按之有水声，急来求诊。此为寒湿凝聚，经脉不通，气滞于下，水湿浸渍于阴囊。法宜化气行水，温肾散寒，以五苓散加味主之。
处方：
猪苓6克茯苓6克泽泻6克 白术6克桂枝6克上肉桂3克上方服一剂，肿胀消，疼痛止。
（按语＇疝病之名，始于《内经》。但与今日西医所谓之疝气，涵义不尽相同。后世医家对疝病的命名更加繁多，但对其发病尤侧重于厥阴肝经，故有“诸疝皆归肝经”之说，治法多以温肝疏木为主。本例小儿水疝，主要为寒湿凝滞阴器，膀胱气化失常，气之所积，久而不散，水液停聚，致阴囊肿痛。故投以五苓散，以除水蓄之疝颇效。不仅小儿或男子水疝可用，妇女类似之病变亦可移用。如一青年妇女，小腹凉麻，下阴重坠，阵阵抽引疼痛。范老从手足太阳同时入手，以五苓散加重二桂于利水之中，大宣阳气，药服两剂亦愈。
阳明证呕吐
（食管癌待查）
席××，男，52岁。成都某厂干部。
＇病史＇1972年3月，自觉外感不适，胸膈闷胀，不思饮食，食入即吐。急入××医院，住院治疗十余日，经抽取胃液，并食管镜取下活组织病理检查，诊为“食管癌待查”。后转入××医院，经半个多月检查治疗，仍未确诊，终日靠输液维持，思想负担益重。再转××医院，由中医诊治，改服大量补气降逆止呕之剂，病势犹未减。1972年4月，遂请范老至家中急诊。
＇初诊）饮食不下，食入即吐，历时月余，形体日益消瘦。心烦、胸闷、身疼、发热、汗出、微喘、溺少，上腹部时时隐痛，下肢微肿。面色黧黑，唇乌，舌质深红，苔黄厚腻浊，系太阳表邪未尽，传入阳�
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