671-范中林六经辨证医桉-第4部分

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＇初诊）饮食不下，食入即吐，历时月余，形体日益消瘦。心烦、胸闷、身疼、发热、汗出、微喘、溺少，上腹部时时隐痛，下肢微肿。面色黧黑，唇乌，舌质深红，苔黄厚腻浊，系太阳表邪未尽，传入阳明。正如《伤寒论》所、兑：　“伤寒、发热、无汗、呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”法宜散寒泄热，降逆和中，以麻杏石甘汤加味主之。
处方：
麻黄12克杏仁18克石膏60克甘草10克桑皮30克黄芩12克六剂
（二诊＇t方连进六剂后，自觉身痛、发热、心烦、汗出均减，全身稍觉轻快。惟仍不能进食，食入即吐。此阳明邪热内结，痰湿与宿食相胶着，堵塞胃脘，致胃气上逆而呕吐。本《素问·阴阳应象大论篇》“其高者，因而越之”之意，以吐法为治。　处方：硼砂2克　用温开水一次冲服。　疏方以后，有关医院认为，此药有毒，不可误服。但本人和家属均坚持服用。为了慎重，领导遂令住院试服，以防不测。服药前，开始输液。上方服后数分钟，即涌吐出大量灰黑色粘液、泫痰，以及其它污浊之物。阵阵涌吐，持续约两小时，吐出秽物盈盂。顿觉上腹部明显舒适。当晚睡眠良好。次日晨，试进稀粥一小碗，呕吐竟未发作。
＇三诊＇精神好转。七腹部痛，胸闷，喘息等证消失，苔浊腻减。为清余邪，以自制九成丹，清热解毒，化淤通窍，缓服之。
处方：
真牛黄半份原麝香半份血琥珀一份
人中白二份花蜘蛛二份蒲公英二份
上梅片半份血余炭一份
按上述比例，共研细末，隔日服一次，每次一克，月余后痊愈。1979年6月30日追访，患者高兴地说：　“自病愈后，七年来，能坚持上班，饮食如常，身体健康。”
＇按语＇《素问·至真要大论篇》云：　“诸逆冲上，皆属于火。”又云：　“诸痿喘呕，　皆属于上。”但此证不能单纯治以清火。因为痰浊夹邪化热，乃其致病机转，故涌吐痰食，则气机通畅，热结亦解。所谓“土郁则夺之”者是。范老面临此证，遵经之旨，敢于用峻猛之剂，使月余饮食不进，病势危急之候，迅速奏效。其独到之处在于：先用麻杏石甘汤加味，重用石膏，连服六剂，虽呕吐未止，却为吐法奠定了基础。继用硼砂一味，取其功入上除热，荡涤垢腻积块，并能刺激胃液分泌，借饮入于胃即吐之机，因势利导而越之。令在上之痰涎宿食等胶着异物，一涌而出。此所谓毕其功于一役也。
阳明证高热痿蹙
张××，女，24岁。四川郫县红光乡，农民。
＇病史＇1960年10月某日于田间劳动后，自觉身热头痛，周身不适，入夜尤甚。次日，××医院按感冒论治，后改服中药，反复汗出，而热势不减。十余日后，忽感下肢痿弱无力，难以移步，遂来就诊。按阳明经证论治，一诊而痊愈。
＇诊治＇蒸蒸发热已十余日。几天前，突然下肢痿软，步履维艰，甚至难以站立。自觉口干烦渴，身热汗多，不恶寒，反恶热。面赤，舌质鲜红少津，无苔，脉洪大。此系阳明高热不退，肺胃津气两伤，以致筋骨失养成痿。法宜泄热润燥，补气生津，以大剂白虎人参汤加味主之。
处方：

知母60克生石膏120克生甘草15克粳米30克北沙参60克　竹茹30克灯心草1克为引
二剂
连服两剂，一剂热势衰，二剂高热退，渐能独自行走。遂停药，嘱其注意调养，旬日痊愈。
＇辨证＇患者来诊时，身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，所谓“四大”俱备。脉洪大为阳明内热炽盛，热邪扰于内则作烦，热盛耗滓则口大渴。加以患者面赤、舌红、口燥，皆为病邪在里，阳明热盛之象。
或问：患者阳明证高热仅一、二十日，何以突然致痿？因其阳旺邪盛，津液大伤，致使筋弛不收。同时，足阳明胃之津液亏耗，则脾不能为胃行其津液，而脾之大络络予肺，自不足以濡润手太阴肺，正如《素问·痿论篇》所谓：　“肺热叶焦，发为痿躄”。　。阳明经证热盛伤津，　《伤寒论》提出以白虎加入参汤主之。本例重用石膏，清阳明独盛之热；佐知母之苦寒而凉润，既清炽盛之邪热，又复亏耗之真阴；用北沙参，取其养胃生津之功；加竹茹，增强除胃热止烦渴之效。再以灯芯草少许，引上部郁热下行。
＇按语＇仲景之白虎汤及白虎加人参汤，因于寒凉清肃之中，寓有通宣之效，退热而无滞邪之弊，甘寒并用而不伤胃，其使用范围曾有较大之扩展。如《金匮·痉湿喝病脉证治》以白虎加人参汤主治太阳中喝。《资生篇》以人参白虎治气分有热。　《保赤全书》用以解麻疹斑疹。　《活人辨疑》之化斑汤，也即此方。《证治准绳》治温邪湿重，则以白虎加苍术。唐容川用白虎加味治白痢。张锡纯对白虎汤及石膏之应用，也大有开拓。近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎（偏燥者）和脑溢血等颇效。由此可见，古今对白虎汤之运用不断扩展。但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证，用此方治疗痿躄之经验，是值得重视和研究的。
阳明证臌胀
范××，女，22岁。成都市龙泉区长风乡，农民。
＇病史’j两岁时开始患腹胀，其后发展到全身皆肿，肌肉变硬。下阴常流黄水，臭味异常。十多年来，病魔缠身，其父为之四处求医，未见显效。1969年8月，前来就诊，按阳明腑证论治，　服药两剂后基本治愈。
＇诊治＇腹胀如鼓，胸胁满闷，皮色苍黄；全身肌肤胀硬。大便常秘结，所下如羊粪，已四日未行；下阴不断渗出臭黄水。舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力。此为阳明腑证兼水热互结。法宜峻下热结，兼逐积水，以大承气并大陷胸汤加味主之。
处方：
生大黄18克　厚朴30克枳实30克芒硝30克甘遂15克（冲服）　芫花15克（冲服）　桑皮60克先服一剂，泻下燥屎十余枚，并臭秽黄水甚多，腹部硬胀消失大半。续服一剂，胸腹肿胀皆消，全身肌肤变软，下阴外渗之黄水亦止。因自觉病势顿减，加以客居成都，经济困难，遂自行停药回家。不久患者邻友来告，已康复如常。1979年7月追访，病愈结婚，并生一子。十年来身体一直很好。
＇辨证＇患者虽病程颇长，因正值青春，素体阳旺。胸腹胀满，皮色苍黄，大便秘结，舌红苔燥，脉沉实有力，显然属阳、属热、属里、属实。正所谓“大实有赢状”。再观之大便硬结如羊屎，几日未行，应为阳明腑实，痞满燥实俱备无疑。然此证又现全身肌肤肿胀，从心下连及少腹，胀满尤甚，同时下阴流黄水而恶臭，皆为热结水积之象，即燥热结胸之证。由此形成阳明腑实为主，太阳结胸相兼，邪实病深，错综复杂之局面。热结须峻下，积水宜攻逐，病重不可药轻。因此，大承气与大陷胸汇成一方，大剂猛攻之，取其斩关夺隘之力。
＇按语＇臌胀系内科之重证。论治之关键，首在辨其虚实。一般而言，臌胀初起，气实病实，宜峻剂攻逐；若久病脏气日虚，则不宜峻消其胀。本例患者，虽病久而形瘦弱，但邪实而阳旺，故不可按久病多虚之常规论治。
太阳阳明证泄泻
（过敏性结肠炎）
姚××，男，46岁。四川成都某厂干部。
（病史＇曾于1970年夏患阿米巴痢疾，经医院治疗，痊愈出院。因饮食不节，过食生冷，病又复发。中西医治疗月余，腹泻止。但其后因工作劳累，饮食不慎，又出现腹部隐痛，腹泻便稀，口三、四次，1971年经四川省××医院确诊为“过敏性结肠炎”、“慢性肠炎”。在成都先后经多处医疗单位治疗，服中药一百余剂，时好时坏，夏秋更重，迁延五年之久。1975年11月2日来诊，按太阳阳明证泄泻论治，月余而愈。
（初诊＇腹泻每日三、四次，胃腹胀满隐痛，大便时稀时秘，无脓血。头昏，身痛，神疲面黄，肢体消瘦。舌质暗红，苔黄白而润，脉浮紧。此为外感风寒郁闭，寒湿留滞肠中，交织不解，迁延日久。属太阳阳明泄泻。宜先开腠理，除寒湿，以麻黄汤加味主之。
处方：
麻黄10克桂枝10克杏仁18克甘草30克法夏18克二剂，忌油腻、生冷。
＇辨证＇患者几年前曾患痢疾，后又泄泻。虽排便次数较多，但无里急后重，下利赤白之主证；再参之西医诊断，当不再属痢疾。今头昏，身痛，苔黄白而润，脉浮紧，为太阳风寒束表之象。舌暗红，面萎黄，神倦体瘦，为病邪入里已久，邪实伤正之征。胃腹胀痛泄泻，表明外邪不解，内迫阳明，影响大肠而令传导失职。所以，此病应属太阳阳明合病泄泻。《伤寒论》云：　“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”病机与此相似，为何不用葛根汤？因此证历时久，寒邪重，表实郁闭，水湿内聚，故须用麻黄汤解表散寒；加半夏燥湿，首开腠理，使邪仍从太阳而解。
＇二诊＇服药后，食纳增加，余证未减，舌脉同前。虑其久病邪实，兼之既往所服药中，参芪归地等滋补药较多，致寒湿胶着，一时难以奏效。原方加生姜，温散以助之，再进两剂。
＇三诊＇头身略有微汗，疼痛减轻。苔腻稍减。腹痛、泄泻等尚无明显变化。继上方去桂枝，再服两剂。
＇四诊＇太阳表实已解，时泻时秘虽减，但尚未根除。本自制针砂散方意，重用白矾，以攻其里，推荡阳明之湿浊。
处方：

针砂白矾绿矾麦芽广香木通
硼砂神曲甘草
白矾50克，余药各30克，共碾细末，以红糖一斤拌之为丸，如梧桐子大。日二服，每服二粒。
连服二十余日，遂痊愈。　1979年6月24日追访，从病愈以来，未再复发，体重增加儿斤，身体健康。
＇按语＇《素问·阴阳应象大论篇》云：　“清气在下，则生飧泄”，又云：　“湿胜则濡写”。泄泻一证，虽有急性多实，实则泻之；久泻多虚，虚则补之之说，但临证不可拘泥。本例病程虽久，但仍以实邪为主，即风寒湿邪，久郁不得外泄，水湿内聚肠胃之间。加之“水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，致合污下降而泻利作矣”。应属太阳表证与阳明里证同病，而以水湿实邪为重。即使有伤正之象，亦不可补。虽有里实，因表证尚重，更不可下。太阳为开，阳明为阖。诸泄之成，多原于湿。故以麻黄之峻，开其表实；继以针砂之方，推荡里湿。湿邪去而泄泻止。
太阳阳明证结胸
钟××，男，45岁。成都市某厂工人。
＇病史＇有胃痛病史。月余前曾感受风寒，自觉身不适。面部及全身浮肿，皮肤明显变黄。胃脘及胸胁胀痛，大便秘结，曾按胃痛治疗，病势不减。1960年10月来诊。
＇一诊＇胸胁及胃脘疼痛，胸脘之间，触之微硬而痛甚，胸部如塞，呼吸不利，口渴不欲多饮，大便已三日未行。舌质红，苔白黄腻。此为太阳阳明证结胸，法宜泄热逐水，破结通腑，以大陷胸汤主之。
处方：
大黄3克芒硝3克甘遂3克（冲服）
一剂，日分三服，得快利，止后服。
＇二诊＇服二次，得微利；三次后，得快利。胸胁及胃脘胀痛顿减，浮肿及余证明显好转。遂停服上方，少进清热、化湿之品，以善其后。约半月病愈。半年后追访，身体已康复。
＇按语＇《伤寒论》关于阳明一证，曾有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明之分。历代医家对此分类，见解很不一致。通常认为，正阳阳明，为阳明自病；太阳阳明、少阳阳明，是太阳或少阳误治而来；其胃家实则一也。但据范老临床经验：太阳阳明、少阳阳明，不经误治，亦可传经转实。本例太阳阳明证，未经汗下，故属未误治之传经。
少阳证发热
杨××，男，54岁。成都市居民。
＇诊治＇1960年10月来诊。近两年来，每日早餐后发热，体温38。c左右，汗出较多，持续约两小时，热退汗止，即觉畏寒。每日如此。头晕眩，　口苦咽干，胸胁满，心中烦躁。舌质红，苔白微黄腻，脉弦数。经××医院检查，发热原因不明，治疗未见好转。此为少阳证发热，法宜和解少阳，以小柴胡汤加减主之。
处方：
柴胡24克黄芩10克法夏15克沙参1　5克甘草10克知母15克石膏30克牡蛎24克陈皮9克茯苓12克一剂
上方服一剂，热退，诸证悉减。嘱其停药，调养数日而愈。其后，患者与范老常来往，知其病未复发。
＇按语＇此证口苦咽干，头晕眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦，脉弦，少阳脉证十分明显。病虽迁延两年，正如《伤寒论》所称“柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”。又发热汗出，口渴，舌红，为兼有郁热之象，故去姜。枣，加知母、石膏以清之。又因胸胁苦满较甚，夹有湿邪，加牡蛎、陈皮、茯苓，以渗湿，化滞、散结。
少阳证癫狂
吴××，女，43岁。四川省郫县团结乡小学，教员。
＇病史＇长期失眠多梦，易动怒，多气郁，偶有神志惚恍之象